5 курс / Психиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Психиатрии 2
.pdfдолжны. В противном случае мы сами «плодим» убийц в белых халатах. Тогда из определения эвтаназии необходимо исключить понятие «медицинские работники» и оно должно звучать следующим образом: эвтаназия это умышленное причинение смерти неизлечимому больному, осуществленное по его просьбе специально уполномоченным лицом по мотиву сострадания к больному и с целью избавления его от невыносимых физических страданий. А обязанностью законодателя будет установление «специально уполномоченного лица».
24. Психологические особенности пациентов в акушерско-гинекологической практике, тактика врача.
В начале беременности (I триместр) наиболее заметными в переживаниях и поведении женщины являются эмоциональные проявления, спектр которых весьма широк и зависит от ее физического самочувствия и психологической ситуации. Одни женщины испытывают счастье от предстоящего материнства, они довольны своим состоянием, чувствуют подъем настроенияи жизненных сил. У других — эмоциональное состояние характеризуется
неустойчивостью с повышенной капризностью, обидчивостью, желанием получать боль-
ше заботы и внимания. Также возможны тревожные расстройства, причиной которых могут стать ситуации, которые ранее казались безобидными.
Переживания будущей матери прежде всего связаны с будущим ребенком, анализом факторов, способных оказывать неблагоприятное влияние (предшествующие аборты и выкидыши, перенесенные заболевания, принимаемые по необходимости лекарства, различные производственные вредности и т.д.). Особенно характерны подобные переживания для тревожных и впечатлительных натур. Такие женщины могут прислушиваться к разговорам других женщин, с тревогой выслушивают их рассказы о «страшных наследственных болезнях», опасаются уродств ребенка, часто с этими тревогами обращаются к врачу женской консультации, читают популярную и специальную медицинскую литературу. Успокоившись по одному поводу, они начинают тревожиться - по другому. Для некоторых женщин становятся актуальными опасения потери женственности и привлекательности, что, по их мнению, может сказаться на взаимоотношениях с мужем. Крайним выражением аффективных нарушений у беременных являются депрессивные проявления,возникающие чаще всего в случае неблагоприятной семейной ситуации или под влиянием других психотравмирующих обстоятельств.
Помимо аффективных расстройств в первом триместре беременности также часто встречаются явления токсикоза, или гестоза. У женщины при этом повышается чувствительность к различным запахам, появляются тошнота, рвота, сонливость и утомляемость. Тошнота и рвота при беременности объясняются сложными этиопатогенетическими механизмами, но, несомненно, что одним из наиболее значимых следует считать психогенный механизм. Роль психогенного фактора подтверждается уже тем, что из большого арсенала терапевтических средств наиболее эффективным при токсикозе беременных часто оказывается психотерапевтическое воздействие.
Середина беременности (II триместр) считается наиболее спокойным периодом в отношении психических нарушений. При отсутствии у женщины соматической или психической патологии, способной оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности, и отсутствии патологии самой беременности женщина, как правило, чувствует себя достаточно спокойно и уверенно, готовясь к предстоящему материнству.
К концу беременности (III триместр) психологические напряжение у беременной обычно нарастает, и вновь учащаются психические нарушения. Это связано как с физическим самочувствием (значительное увеличение веса, затруднения передвижения, нарушения мочеиспускания и др.), так и с тем, что приближающиеся роды все больше заставляют женщину погружаться в свои ощущения, ожидая возможных признаков начала родов. Опасения и возможная тревога, беспокойство касаются прежде всего благополучного исхода родов (преждевременные роды, неправильное положение плода и т.п.).
В этот период у некоторых беременных в связи с тревожным состоянием отмечается гиперактивность, вызванная желанием ускорить события. Подавляющее большинство
женщин опасается за свою жизнь во время родов, а также за жизнь будущего ребенка и его здоровье. Появляется боязнь «родить урода» или неполноценного ребенка.
Поскольку роды требуют большого напряжения духовных и физических сил, женщины много думают о «муках и страданиях», связанных с родовым процессом. Страх женщин перед болевыми ощущениями требует от врачей проведения дородовой психопрофилакти-
ческой подготовки беременных.
Одним из основных механизмов родовых болей является самовнушение, связанное с чувствами тревоги и страха. Это было подтверждено исследованиями физиологии высшей нервной деятельности.
Классическими работами отечественных физиологов И.П.Павлова, К.М.Быкова и Л.А.Орбели была установлена роль болевых рецепторов, проводников и болевых центров в процессе родового акта. Конечным центром восприятия болевых раздражений является кора большого мозга, определяющая формирование болевого ощущения в сознании человека. Под влиянием чувств страха и тревоги возникает гипнотическое фазовое состояние коры головного мозга, при котором отмечается парадоксальное, или извращенное, реагирование, когда незначительные по своей силе раздражения вызывают несоответствующий им чрезвычайно сильный эффект.
Отечественным психоневрологом И.З.Вельвовским был разработан метод психопрофилактического обезболивания родов,получивший широкое распространение и в других странах. Данный метод включает два этапа: 1) подготовку женщины к родам и 2) соответствующее поведение роженицы во время родов. На первом этапе психопрофилактической подготовки к родам врач стремится рассеять у будущей матери ложные представления о родах и неизбежных «родовых муках». Во время специальных занятий с беременными он в доступной форме объясняет физиологические основы и механизмы родового процесса и обучает будущую роженицу ряду необходимых технических приемов, которыми она должна будет пользоваться во время родов, чтобы обеспечить их успешное и безболезненное прохождение.
В результате психопрофилактической подготовки женщина становится сознательной и активной участницей родов. Это помогает и врачу, и самой роженице, она чувствует себя более уверенно и, используя определенные приемы, добивается устранения болей и способствует физиологическому процессу родоразрешения.
Необходимо отметить, что психозов, связанных непосредственно с процессом родов, практически не наблюдается. Лишь у эмоционально неустойчивых женщин, особенно у тех,
кто плохо переносит боль, может появиться состояние суженного сознания и психомотор-
ного возбуждения.Поведение роженицы в таких случаях характеризуется неконтролируемостью высказываний и действий с возможной бранью и агрессией. Психические нарушения, возникающие во время родов, проявляются чаще всего
сумеречными (истерическими) состояниями измененного сознания.
В настоящее время послеродовые психозы встречаются гораздо реже, чем раньше (по эпидемиологическим данным, 1 случай на 500 родов). Их клиническая картина включает признаки экзогенно-органических, аффективныхи шизофренических расстройств.Осо-
бенностью патоморфоза послеродовых психозов является весьма значительное уменьшение доли экзогенно-органических расстройств, что связано, в первую очередь, с улучшением родовспоможения, предупреждением массивных кровопотерь и инфекций.
Послеродовые психозы ранее назывались «психозами третьего дня», хотя чаще психические нарушения появлялись на 5—6-й день после родов. Многие психиатры отмечают, что до введения асептики и антисептики в этиологии послеродовых психозов значительную роль играла инфекция. В настоящее время инфекция чаще бывает не этиологическим фактором, а только видоизменяет картину болезни, вносит остроту, «экзогенность».
Психозы с измененным сознанием(аментивным и аментивноонейроидным, делириозным) чаще наблюдаются у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями вследствие их декомпенсации, но полного параллелизма между тяжестью соматических симптомов и психическими нарушениями, как правило, не наблюдается.
Психоз начинается с нарушения сна, затем появляются иллюзорные и галлюцинаторные расстройства и в последующем нарастает состояние возбуждения. Следует помнить, что для этих психозов характерна мерцающая симптоматика, отчетливо выступающая в начале болезни. Поэтому больная, у которой ночью отмечалось неправильное поведение, вызванное состоянием измененного сознания, может с полной критикой говорить о своем состоянии как о прошедшем, уверять, что эпизод неправильного поведения явился результатом случайного стечения обстоятельств, и она обещает «впредь себя вести правильно». В то же время под влиянием галлюцинаторных переживаний она может совершить неправильные поступки, опасные как для нее, так и для окружающих.
Характерный для послеродовых психозов последних лет полиморфизм расстройств и значительная динамика симптомов объясняются в частности лекарственным патоморфозом: широкое применение симптоматических и психотропных средств способно быстро изменить клиническую картину.
Наиболее частой клинической формой послеродовых психозов являются аффективные расстройства, прежде всего их депрессивные варианты. Каких-либо особенностей в течении беременности у женщин с послеродовыми депрессиями обычно не наблюдается, а иногда настроение во время беременности даже улучшается. Однако до беременности у таких женщин часто выявляются колебания настроения, связанные с менструальным циклом. В связи с этим при изучении анамнеза беременной женщины врач должен обращать особое внимание на имевшиеся ранее аффективные нарушения. Наличие таких нарушений является основанием для того, чтобы после родов уделить большее внимание психическому состоянию родильницы с целью не упустить начинающегося психического расстройства.
Начинаются депрессивные расстройстапозже, чем собственно послеродовые психозы экзогенного типа. Депрессивное состояние развивается чаще исподволь, начиная с 10-14-го дня после родов, т.е. когда родившая женщина уже выписана из родильного дома. Как правило, еще находясь в родильном доме, такие женщины испытывают вялость, плохое самочувствие, страдают бессонницей. В начале болезни женщины еще пытаются что-то делать, ухаживать за ребенком, затем бросают все дела и ложатся в постель, не беспокоясь о том, что ребенок не накормлен, плачет, грязный и мокрый. Некоторые из них заявляют, что ребенок мертвый или тяжелобольной и его необходимо поместить в больницу. В этом состоянии часто появляется страх за свое здоровье, жизнь, возникают ипохондрические жалобы, иногда достигающие выраженности бреда.
Клинические проявления послеродовых депрессий и анамнестические данные дают основания относить эти состояния в основном к эндогенным депрессиям. Многочисленные данные катам нестических исследований также подтверждают это: более чем у половины женщин, страдавших послеродовой депрессией, в дальнейшем развиваются депрессивные расстройства уже вне связи с родами.
Послеродовая депрессия может продолжаться от нескольких недель до 3-4 месяцев. После исчезновения депрессивных проявлений еще в течение нескольких месяцев у больных может наблюдаться выраженная астения с вегетативной и эмоциональной лабильностью
Маниакальные состояния в клинике послеродовых психозов встречаются реже депрессии; развиваются они в первые 3—10 дней после родов. Вначале начинается бессонница, причем больные на это не жалуются, затем развиваются повышенная говорливость и приподнятое настроение. Дома маниакальное состояние, как правило, продолжает нарастать. Больные становятся возбужденными, чрезмерно деятельными, во все вмешиваются, бегают по знакомым, легкомысленно относятся к ребенку, начинают одновременно много различных дел, но ничего не заканчивают, по ночам спят мало. Это состояние отличается от маниакальнодепрессивного психоза тем, что больные более истощаемы, раздражительны, часто жалуются на головные боли. После прекращения маниакального состояния, так же как и после депрессии, наблюдается более или менее продолжительное астеническое состояние, иногда с депрессивным компонентом
Психология женщины и возможные психические расстройства при нарушениях менструального цикла
Большинство женщин ощущают и субъективно оценивают изменения в организме, находящиеся в прямой зависимости от менструального цикла. Из собственно соматических изменений перед менструацией отмечается набухание и болезненность молочных желез, пастозность лица и некоторая отечность конечностей вследствие задержки жидкости в организме, элементы папулезной сыпи преимущественно на лице.
Психические проявления, связанные с менструальным циклом, были выделены в 1931 году Р.Франком в так называемый синдром предменструального напряжения. В рамках этого синдрома описываются жалобы на повышенную раздражительность, обидчивость, плаксивость, слабость, утомляемость, тянущие боли в животе, пояснице, плохое самочувствие. Иногда у женщин бывают подавленное настроение, напряженность, беспокойство. В этом периоде могут наблюдаться также сужение полей зрения, нарушения зрения, головокружение, усиление аппетита (повышенная потребность в сладком), увеличение потребности во сне.
Отмечается существенная зависимость выраженности психовегетативных нарушений от личностных особенностей женщины. Наиболее выражены аффективная насыщенность жалоб и нарушения личностного реагированияу эмоционально неустойчивых личностей с чертами демонстративности. Капризность, требование повышенного внимание к себе со стороны партнера или мужа и других родственников, эгоизм и желание извлечь выгоду из своего положения дают основание к ошибочной оценке этих расстройств в рамках истерической психопатии. О ложности данного диагноза свидетельствует преходящий характер расстройств, связанных с определенным гормонально обусловленным периодом, вне которого женщина остается доброжелательной, спокойной, поведение ее упорядоченно и критически оценивается ею самой.
Другим характерным проявлением предменструального синдрома являются ипохондрические переживания. Женщина становится мнительной, фиксирует внимание на малейших симптомах физического неблагополучия, изводит своими жалобами близких. многообразия проявлений предменструального синдрома выделяет следующие симптомо-
комплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорическийи смешанный.
Необходимо также отметить, что в этом периоде чаще бывают приступы мигрении
другие пароксизмы,в том числе эпилептические и эпилептиформные припадки. Такая же закономерность обнаруживается и в отношении эндогенных психических заболеваний: на-
блюдается манифестация или обострение симптоматики при шизофрении.
При лечении больных с гинекологическими заболеваниями возникает множество проблем интимно-сексуального, психологического, этического характера. При гинекологическом обследовании совершенно естественно проявление стыдливости у женщин, и к этому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходима тактичность и осторожность при беседе и обследовании.
Нередко отмечаются изменения и со стороны психики в виде повышенной раздражительности, напряженности, нервозности и даже угнетенно-подавленного настроения. У больных, страдающих неврозами и другими психопатологическими отклонениями, жалобы более многочисленны и разнообразны, иногда отмечается обострение основного заболевания (эпилептические пароксизмы). У девочек под влиянием длительно существующих психогений (различные конфликты семейно-бытового и личного характера) могут быть дисменореи.
Тяжелые психические травмы могут вызывать у женщин аменорею. Нередко естественное наступление климакса вызывает у женщин вполне понятные психологические реакции: страх перед наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность и способность к супружеской жизни.
25.Психологические особенности больных при сердечно-сосудистых заболеваниях (коронарный тип личности), тактика врача.
Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесшихинфаркт миокарда.При пониженной реакции больные внешне производят впечатление недостаточно критичноотносящихся к болезни. У них ровное, спокойное или даже хорошее настроение. Они склонны благоприятно оценивать перспективу, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасности. Однако при более глубоком анализе обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отбрасывают от себя мрачные мысли, стараются как бы "закрывать глаза" на изменения, вызванные болезнью. Такое частичное "отрицание" болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.
При средней реакции больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают (соответственно той информации, которой они располагают) свое состояние и перспективу, сознают серьезность своего положения. Они доверяют врачу, следуют всем его предписаниям.При повышенной реакции мысли и внимание больного сосредоточены на болезни. Фон настроения несколько сниженный. Больной склонен пессимистически оценивать перспективу.
Ловит каждое слово врача, касающееся болезни. Осторожен, частично следит за пульсом. Неукоснительно выполняет предписания врача. Поведение больного изменено, но не нарушено. Как и при других видах адекватных реакций, оно соответствует данной ситуации. Патологические реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические и анозогнозические. Кроме эмоционально-личностных изменений у больных ИБС наблюдается и снижение умственной работоспособности. В большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познавательных процессов. Иногда больные отмечают, что уже не могут следить за темпом демонстрации фильмов, с большим трудом воспринимают быстрый темп речи. Такие больные для адекватной переработки нового материала нуждаются в условиях замедленного восприятия. Практически у всех больных ИБС отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов.Коронарный тип личности характеризуется высоким уровнем притязаний, выраженной мотивацией достижения, стремлением ко конкурентной борьбе. Постоянно ощущает дефицит времени для выполнения всех своих планов и одержим стремлением сделать все лучше и быстрее других. Столкновение с препятствиями вызывает чувство враждебности и ярости. Очень активен в работе и систематически преодолевает чувство усталости. Практически никогда не позволяет себе расслабиться, постоянно напряжен, безостановочно громоздит друг на друга свои задачи. Хронически не хватает времени на работе, систематически берет работу на дом.
26.Психологические особенности больных при дефектах тела и органов чувств, тактика врача.
Среди косметических дефектов наиболее значимыми являются патологические изменения и деформации лица или отдельных его составляющих. Человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие. У него реже, чем при другой патологии возникает чувство отвращения к себе. По сравнению с ними люди с обезображивающими изменениями лица реагируют в большей степени самоуничижительно. Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве. В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к перечисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающими станут избегать их в силу страха заразиться. Заикание является своеобразным видом дефекта, который может приводить к значительным психологическим последствиям, способным изменить характер и направленность
формирования личности. При появлении заикания начинает нарушаться вся система личностных отношений. Наиболее частым клиническим признаком становится страх речи (логофобия). Он нарушает коммуникативную сторону жизни человека, приводит к патологической замкнутости, нежеланию общаться с окружающими. Человек старается переключить свои интересы на деятельность,исключающую частое и длительное общение. Психологические особенности слепых и глухих людей обусловливаются нарушением одной из сфер познавательной деятельности. Пациенты с подобными дефектами органов чувств становятся нерешительными, робкими, зависимыми от близких. У них нередко формируются сверхценные идеи ущербности, сочетающиеся с такими качествами личности как принципиальность, справедливость, законопослушавие, высокий уровень нравственных требований по отношению к себе и окружающим.
Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хирургические операции, относящиеся к т.н. «калечащим операциям». К ним относят мастэктомию, гистерэктомию, овариэктомию, цистэктомию и некоторые другие. Психологические реакции на подобные операции обусловлены функциональной и нередко символической значимостью удаленных органов. Радикальные гинекологические операции существенно влияют на самооценку женщин. При мастэктомии у больной могут возникать тревожные опасения по поводу изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта, при гистерэктомии и овариэктомии из-за сексуального дефекта. Многие женщины, перенесшие овари- и гистерэктомию стараются скрывать от близких истинный смысл операции, упреждая негативную реакцию со стороны мужа и его возможный уход из семьи.
27. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г). Права психически больных.
В 1993 году принят закон, по которому квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно. Не должно унижаться достоинство при оказании. В Законе регламентируется проведения психиатрического освидетельствования, проводятся по просьбе или с согласия обследуемого, несовершеннолетнего до 15 лет по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя.Проводя психиатрическое освидетельствование, врач обязан представиться пациенту, а также его законному представителю как врач-психиатр. Амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими заболеваниями оказывается в зависимости от медицинских показаний и осуществляется в виде консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения. Под диспансерное наблюдение помещаются лица с психическими расстройствами независимо от их согласия или согласия их законного представителя
Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами
(1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.
(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:
уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;
психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;
пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях;
все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;
оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям;
предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, от фото-, видеоили киносъемки;
приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;
помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.
Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или пребывания в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, а также в стационарной организации социального обслуживания, предназначенной для лиц, страдающих психическими расстройствами, не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
28.Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г). "Недобровольная госпитализация": понятие, основные показания.
Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные
жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния,
если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
В случае, когда пациент по психическому состоянию не может выразить свое отношение к госпитализации (т.е. обратиться с просьбой или дать согласие на это), госпитализация должна оформляться как недобровольная. Речь идет либо о состояниях измененного сознания (сумеречное состояние, делирий, онероид), острых психозах с выраженной растерянностью или крайней загруженностью психотическими переживаниями, нередко дезорганизацией поведения, либо подострых, затяжных психотических состояниях с близкими к этим чертами, либо, наконец, о состояниях выраженного слабоумия, когда личностное отношение к факту госпитализации практически установить невозможно, но при этом легко можно склонить больного к подписи под документом о согласии. Практически каждое из этих состояний соответствует одному из трех критериев недобровольной госпитализации, но на практике эти пациенты нередко оформляются как поступившие в стационар добровольно, хотя их помещение в больницу нуждается в правовом контроле. Нарушением закона является также помещение в стационар части из этих пациентов (особенно больных с алкогольным делирием) без осуществления полагающейся правовой процедуры при недобровольной госпитализации в расчете на относительно кратковременный характер такого состояния, на то, что при выходе из него через четыре-шесть дней пациент задним числом подпишет документ о согласии на пребывание в стационаре.
29.Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г). Добровольное и недобровольное освидетельствование пациентов соматического стационара.
(1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его
письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.
(2)Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.
(3)Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на лечение, дается их законными представителями после сообщения им сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче согласия на лечение не позднее дня, следующего за днем указанного согласия.
(4)Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей - психиатров.
Соответствие психического состояния пациента критериям недобровольной госпитализации на практике определяется чаще всего либо врачом психоневрологического диспансера (кабинета), либо врачом скорой психиатрической помощи, а после транспортировки больного в психиатрический стационар - врачом-психиатром приемного отделения. В течение 48 часов пребывания в стационаре пациент должен быть освидетельствован комиссией врачейпсихиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации (ст. 32 настоящего Закона). Недобровольная госпитализация начинается с момента принятия врачом-психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания, поскольку с этого момента могут быть в случае необходимости приняты меры принуждения, сдерживания, фиксации. Доставленный таким образом в психиатрический стационар пациент вновь осматривается врачом-психиатром в приемном отделении, в том числе на предмет соответствия его психического состояния критериям недобровольной госпитализации. Каждый врач-психиатр независим в своих решениях (см. комментарий к ст. 21 настоящего Закона), поэтому он может не согласиться с решением врача скорой психиатрической помощи или диспансера; в таком случае пациент (не давший согласия на госпитализацию) может быть отпущен из приемного покоя. То же самое относится к решению комиссии врачей-психиатров, которая может подтвердить или не подтвердить обоснованность оценки состояния пациента; ее задача - исключить вероятность неправильного решения. Следует иметь в виду, что за временной промежуток между осмотрами состояние пациента может измениться или он может изменить свое отношение к госпитализации - дать согласие на лечение в стационаре. Вместе с тем в части случаев несовпадение решения врачей может быть связано с трудностями оценки психического состояния пациента, особенно в условиях его осмотра врачом скорой психиатрической помощи, стоящим перед необходимостью более оперативного принятия решения. Закон учитывает возможность ошибки (важно, однако, чтобы решение врача было мотивировано описанием психического состояния пациента), предусматривая последующий контроль правильности решения с помощью освидетельствования комиссией врачей-психиатров. Пациент, поступивший в стационар в результате недобровольной госпитализации, в течение 48 ч должен быть освидетельствован комиссией врачей, которая определяет обоснованность
госпитализации.В тех случаях, когда госпитализация признается обоснованной, заключение комиссии передается в суд для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, по месту нахождения больницы. Нахождение пациента в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается столько времени, сколько сохраняются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные тенденции).
Для продления недобровольной госпитализации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев.
Важным достижением в соблюдении прав психически больных граждан является освобождение их от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно опасные действия (преступления)
Постановление судьи по заявлению о госпитализации в недобровольном порядке
(1)Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его.
(2)Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ) (см. текст в предыдущей редакции)
(3)Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, госпитализированным в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, его представителем, руководителем указанной медицинской организации, а также организацией, которой законом либо ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, или прокурором в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
30. Судебно-психиатрическая экспертиза, показания к назначению, виды СПЭ. Виды принудительных мер медицинского характера.
В соответствии с уголовно-процессуальным и гражданско-уголовно-процессуальным кодексом РФ судебно-психиатрическая экспертиза проводится по постановлению следователя, прокурора и суда. Экспертиза может проводиться амбулаторно, стационарно, заочно (посмертно по материалам дела) и непосредственно в судебном заседании. Экспертиза должна решить вопрос о наличии у лица, совершившего общественно опасное действие, психического расстройства и вменяемости или невменяемости в момент совершения опасных действий. В нашем законодательстве определение невменяемости построено на сочетании двух критериев: медицинского и юридического. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) временное расстройство психической деятельности; б) хроническую душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врожденной умственной недостаточности и др.). Наличие медицинского диагноза еще не решает вопрос о не-вменяемости. Важное значение имеет юридический критерий, который говорит о возможности лица, привлекаемого к ответственности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только совпадение юридических и медицинских критериев дает право признать лицо, совершившее общественно опасные действия, невменяемым.
1.Суд может назначить следующие виды принудительных мер медицинского характера: а) принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях; б) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа; в) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую
помощь в стационарных условиях, специализированного типа; г) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую
помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением.
2.Лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но
нуждающимся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, в том числе лицам, указанным в пункте "д" части первой статьи 97 настоящего Кодекса, суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях.
31. Понятие "невменяемость": содержание и суть медицинского (биологического) и юридического (психологического) критериев.
Невменяемость – состояние лица, при котором оно не в состоянии осознавать фактические характер и общественную опасность своих действий либо руководить или вследствие психического заболевания или иного болезненного состояния психики. В уголовном правеявляется основанием для освобождения лица от уголовной ответственности и применения к нему принудительного лечения.
Критерии: юридический включает в себя неспособность лица сформировать необходимоеинтеллектуальное и волевое отношение к совершаемому деянию; медицинский определяетсяналичием у лица, признаваемого медициной, состояния расстройства психической деятельности, которое является причиной наличия юридического критерия.
Как уже отмечалось, в УК понятие невменяемости трактуется с помощью двух критериев: медицинского (биологического) и юридического (психологического).
Медицинский критерий очерчивает все возможные психические заболевания, которые существенным образом влияют на сознание и волю человека. В части 2 ст. 19 указанные четыре вида психических заболеваний: а) хроническая психическая болезнь; б) временный разлад психической деятельности; в) слабоумие; г) другое болезненное состояние психики. Хроническая психическая болезнь - довольно распространенный вид заболевания психики. К этим заболеваниям принадлежат: шизофрения, эпилепсия, паранойя, прогрессивный паралич, маниакально-депрессивный психоз и др. Все эти болезни являются прогрессирующими, важковиліковними или вообще неизлечимыми. Хотя и при этих заболеваниях возможные так называемые светлые промежутки.
Временным разладом психической деятельности признается острое, непродолжительное психическое заболевание, которое происходит в виде нападений. Это заболевание внезапно возникает (часто как следствие тяжелых душевных травм) и при благоприятных обстоятельствах внезапно минует. К таким заболеваниям принадлежат разного рода патологические аффекты, алкогольные психозы, белая горячка и др.
Слабоумие (олигофрения) - тягчайшее психическое заболевание (психическое увечье). Оно є постоянным, прирожденным видом нарушения психики, которая поражает умственные способности человека. Существуют три формы слабоумия: идиотия (наиболее глубокая степень умственного недоразвития), имбецильность (менее глубокий), дебильность (легчайший форма). Таким образом, эти заболевания различаются между собой разной тяжестью выражения болезни.
Под другим болезненным состоянием психики понимают такие болезненные разлады психики, которая их не охватывают раньше названные три вида психических заболеваний. К ним принадлежат трудные формы психостенії, явления абстиненции при наркомании (наркотическое голодание) и др. Это не психические заболевания в чистом виде, но за своими психопатическими нарушениями они могут быть прирівнені к ним.
Для наличия медицинского критерия невменяемости довольно установить, что на время совершения общественно опасного действия лицо страдало хотя бы на одно из указанных заболеваний. Другие возможные психические состояния, которые отрицательно влияют на поведение лица, например физиологический аффект, не исключают вменяемости. В определенных случаях они могут рассматриваться лишь как обстоятельства, которые смягчают ответственность (например, состояние сильного душевного волнения при умышленном убийстве - ст. 116).
Установление медицинского критерия еще не дает оснований для вывода о невменяемости лица на время совершения общественно опасного действия, предусмотренное криминальным законом. Наличие медицинского критерия є лишь основанием для установления критерия