5 курс / Психиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Психиатрии 2
.pdfобнаруживаются в самых разных сферах поведения и деятельности, что говорит об их наследственной обусловленности.
Темперамент можно охарактеризовать через следующие его свойства: сенситивность (порог раздражительности), силу и быстроту автоматизированных реакций, активность (энергетический потенциал), скорость протекания психических реакций (темп). Темперамент человека проявляется не только в его поступках, но и в речи, почерке, мимике и пантомимике. В психологии и медицине широко используется классификация темпераментов по Гиппократу: сангвиник, холерик, флегматик, меланхолик. Важные качества темперамента
— экстраверсия (открытость, общительность, вовлеченность в жизнь окружающих) и интроверсия (замкнутость, отгороженность, опора на собственное мнение).
Характер — это основанная на приобретенном опыте общения и деятельности, устойчивая система типичных для индивида способов поведения. Хотя характер не может развиваться без учета врожденных свойств темперамента и унаследованных способностей, но все же в большой степени он зависит от условий воспитания человека. В частности, в формировании стереотипов поведения значительную роль играет копирование поступков родителей и других авторитетных для ребенка лиц. Важнейшей основой формирования характера является воля. Не случайно понятия «безвольный» и «бесхарактерный» звучат как синонимы. Понимание характера человека позволяет нам предвидеть, как он будет вести себя при тех или иных обстоятельствах.
Направленностью называют совокупность устойчивых мотивов (потребностей), ориентирующих деятельность личности в самых различных ситуациях. Направленность личности можно охарактеризовать через преобладающие склонности, интересы, установки, убеждения и мировоззрение. Направленность формируется исключительно в процессе развития и воспитания индивида и во многом зависит от круга его общения.
17. Современные концепции личности. Вклад отечественных (В.М. Мясищев, С.Л. Рубинштейн, Л.С. Выгодский) и зарубежных ученых (З. Фрейд, К. Юнг).
А. Мясищев Личность - это система отношений, отношения - это компоненты структуры. Например, Мясищев утверждал, что личность как социальный продукт определяется прежде всего социальным значением направленности (т.е. "доминирующего свойства, подчиняющего себе другие и определяющие жизненный путь человека"). Уровень личности выражается степенью его сознательности, идейным богатством и т.д., и т.п. Если доминирующее отношение охватывает все стороны личности, то она характеризуется цельностью. Недостатком подобного рода понимания личности является нечеткость, многозначность.
В. Рубинштейн. Личность - это совокупность внутренних условий, через которые преломляются внешние воздействия. Этого определения придерживаются многие исследователи, но оно слишком общее.
З.Фрейд: личность включает в себя 3 структурных компонента: Ид (инстинктивное ядро личности, подчиняется принципу удовольствия), Эго (рациональная часть личности, принцип реальности), Супер-Эго (формируется последним, это моральная сторона личности). Развитие личности соответствует психосексуальному развитию человека. Стадии: оральная, анальная, фаллическая (комплексы: Эдипов, Электры), латентная, генитальная. Зрелая личность - способная и стремящаяся работать, чтобы создать нечто полезное и ценное, способная любить другого человека "ради него самого".
К.Г.Юнг: личность состоит из 3 взаимодействующих структур: Эго (все то, что человек осознает), личное бессознательное (все подавленное и комплексы), коллективное бессознательное (состоит из архетипов, в которых заключен весь опыт человечества). Личность может достичь равновесия лишшь в результате длительного процесса психологического созревания (индивидуации), когда человек может признать все скрытые и игнорируемые им стороны собственной личности как на бессознательном, так и на сознательном уровнях.
Л.С. Выгодский. Доказал, что высшие психические функции нельзя расценивать как непосредственные функции мозга. Их корни необходимо искать в условиях общественной жизни.
18. Роль личностных факторов в возникновении психических расстройств.
Личностные факторы связаны с влиянием приобретенных в ходе развития (социализации и воспитания) психологических черт, повышающих уязвимость перед возникновением психических и поведенческих расстройств. Интегральной личностной способностью, обеспечивающей гибкую адаптацию к различным стрессовым ситуациям, является способность совладания со стрессом (копинг). Совладание связано с наличием у человека психических сил, позволяющих открыто признавать имеющиеся проблемы с целью дальнейшего их разрешения. В психологии существуют различные теории, рассматривающие условия возникновения этой способности и акцентирующие внимание на разных аспектах ее формирования: психоанализ, теории социального научения, гуманистические концепции и др. В общем способность к совладанию связана с оценкой ситуации: способностью заметить критические изменения, с которыми нужно справиться, и способностью оценить имеющиеся внутренние и внешние ресурсы для решения проблемы. Вместо совладания, ориентированного на решение, человек может прибегать к стратегии психологической защиты (совладание только на эмоциональном уровне).
Способность к совладанию чаще всего раскрывается в понятии психологического типа личности: сочетании характерологических черт, обеспечивающих эффективную или неэффективную адаптацию к изменчивым условиям жизни. Эти характерологические черты формируются в опыте детско-родительских отношений и в определенных стратегиях взаимодействия родителей и педагогов с детьми.
Другими личностными факторами, возникающими в процессе социализации, являются эмоциональная стабильность, выносливость (под этим здесь понимается система представлений о себе и мире, которые поддерживают человека во взаимодействии со стрессовыми событиями), самоэффективность, локус контроля и др.
19. Понятие психической травмы: определение, классификация, роль в развитии психогенных расстройств.
Психической травмой называется жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Психическая травма, как событие или ситуация, стоит в ряду иных жизненных ситуаций. Согласно классификации D. Magnusson, существует пять уровней определения ситуации:
1.Стимулы — отдельные объекты или действия.
2.Эпизоды — особые значимые события, имеющие причину и следствие.
3.Ситуации — физические, временные и психологические параметры, определяемые внешними условиями.
4.Окружение — обобщающее понятие, характеризующее типы ситуаций.
5.Среда — совокупность физических и социальных переменных внешнего мира.
При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики:
• интенсивность
• смысл
• значимость и актуальность
• патогенность
• острота появления (внезапность)
• продолжительность
• повторяемость
• связь с преморбидными личностными особенностями.
Виды психических травм:
Классификация Г.К. Ушакова, Б.А. Воскресенского
По мнению этих авторов, психические травмы по интенсивности делятся на:
1) массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые:
а) сверхактуальные для личности, б) неактуальные для личности (например, природные,
общественные катастрофы, интактные для данного индивидуума);
2)ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения);
3)пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни
(ситуация лишения, ситуация изобилия — кумир семьи): а) осознаваемые и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые;
4) пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие):
а) вызываемые самим содержанием ситуации, б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных
возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.
Классификация Н.Д. Лакосиной, Г.К. Ушакова
Все психические травмы, вызывающие психогенное заболевание, можно разделить на три группы:
1)психические травмы, называемые условно «эмоциональное лишение». При этом человек лишается объекта привязанности или оказывается вне ситуации, вызывающей положительную эмоциональную реакцию (например, вдали от Родины),
2)всевозможные конфликты и
3)психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение, наводнения, крушения и др.).
20. Механизмы психологической защиты, преимущества и недостатки
К механизмам психологической защиты, как правило, относят отрицание, вытеснение, проекцию, идентификацию, рационализацию, замещение, отчуждение и некоторые другие. Остановим свое внимание на характеристике каждого из названных механизмов так, как их описывает Р. М. Грановская.
Отрицание сводится к тому, что информация, которая тревожит, не воспринимается. Этот способ защиты характеризуется заметным искажением восприятия действительности. Отрицание формируется еще в детском возрасте и часто не позволяет людям адекватно оценивать происходящее вокруг, что ведет к затруднениям в поведении.
Вытеснение — наиболее универсальный способ избавления от внутреннего конфликта путем активного выключения из сознания неприемлемого мотива или неприятной информации. Интересно, что быстрее всего вытесняется и забывается человеком не то плохое, что ему сделали окружающие, а то плохое, что он причинил себе или другим. С этим механизмом связана неблагодарность, все разновидности зависти и великое множество комплексов собственной неполноценности, которые вытесняются со страшной силой. Имеет значение, что человек не делает вид, а действительно забывает нежелательную, травмирующую его информацию, она полностью вытесняется из его памяти.
Проекция — бессознательный перенос на другое лицо собственных чувств, желаний и влечений, в которых человек не хочет себе сознаться, понимая их социальную неприемлемость. Например, когда человек проявил агрессию в отношении другого, у него нередко возникает тенденция снизить привлекательные качества пострадавшего. Идентификация — бессознательный перенос на себя чувств и качеств, которые присущи другому человеку и недоступны, но желательны для себя. У детей — это простейший способ усвоения норм социального поведения и этических норм. Например, мальчик бессознательно старается походить на отца и тем самым заслужить его любовь и уважение. В широком смысле идентификация — это неосознаваемое следование образам, идеалам, которое позволяет преодолеть свою слабость и чувство неполноценности.
Рационализация — обманное объяснение человеком своих желаний, поступков, которые в действительности вызваны причинами, признание которых грозило бы потерей самоуважения. Например, переживая какую-либо психическую травму, человек защищает себя от ее разрушительного воздействия тем, что оценивает травмирующий фактор в сторону
понижения значимости, т.е. не получив страстно желаемого, убеждает себя, что “не очень-то и хотелось”.
Замещение — перенос действия, направленного на недоступный объект, на действие с доступным объектом. Данный механизм разряжает напряжение, созданное недоступной потребностью, но не приводит к желаемой цели. Замещающая деятельность отличатся переводом активности в иной план. Например, из реального осуществления в мир фантазии. Изоляция, или отчуждение — обособление внутри сознания травмирующих факторов для человека. При этом неприятные эмоции блокируются сознанием, т.е. нет связи межу эмоциональной окраской и событием. Этот вид защиты напоминает синдром отчуждения, для которого характерно чувство утраты эмоциональной связи с другими людьми, ранее значимыми событиями или собственными переживаниями, хотя их реальность и осознается. Таким образом, необходимо знать, что психологическая защита может способствовать сохранению внутреннего комфорта человека, даже при нарушении им социальных норм и запретов, так как она создает почву для самооправдания. Если человек, относится к себе в целом положительно, допускает в сознании представление о своем несовершенстве, о недостатках, то он становится на путь преодоления возникающих противоречий.
21. Внутренняя картина болезни. Социально-конституциональные (пол, возраст, профессия) и индивидуально-психологические параметры (темперамент, характер), особенности личности.
Внутренняя картина болезнисубъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни ,оценка механизмов из возникновения , тяжести и значения для будущего , а также типы реагирования на болезнь Основные факторы определюящие ВКБ :
•Преморбидные биологические и личностные факторы
•Характер заболевани и его возможные последствия
•Социальное положение больного и влияние окружения
•Мед факторы (условия диагностики и лечения) Влияние преморбидных и личностных :
ПОЛ: различия в физиологии М и Ж накладывает отпечаток на переживания , связаннные с критическими периодами . У женщин : менструации, беременность, роды, климакс_ во время которых усиливается реактивность и обнаруживается повышенная готовность к различным невротическими расстройствами, преимущественно истерического , ипохондрического , депрессивного круга.
Умужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, связанных с возник серьезных заболеваний, опасаются ослабления или утраты сексуальных возможностей .
Переносимость боли у женщин выше. Для женщин актуальны семейные проблемы , а для мужчин – служебно-профессиональные .
ВОЗРАСТ .у детей дошкольного возраста : собственная оценка заболевание еще не сформирована , у детей младшего школьного недостаточно полная , пубертат – приближается к оценке взрослых. Дети более тяжело переносят боль ,боятся больничной обстановки , мед манипуляций, хирлеч. реакция ребенка зависит от родителей и врачей . дети внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое.
Подростки – центральное место – страх внешней непривлекаемости, патологические идеи физического недостатка.
Молодой возраст-переоценка своего здоровья, неверия в возможность тяжелого заболевания, инвалидизации. Преувеличение в случае эстетической и имтимной компоненты переживания соматической патологии В зрелом – хроническое, прогностически неблагопритные, инвалидизирующие заболевании,
вызывающие выраженные психические переживания и психические расстройства.
В предстарческом (60-74) страх смерти, тревожно –депрессивные и ипохондрические переживания болезни
В старческомснижение критики, интеллек несостоятельность возратсного генеза, эйфории ТЕМПЕРАМЕНТ . отвечает за физиол основу реагирования на болезнь.влияние темперамента сказывается на характере ощущений и эмоцпроявлений.холерики и меланхолики – низкий порог бол чувст, по сравнению с сангвиниками и флегматиками ХАРАКТЕР Особенности характера опряделяет своеобразие его поведения и отношения к окружающему
и самому себе , в том числе своему здоровью и болезни .Эмоционально-волевая и мотивационная сферы , обесп адаптацию. Способность субъекта к «защитным» психолдеятельность.-механизмы «психологической защиты»,запускаемые при столкновении с психотравмой –болезнью. «забывает», «вытесняет» их сознания событи и факты, связ с заб, или «фиксация» на болезненном состоянии.
ЛИЧНОСТЬ система отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок. Соц-психол уровне субъективного отражения болезни человеком. В формиров ВКБ имеют значение мировоззрение больного чел, его религиозные взгляды, моральноэтические принципы.
. Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций («сглазили», «навели порчу», «попал под влияние энергетического вампира» и т.п.).
Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень образования и культуры больного, в том числе степень осведомленности в области медицины. Осведомленность в области медицины может играть двоякую роль. Отсутствие медицинских знаний иногда приводит к непониманию своего болезненного состояния, недооценке его проявлений и возможных последствий. Избыток же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, течении, прогнозе также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это выражается в преувеличении тяжести болезни, в других — в преуменьшении ее значимости или полном игнорировании. Эти проблемы нередко возникают у пациентов-врачей и в случаях заболевания детей, родители которых — врачи.
22. Типы психологического реагирования на болезнь (по А.Е. Личко), значение в общемедицинской практике.
Тринадцать типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко. Гармоничный. Свойственна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, без оснований видеть все в мрачном свете. Однако, и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбу близких, своего дела.
Тревожный. Свойственно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Присущ поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, поиск неких авторитетов. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни — результаты анализов, заключения специалистов, нежели собственные ощущения. Предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение — тревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги.
Тревожный тип психического реагирования на заболевания базируется на появляющейся в связи с заболеванием тревоге, также изменением обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее, вызвана опасениями, что болезнь может надолго и существенно изменить привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, перепроверка получаемых от врачей сведений о болезни.
Ипохондрический. Он сосредоточен на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях. Характеризуется стремлением постоянно рассказывать о них окружающим.
Преувеличение действительных и выискивание не существующих болезней и страданий. Также преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, при требовании тщательного обследования, боязни вреда и болезненности процедур. Склонен к эгоцентризму. Не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если его собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при его описании. Мотивом изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания врачом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, а также их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.
Меланхолический. Характеризуется удрученностью болезнью, неверием в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Он встречается и у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход приводит к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.
Апатический. Характерен полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни и результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Часто происходит утрата интереса ко всему, что ранее волновало.Полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. Пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический — с утратой интереса ко всему встречается крайне редко. Неврастенический. Это поведение по типу «раздражительной слабости». Раздражение, особенно при болях, при неприятных ощущениях, неудачах лечения и неблагоприятных
данных обследования. Раздражение часто направленно изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.Неврастенический — астенический тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на различные заболевания. Его основой является раздражительность, которая охватывает — яркий свет, громкие звуки, резкие запахи, а также отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются. Обсессивно-фобический. Характерна тревожная мнительность, прежде всего, касается опасений нереальных. Маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных, но малообоснованных неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревог часто становятся приметы и ритуалы.При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь доминируют навязчивые мысли, опасения и, особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы. Например, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше. Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них.
Сенситивный. Высокая озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни, неблагоприятные сведения о причинах и природе его болезни. Боязнь стать обузой для
близких из-за болезни или неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.Основойсензитивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления. Кроме того, это ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о его болезни со стороны так называемой референтной группы. Пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Часто в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре, даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность. Эгоцентрический. Можно сказать — «уход в болезнь». Это выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя, свои страдания. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только неких конкурентов, относятся к ним неприязненно. Постоянно желание показать свое особое положение, исключительность в болезни.Этот тип реакции личности на болезнь иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» или «уход в болезнь» используется для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией, а также разнообразной и выраженной мимикой. Эмоции носят часто гротескный характер. Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, часто наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Присутствует надежда на то, что «само все пройдет». Наличествует желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, при том, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Пациент становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер, отражать характерологические особенности. Анозогнозический. Характерно активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам, другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения.Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни. Анозогнозия встречается часто. Пациенты могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. Они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения. Эргопатический. «Уход от болезни в работу». При тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время. Пациенты стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.Некоторые пациенты расценивают любой недуг как вызов своему «Я». Стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств.
Паранойяльный. У пациента присутствует уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечению, побочные действия лекарств халатности и даже злому умыслу врачей и персонала. Часты обвинения и требования наказаний в связи с этим. Паранойяльный (бредоподобный) тип реагирования часто отражает мировоззренческую позицию заболевшего. Пациент усматривает тайный смысл болезни и причин ее возникновения. Этот тип возникает преимущественно на базе личностных особенностей.
23. Психологические особенности пациентов в терминальной стадии болезни, тактика врача. Проблема эвтаназии: медицинский, юридический и социально-этический аспекты.
Исследование психического статуса клиническими и психологическими методиками на всех этапах болезни выявило всех пациентов те или иные психогенные реакции в виде 1 основных их типов. По степени частоты мы наблюдали :
1.ведущий тревожно-депрессивный синдром,
2.дисфорический,
3.тревожно-ипохондрический,
4.обсессивно-фобический,
5.апатический,
6.астено-депрессивный,
7.астено-ипохондрический,
8.деперсснализационно-дереализационный,
9.паранояльный.
9.паранояльный,
10.эйфорический,
11.синдром аутизации (самоизоляции).
Связь с возрастом. Обнаружена тенденция к более сильным переживаниям у лиц молодого возраста. Так, в двух группах с аналогичными случаями заболеваний число тяжелых переживаний у лиц 30-50 лет составляло 42%, а у больных 50-70 лет - 31%.
Половые различия. Не установлено выраженной разницы в типах реакции на первых этапах заболевания, однако в терминальном периоде отмечались особенности восприятия смерти женщинами. Они сравнительно легче, чем мужчины встречали конец, как бы не веря в возможность своего полного исчезновения. Идея трансформации, своеобразный синдром Арлекина, нередко лишал смерть элемента трагедийности, безвозвратного исчезновения. Психотерапия в рамках радикальной медицины, ориентированной на излечение или, по крайней мере, продление жизни пациента, имеет принципиально иной подход, чем паллиативная медицина, вступающая в свои права в терминальный период. Наши наблюдения касаются пациентов с перспективой жизни. Наиболее болезненной и спорной является проблема раскрытия информации о болезни. Следующие принципы могут ориентировать врача:
-прежде всего, должно быть выбрано удобное пациенту и врачу время и место для беседы, т.к. негативная информация должна быть пережита к врачом, и пациентом совместно и требует определенного времени;
-практика давать информацию по частям, а не сразу помогает даптации пациента;
-прежде чем давать информацию, следует убедиться в том, насколько больной действительно заинтересован узнать правду;
-тактика контрвопросов помогает в этих случаях;
-фактически сам больной должен стать источником информации, дело врача согласиться или не дать определенного ответа;
-полученная от врача информация должна быть повторена боль-:ым, чтобы убедиться в ее правильном понимании;
-сверхсильная шоковая реакция может вызвать суицидные тен-[енции, о чем не должен забывать врач.
Психологический аспект
1. На первый план в терминальном периоде выступает приближающаяся смерть, и редко пациент остается в полном неведении, даже если никто не говорит ему об этом. Соответственно этому у больного возникает целый комплекс переживаний, которые носят адаптационный характер, хотя включают в себя как позитивные, так и негативные ориентировки.
По нашим наблюдениям, шоковая реакция возникает при осознании больным своего близкого конца. Это налагает особую ответственность на врачей и персонал хосписа, как, когда и где давать пациенту информацию о его состоянии.
1) Больной имеет право на полную правдивую информацию о своем состоянии, если он того хочет.
2)Сообщение информации пациенту не должно сломить его психологической защиты, нередко именно обман является окончательны разрушителем "надежды".
3)Информация требует времени для ее осознания. Для адаптации к ней необходима реальная поддержка врача.
4)Отрицательная информация эмоционально ранит как больного так и врача. Умение владеть "языком тела", пользование трансситуативной подачей информации требует специальной подготовки.
Проблема эвтаназии: медицинский, юридический и социально-этический аспекты.
В соответствии со ст. 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Уголовный кодекс РФ не содержит особого состава преступления, связанного с осуществлением или с побуждением к эвтаназии, т.е. особого наказания за совершение медицинскими работниками акта эвтаназии не установлено. Однако следствием эвтаназии является смерть пациента, что позволяет применять к данной ситуации ст. 105 (убийство) Уголовного кодекса РФ.
Научные основы двухзвенной классификации форм эвтаназии представлены в двух - активной и пассивной составляющей. Активная форма - умышленное причинение неизлечимо больному по его просьбе быстрой и легкой смерти с целью избавления его от мучительных физических страданий, осуществленное по мотиву сострадания. Пассивная форма - отказ от начатого жизнеподдерживающего лечения по просьбе неизлечимо больного для умышленного и весьма скорого причинения смерти посредством воздержания от выполнения действий, направленных на поддержание жизни, с целью избавления его от мучительных физических страданий, осуществленное по мотиву сострадания. При этом не являются активной эвтаназией: 1) так называемое убийство из милосердия - когда врач, при отсутствии просьбы безнадежно больного, видя его мучительные страдания, которые обязательно в скором времени приведут к смерти и, будучи не в силах их устранить, совершает деяние, в результате которого наступает смертельный исход; 2) самоубийство, ассистируемое врачом, когда врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью. Не является убийством и не может считаться эвтаназией прекращение реанимации в случаях, когда состояние церебральной смерти больного необратимо (лечение уже не дает никакого результата, а лишь продлевает время агонии).
Почему эвтаназию нужно узаконить
Сторонники эвтаназии утверждают, что цивилизованное общество просто обязано:
•позволить людям уходить из жизни с достоинством и безболезненно;
•позволить другим людям помогать уходить из жизни тем, кто неизлечимо болен и не может сделать это самостоятельно.
Смерть это личное дело каждого, если не причиняется вреда другим людям. Существует мнение, что мы хозяева своего тела, поэтому имеем право решать, как поступать со своей плотью в случае неизлечимой болезни. Поэтому продлять жизнь человеку, который страдает от боли – неправильно. Фактически происходит нарушение
прав и свобод, когда человека заставляют лечиться и продолжать жить, невзирая на адскую боль и титанические мучения.
Доводы против эвтаназии Клятва Гиппократа. Врачебная этика исключает возможность проведения процедуры
эвтаназии, потому что в клятве Гиппократа есть запрет: «я никому, даже просящему об этом, не дам вызывающее смерть лекарство, и также не посоветую это». Считается, что если врач проведет процедуру эвтаназии, то на него ляжет клеймо убийцы.
Религия против эвтаназии. Верующие говорят, что жизнь дана человеку Богом, и только Бог в праве решать, когда человеку время умирать.
Могут пострадать те, кто не желает смерти. Противники эвтаназии говорят, что если эвтаназию узаконить, то могут пострадать невинные и нежелающие смерти люди. Например, слабоумные или инвалиды.
Священность жизни. Эвтаназия ослабляет общественное уважение к священности права на жизнь.
Теряется ценность жизни. Узаконивая эвтаназию, общество автоматически принимает утверждение, что жизнь некоторых людей (инвалидов, или умалишенных) менее ценна, чем жизнь других людей.
Постепенная легализация убийств неудобных людей. Добровольная эвтаназия – начало опасного пути, который ведет к недобровольной эвтаназии, что в свою очередь может привести к убийствам «неудобных» людей.
Отсутствие гарантий. Не существует способа, которой позволяет корректно управлять процедурой эвтаназии.
Лекарства не нужны. Если эвтаназия будет везде разрешена, то отпадет необходимость в изобретении новых медикаментов для лечения неизлечимых болезней.
Все страны в мире условно можно разделить на две группы:
1) те, которые не исключают возможности применения эвтаназии, 2)те, которые категорически не приемлют этот вариант решения вопроса об окончании жизни
больного. Российская Федерация относится ко второй группе, и законодательно закрепила запрет на осуществление эвтаназии. Пионером законодательного разрешения эвтаназии выступили Нидерланды, приняв в апреле 2002 года национальный закон, оговаривающий саму процедуру и вопросы "юридической безопасности медиков". Фактически открыто эвтаназия практиковалась в этой стране с 1997 года. В Великобритании медикам за подобные действия грозит до 14 лет тюрьмы, в Испании эвтаназия однозначно трактуется как убийство, в Германии такая же ситуация. Но немцы допускают собственную "пассивную" форму эвтаназии. По просьбе безнадежно больного человека медики могут прекратить с помощью медикаментов продлевать ему жизнь. "Пассивная" эвтаназия практикуется довольно давно в Швейцарии. В Англии, напротив, после долгих обсуждений принят закон о безусловном запрещении любой эвтаназии в медицинской практике. В соответствии с законодательством штата Индиана (США) действует так называемое прижизненное завещание, в котором пациент официально подтверждает свою волю на то, чтобы его жизнь не продлевалась искусственным образом при определенных обстоятельствах. В 1977 году в штате Калифорния (США) после долгих лет обсуждений на референдумах был принят первый в мире закон "О праве человека на смерть", по которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявлением желания отключить реанимационную аппаратуру. Хотя пока этот закон «не работает» ввиду отказа медицинского персонала на проведение эвтаназии. Необходимо отметить, что во всех перечисленных примерах речь идёт лишь о пассивной эвтаназии. Активная эвтаназия карается законом всех стран.
Вопрос, кто будет «исполнителем» эвтаназии довольно противоречив. В основном, в тех странах, где она разрешена, указывается, что это должны быть медицинские работники, что является очень серьёзной этической проблемой. Быть «доктором смертью» захотят лишь единицы. И как потом с этим жить, не возникнет ли у «исполнителей» тяги к «активной» эвтаназии?! По моему мнению, медицинские работники вообще ни при каких обстоятельствах не должны иметь отношение ни к «пассивной» и тем более к «активной» эвтаназии. Изначально профессия врача предназначалась для спасения и продления человеческой жизни. Да, на их долю выпадали «этапы» эвтаназии в древности. Но это неправильно. Мы сейчас живём в цивилизованном обществе или стремимся к этому. Если мы учим будущего врача спасать человеческую жизнь и одновременно узаконили эвтаназию, то тогда необходимо обучать эскулапов и лишать человека жизни!? И какого выпускника мы получим? Считаю, что применительно к нашей стране с её устоями и традициями возводить врача в ранг «убийцы» неправильно, по какому бы пути не развивалось законодательное изменение проблемы эвтаназии. Да, врач должен давать полную и достоверную информацию о состоянии здоровья пациента, заключение должно носить коллегиальный характер, но быть исполнителем не врач, не фельдшер и не медицинская сестра ни при каких условиях не