5 курс / Психиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Психиатрии 2

рис. 228

Показания к применению

•шизофрения и шизоаффективные психозы

•мании

•психоорганические синдромы/старческие психозы

•состояния возбуждения любого генеза

•делирии

•в качестве дополнительного лечения психотических депрессий, поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, навязчивых расстройств

7.Нейролептики пролонгированного действия: механизм действия, показания к применению Механизм действия и показания

Такие же, как у типичных и атипичных нейролептиков

Преимущества

1.Возможность контролируемого лечения у некомплайентных больных

2.Более стабильная концентрация нейролептика в крови, что обеспечивает повышение эффективности поддерживающей, противорецидивной терапии

3.Более низкие затраты для пациентов и их семей

4.Более удобный для работающих больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение

5.Лучшая переносимость нейролептической терапии больными с патологией желудочно-кишечного тракта

6.Возможность применения более низкой дозы корректоров

7.Отсутствие синдрома отмены при самопроизвольном прекращении больными лечения

8.Отсутствие необходимости контроля за больным со стороны родственников, что создает более мягкую психотерапевтическую атмосферу в семье

Недостатки

1.Большинство традиционных нейролептиков требует применения корректоров, что нивелирует в значительной мере удобства редких инъекций препарата (пролонгированных форм корректоров до сих пор неизвестно)

2.Возможность инвалидизации больных при длительном приеме традиционных пролонгированных нейролептиков.

3.Узость спектра действия (традиционные пролонги не воздействуют на негативную симптоматику).

4.Невозможность быстрого купирования ярковыраженных побочных эффектов при непереносимости больными пролонга.

5.Трудность расчета суточной дозы при переходе с таблетированной формы нейролептика. Несмотря на наличие т.н. коэффициентов замены вопрос достижения эквивалентной дозы чаще всего приходится решать индивидуально.

6.Невозможность маневра как дозировками, так и комбинацией препаратов, что особенно затрудняет лечение больных с быстрой динамикой симптоматики во время приступа, а также больных со склонностью к возникновению постпсихотических депрессий.

7.Ограниченность выбора нейролептика, т.к. далеко не все из них имеют пролонгированные формы

8.Необходимость тщательного контроля за временем последних инъекций препарата, т.к. в зависимости от динамики симптоматики кратность введения пролонга может быть различной.

8.Осложнения нейролептической терапии психических расстройств.

Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический

синдром.

Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преобладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и пр.). Обычно в клинической картине в тех или иных соотношениях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер. Наиболее часто они локализуются в области рта и проявляются спазматическими сокращениями мышц глотки, языка, губ, челюстей, но нередко распространяются и на другие мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, экзитомоторные кризы).

Наряду с экстрапирамидными расстройствами могут наблюдаться явления акатизии — чувства неусидчивости, "беспокойства в ногах", сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна.

К особой группе дискинезии относят позднюю дискинезию (tardive dyskinesia), выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица, реже — хореиформных движениях конечностей. Само название "поздняя дискинезия" говорит о том, что она возникает после длительного лечения нейролептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями. Среди расстройств вегетативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия (ее не рекомендуется купировать адреналином), потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры, поносы.

Иногда отмечаются холинолитические эффекты — расстройство зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q—T, снижения зубца Гили его инверсии, тахиили брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции. Побочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина, проявляются в виде дисменореи или олигоменореи, псевдогермафродитизма у женщин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо, галактореи, гирсутизма. В редких случаях наблюдаются изменения содержания сахара в крови, а также симптомы несахарного диабета.

К тяжелым осложнениям нейролептической терапии относятся общие аллергические и токсические реакции, гепатиты, патологические изменения органа зрения (патологическая пигментация преломляющих сред, сочетающаяся с патологической пигментацией кожи рук и лица — "кожно-глазной синдром", токсические изменения сетчатки), нарушение картины крови (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения). Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анестетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (чаще он возникает при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки.

9. Ноотропы: механизм действия показания к применению. Механизм действия

•улучшение энергетического состояния нейронов (усиление синтеза АТФ, антигипоксический и антиоксидантный эффекты);

•активация пластических процессов в ЦНС за счет усиления синтеза РНК и белков;

•усиление процессов синаптической передачи в ЦНС;

•улучшение утилизации глюкозы;

•мембраностабилизирующее действие.

Доказано, что ноотропы активируют аденилатциклазу, повышают её концентрацию в нейроне. А повышенный уровень циклического АМФ (каскадом мало изученных на сегодня внутриклеточных реакций) ведёт через изменение потока внутриклеточных ионов K+ и Ca2+ к ускоренному высвобождению медиатора (серотонина) из сенсорного нейрона. Помимо этого, активированная аденилатциклаза поддерживает стабильность выработки в клетке АТФ без участия кислорода, а в условиях гипоксии переводит метаболизм мозга в оптимально сохраняемый режим.

Показания к применению

•Психоорганический синдром — обширная группа болезней, проявляющихся дистрофическими изменениями нервной ткани. К ним относятсядеменция различной этиологии, нейроинфекция,эпилепсия, паркинсонизм, ишемический инсульт, ДЦП.

•Хронический алкоголизм с абстинентным синдромом или делирием.

•Наркомания.

•Коррекция нейролептического синдрома.

•Астения невротического или органического происхождения: астенодепрессивный и астеноневротический синдромы, вегето-сосудистая дистония, бессонница, мигрень, эмоциональная лабильность.

•Соматовегетативные расстройства.

•Нарушения мочеиспускания нейрогенного происхождения.

•Хроническая цереброваскулярная недостаточность.

•Неврозоподобные и невротические расстройства.

•Хроническая психопатология: неврозоподобные расстройства, шизофрения, депрессивные состояния, олигофрения у детей.

•Серповидноклеточная анемия.

•Органический мозговой синдром у пожилых людей.

•Комплексная терапия офтальмологической патологии.

10.Церебропротекторы в профилактике и лечении психических расстройств.

Ноотропные средства применяют при деменции различного генеза (сосудистой, сенильной, при болезни Альцгеймера), хронической цереброваскулярной

недостаточности, психорганическом синдроме, последствиях нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы, интоксикации, нейроинфекции, интеллектуально-мнестических расстройствах (нарушение памяти, концентрации внимания, мышления), астеническом, астено-депрессивном и депрессивном синдроме, невротическом и неврозоподобном расстройстве, вегетососудистой дистонии, хроническом алкоголизме (энцефалопатия, психоорганический синдром, абстиненция), для улучшения умственной работоспособности. В детской практике показаниями к назначению ноотропов являются задержка психического и речевого развития, умственная отсталость, последствия перинатального поражения ЦНС, детский церебральный паралич, синдром дефицита внимания.

Лечение и профилактика

•«Пирацетам» оказывает позитивное воздействие на метаболические процессы в головном мозге. Препарат назначают для лечения головокружения, улучшения памяти, коррекции дислексии, церебростении иэнцефалопатии у детей. «Пирацетам» является скоропомощным средством при абстинентном синдроме и делирии у алкоголиков. Его применяют при вирусных нейроинфекциях и в комплексной терапии инфаркта миокарда.

•«Пантогам» — эффективное ноотропное средство, широко применяемое для лечения детей. Основным действующим веществом лекарства является витамин В 15. Это физиологически активное вещество, обнаруживаемое практически во всех растениях и продуктах.

•«Фенотропил» – препарат последнего поколения, пользующийся популярностью как у пациентов, так и у врачей. Он обладает выраженным адаптогенным эффектом и повышает устойчивость организма к стрессу. Препарат не вызывает зависимости. Его часто рекомендуют студентам во время подготовки к сессии.

•«Церебролизин» — комплексное ноотропное медикаментозное средство, которое прошло клинические испытания, подтвердившие его эффективность и безопасность. Выпускают лекарство в виде таблеток и раствора для инъекций. «Церебролизин» назначают для лечения пациентов с различными формами психических и неврологических заболеваний. Согласно отзывам, «Церебролизин» активизирует процессы умственной деятельности и повышает настроение. Длительное применение препарата улучшает процессы запоминания, повышает концентрацию внимания и способность к обучению.

11.Антиэпилептические препараты: классификация, показания к применению. Классификация

•противосудорожные барбитураты

•препараты, образованные от гидантоина

•лекарства-оксазолидиноны

•препараты на основе сукцинимида

•иминостильбены

•таблетки, содержащие бензодиазепины

•медикаменты на основе вальпроевой кислоты

•другие противосудорожные препараты

Показания к применению

12. Транквилизаторы, классификация, механизм действия, показания к применению.

1. "Большие" (сильные) транквилизаторы. 1.1. Производные

бензодиазепина: бромдигидрохлорфеншбензодиазепин ("Феназепам"),диазепам ("Седуксен "), лоразепам ("Лорафен"), оксазепам ("Нозепам").

1.2.Производные дифенилметана: гидроксизин ("Атаракс").

1.3.Транквилизаторы разных химических

групп: тетраметилтетраазабициклооктандион("Мебикар"), афобазол, пророксан ("Пророкон").

2. "Малые" (дневные) транквилизаторы.

2.1.Производные бензодиазепина: медазепам ("Рудотель"), тофизопам ("Грандаксин"),

2.2.Других групп: буспирон ("Спитомин"), аминофеншшасляная кислота ("Фенибут"),

Механизм действия

Связан с угнетением структур мозга (лимбической системы, гипоталамуса, ретикулярной формации ствола мозга, таламических ядер), ответственных за регуляцию эмоциональных реакций. В настоящее время хорошо изучен механизм действия производных бензодиазепина.

В мозге были найдены "бензодиазепиновые" рецепторы, тесно связанные с рецепторами ɣ-аминомасляной кислоты (ГАМК). ГАМК - универсальный тормозной нейромедиатор, реализующий свои функции через открытие в мембране нейрона каналов для иона хлора. Возбуждение бензодиазепиновых рецепторов активирует ГАМКрецепторы, что способствует раскрытию хлорных каналов и торможению нейронов центральной нервной системы. Бензодиазепины усиливают ГАМКергическое торможение на всех уровнях ЦНС.

Выделено несколько подтипов бензодиазепиновых рецепторов, расположенных на мембране нейронов структур мозга, регулирующих эмоциональное состояние человека (лимбическая система, гипоталамус, ядра таламуса, спинной мозг). Поэтому бензодиазепины обладают разносторонней активностью: анксиолитической ("противотревожной" - снятие страха, тревоги,

напряжения), седативной, гипнотической, миорелаксантной и противосудорожной.

• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) (например, транилци-промин, моклобемид)

Механизмы действия

1.Необратимо ингибирует фермент монааминоксидазу, в результате чего происходит накопление нейромедиаторных монраминов в синаптической щели и. активация синаптической передачи (ниаламид).

2.Обратимое, краткодействующее избирательное ингибирование МАО типа А. Ингибируют дезаминирование норадреналина и серотонина (пиразидол, тетриндол, инказан, бефол, моклобемид).

3.Неизбирательно ингибируют одновременно обратный захват моноаминов — норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов; приводят к их накоплению в синаптической щели и усилению их физиологической активности (имипрамин, десметилимипрамин, кломипрамин, опипрамол, амитриптилин, дамилена малеи'нат, азафен, фторацизин, мапротилин).

4.Избирательно ингибируют нейрональный обратный захват серотонина, приводят к его накоплению в синаптической щели и усилению активности тразодон, флуоксетин, флувоксамин).

5.Сиднофен — обратимо ингибирует МАО.

6.Цефедрин — эффект связан с его близостью по химической структуре к симпатомиметическим аминам.

Показания к применению

-депрессивные расстройства разного генеза

-тревога и панические расстройства

-обсессивно-компульсивные расстройства (СИОЗС)

-хронические болевые синдромы

14. Осложнения при применении антидепрессантов.

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов:

1.Вегетативные/антихолиновые: Сухость во рту, сильные запоры, нарушения мочеиспускания/ аккомодации, потливость Очень редко: илеус, задержка мочи

2.Неврологические: Седация,тремор,дизартрия Редко: дискинезия, церебральные приступы судорог (при высоких дозах, при предшествующем церебральном повреждении)

3.Физические: Беспокойство, возвращение суицидальных импульсов или усталости Редко: переход в манию, провокация продуктивно-делирийных симптомов, состояния спутанности сознания

4.Сердечнососудистые: Ортостатическая дисрегуляция, тахикардия, головокружение Редко:состояния коллапса Сердце: нарушение способности проводить возбуждение, усиление сердечной недостаточности

5.Система кроветворения: Очень редко: лейкопения либо агранулоцитоз

6.Эндокринные: Увеличение массы тела, изменение толерантности к глюкозе, снижение либидо и потенции, прекращение менструации

7.Дерматологические/аллергические: Экзантемы, крапивница, отеки

Побочные эффекты новых/селективных антидепрессантов:

1.Бупропион. Бессонница, ажитация, тошнота, зависящий от дозировки риск церебральных приступов судорог (примерно 0,1%)

2.Циталопрам/эсциталопрам. Тошнота, беспокойство/сонливость, потливость, диарея

3.Флуоксетин. Тошнота, беспокойство, анорексия

4.Флувоксамин. Тошнота, обнубиляция сознания

5.Мапротилин. Седация, нарушения мочеиспускания/аккомодации, кожные аллергические реакции, «углеводородный голод», церебральные приступы судорог

6.Миансерин. Обнубиляция сознания, боли в суставах Редко: изменения картины белой крови

7.Миртазапин. Усталость, усиление аппетита Редко: изменения картины белой крови

8.Моклобемид. Беспокойство, нарушения сна

9.Пароксетин. Тошнота, обнубиляция сознания, половая дисфункция

10.Сертралин. Тошнота, диарея, тремор, сухость во рту

11.Транилципромин. Головокружение, головная боль, тремор, расстройство сна, гипотония (ДИЕТА!)

12.Траэодон. Сонливость, нарушение аккомодации, приапизм

13.Венлафаксин. Тошнота, головная боль, тахикардия, при высоких дозировках - повышение артериального давления

14.Вилоксазии. Беспокойство, тошнота

15. Нормотимики, классификация, механизм действия показания к применению.

Классификация нормотимиков

•соли лития (карбонат лития, пролонгированные препараты лития);

•противоэпилептические препараты;

•производные карбамазепина;

•производные вальпроевой кислоты;

•противоэпилептические препараты III поколения (ламотриджин);

•блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем).

Механизм действия

Соли лития участвуют в изменении активности различных нейротрансмиттерных систем и структуры мембран. Ионы лития блокируют инозитолфосфатазу в нейроне, снижая чувствительность мембран к нейромедиаторам через вторую мессенджерную систему.

В основе действия карбамазепина лежит его влияния на бензодиазепиновые рецепторы и кальциевые каналы, что обусловливает угнетение киндлинг-эффекта (эффекта "раскачки"), когда подпороговые сигналы могут приводить к развитию аффективной фазы.

А соли вальпроевой кислоты обеспечиваются в основном влиянием на ГАМКергическую нейротрансмиссию.

Показания к применению

•шизоаффективное расстройство

•биполярное аффективное расстройство

•рекуррентное депрессивное расстройство

•о хронические расстройства настроения

•циклотимия

•дистимия

16. Общие принципы терапии невротических расстройств.

Помощь больным с невротическими расстройствами предусматривает комплекс лечебных воздействий, включающий наряду с психотерапией лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами. Широко используют физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Большое значение имеют социальные мероприятия, направленные на ликвидацию конфликтов, психических и физических перегрузок, травмирующих ситуаций, а также удаление больного из таких ситуаций.

Лечение невротических расстройств лучше всего проводить в профилированных отделениях; их чаще всего называют санаторными или отделениями (клиниками) неврозов.

При медикаментозной терапии обсессивно-компульсивных расстройств в первую очередь используются серотонинергические антидепрессанты.

Медикаментозная терапия истероконверсионных расстройств , особенно при эпизодически возникающих, кратковременных истерических реакциях, проводится транквилизаторами, назначаемыми в небольших дозах и непродолжительными курсами. Острые состояния с грубыми истерическими припадками, сопровождающимися присоединением диссоциативных расстройств, купируются с помощью парентерального (внутривенного капельного) введения транквилизаторов. В некоторых случаях, когда истерофобические проявления приобретают затяжной характер, возникает необходимость в комбинированной терапии — присоединении нейролептических средств. Медикаментозное лечение неврастении включает применение психотропных средств, а также общеукрепляющую терапию, направленную на активацию обмена веществ и восстановление функций организма.

17. Общие принципы терапии инфекционных психозов.

Лечение острых и протрагированных инфекционных психозов должно осуществляться в психиатрических больницах или инфекционных стационарах под постоянным наблюдением психиатра и надзором персонала. Наряду с активным лечением основного заболевания больным должна назначаться массивная дезинтоксикационная терапия. Лечение психоза определяется психопатологической картиной болезни.

Острые инфекционные психозы с помрачением сознания, острым галлюцинозом лечат аминазином, возможно также применение седуксена или реланиума внутримышечно. Лечение протрагированных психозов осуществляется нейролептиками с учетом психопатологической симптоматики. Наряду с аминазином применяются другие нейролептики с седативным действием: френолон, хлорпротиксен. В некоторых источниках рекомендуется избегать использования таких препаратов, как галоперидол, трифтазин (стелазин), ма-жептил, тизерцин в связи с их гипертермическим свойством. При депрессивных состояниях наиболее широко используются амитриптилин, азафен. При ажитации их следует сочетать с аминазином. При нарушении функции печени дозы френолона и седуксена значительно снижаются.

При необратимых психических расстройствах в виде кор-саковского и психоорганического синдромов широко используются препараты ноотропного ряда. В настоящее время для лечения продуктивной симптоматики могут использоваться атипичные нейролептики: риспо-лепт, сероквель (кветиапин).

При терапии депрессивных состояний рациональнее использовать: коаксил, селективные ингибиторы захвата серото-нина, такие как золофт, леривон, ремерон.

К реабилитационным мероприятиям у больных с длительно текущими протрагированными психозами, а также необратимыми психическими расстройствами относится адекватное решение социально-трудовых вопросов.

18. Особенности проведения терапии психических расстройств в пожилом и старческом возрасте.

Выбор психотропных препаратов определяется особенностями психопатологической структуры расстройств, а также соматическим состоянием больного. Общие принципы терапевтической тактики сходны с показаниями применения психотропных средств при других психических заболеваниях. Вместе с тем психотропные средства для пожилых больных обычно назначаются в значительно меньших дозах. При сходных