5 курс / Психиатрия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Психиатрии 2

Алкогольный параноид проявляется бредовыми идеями различного содержания, нередко в сочетании с галлюцинациями. Алкогольный параноид чаще протекает остро, однако иногда наблюдается его затяжное (хроническое) течение. При остром параноиде больные возбуждены, испытывают чувство страха, по-бредовому оценивают окружающую их обстановку. Наблюдаются иллюзии и фрагментарные галлюцинаторные переживания. Продолжительность такого психотического состояния обычно от нескольких дней до 2—3 нед. Если острый алкогольный параноид переходит в затяжной, внешне поведение больного упорядочивается, он становится как бы спокойнее, однако настойчиво высказывает идеи преследования или ревности. Бред преимущественно паранойяльный (бред толкования), развивается медленно, исподволь. В качестве аргументов, якобы подтверждающих справедливость высказываний больного, им приводятся односторонне отобранные житейские ситуации.

Алкогольные энцефалопатии:

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике протекает на фоне глубокого помрачения сознания (аменции, сопора) с психомоторным возбуждением. Больные физически истощены. Наблюдаются повышение температуры тела до 38—39°С, повышенная кровоточивость (петехии, подкожные гематомы, кровоизлияния в мозг), а также неврологические симптомы

— атаксия, экстрапирамидные и глазодвигательные расстройства. Постоянно существует опасность появления расстройств дыхания и сердечной деятельности, отека мозга. Возможен летальный исход. Через несколько дней острая симптоматика может редуцироваться, а процесс — трансформироваться в хроническое течение с клинической картиной, типичной для корсаковского психоза (алкогольный полиневритический психоз).

Корсаковский психоз часто развивается после завершения тяжелого алкогольного делирия, но иногда возникает исподволь на фоне систематического злоупотребления алкоголем и нарастающей алкогольной деградации личности. Основными психическими расстройствами приэтом психозе являются фиксационная и ретроантероградная амнезия, амнестическая дезориентировка, парамнезии (корсаковский синдром), которые развиваются на фонеполинейропатии. Критика обычно снижена, настроение чаще всего благодушное или безразличное. Больные пытаются скрыть дефект памяти с помощью вымысла. Неврологические расстройства проявляются расстройством чувствительности в дистальных отделах конечностей, онемением и болями. При прекращении злоупотребления психоорганические и неврологические расстройства могут регрессировать (особенно у больных молодого возраста), однако полного восстановления прежнего состояния здоровья обычно не наблюдается. Довольно редкий вариант

алкогольной энцефалопатии — алкогольный псевдопаралич, проявляющийся тяжелым расстройством интеллекта (тотальным слабоумием). Наблюдаются снижение критики,дурашливость, недооценка ситуации, нелепые высказывания, беспомощность в решении простейших вопросов.

6. Алкогольный делирий, его виды, клиническая картина, тактика врача соматического стационара

Делирий (белая горячка, delirium tremens) [FIO.4] — наиболее частыйиз алкогольных психозов

— до 80% случаев. После продолжительного запоя отмечаются продромальные явления в виде расстройств сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями. Днем у больных на фоне астении выявляется характерная изменчивость аффекта — пугливость и тревога. Делирий начинается через 2—4 дня (иногда —

в сроки до I нед) после прекращения пьянства, на фоне выраженных похмельных расстройств. К вечеру появляются, а ночью значительно усиливаются наплывы образных представлений и воспоминаний. Нередки зрительные иллюзии или нечеткие зрительные галлюцинации («кино на стене») с сохранностью критического отношения к ним. Типичное для предшествующего похмельного состояния однообразное тревожно-по­ давленное настроение сменяется подвижными противоположными аффектами. Мимика и

движения больных делаются оживленными, внимание легко отвлекается, веселость быстро

переходит в раздражение. В развернутой стадии появляется полная бессонница, иллюзии усложняется, возникают истинные зрительные галлюцинации. Преобладают множественные и подвижные зрительные образы — насекомые, мелкие рвотные, змеи, нити, паутина, проволока. Реже больные «видят» крупных, в том числе фантастических животных,

людей, чудовищ. Зрительные галлюцинации приближаются, удаляются, меняются в размерах, на глазах больного с ними происходят разные превращения: они то единичны, то множественны, то сценоподобны и, отражая различные действия (застолья, зрелища, эротические сцены), могут калейдоскопически меняться. Возможны

слуховые галлюцинации, среди них — вербальные, а также тактильные и обонятельные. Часты расстройства схемы тела, ощущения изменения положения тела в пространстве («все качается, вращается, падает»). У больных возникает образный бред преследования: им кажется, что их должны убить, подвергнуть жестоким пыткам, -публично казнить. Встречаются переживания супружеской неверности с соответствующими зрительными галлюцинациями. Характерна ложная ориентировка в месте, времени и окружающей обстановке с сохранением ориентировки в собственной личности. Больной ощущает резко замедленное либо, напротив, ускоренное течение времени. Поведение, аффек­ тивные реакции и тематика бредовых высказываний соответствуют содержанию галлюцинаций. Преобладают двигательное возбужденнее суетливой деловитостью, стремление спрятаться, бежать. Больные что-то стряхивают с себя и с окружающих

предметов, обращаются к мнимым или реальным собеседникам, собираются куда-то идти. Речь состоит из немногочисленных, отрывочных, коротких фраз или отдельных слов. Внимание крайне отвлекаемо. На все происходящее вокруг больные реа­ гируют отдельными репликами, движениями, мимикой. Аффект постоянно меняется. Попеременно возникают недоумение, отчаяние, Удивление, благодушие, смешливость. Но самым частым и постоянным остается страх. Под влиянием внешних раздражителей интенсивность Делириозных переживаний может меняться. Например, во время беседы с врачом внимание больного можно переключить и добиться адекватных: ответов. Больные очень внушаемы, их без особого труда можно побудить к совершению тех или иных действий; они с готовностью выполняют различные указания. Одним из признаков повышенной внушаемости является легкость вызывания галлюцинаций не только на высоте психоза, но и в его начале или по окончании, то есть когда клинически галлюцинации еще не появились или уже исчезли. При надавливании на закрытые глаза у больных можно вызвать соответствующие вопросу зрительные образы, которые они

иногда подробно описывают (симптом Липманна) Можно добиться «чтения» больным внушенных текстов на чистом листе бумаги (симптом Реихардта) или «вопросов и ответов» в отключенной телефонной трубке (симптом Ашаффенбурга). Психоз усиливается к вечеру и ночью, а днем галлюцинации могут отсутствовать, хотя сознание остается расплывчатым. Отмечаются многочисленные неврологические нарушения: тремор

(мелкое ритмичное дрожание, прерываемое резкими толчками, напоминающими дрожь при ознобе), атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия, слабость конвергенции. Возможны судорожные припадки. Типичны гиперемия кожных покровов, отечность и пастозность лица, тахикардия, колебания АД. Печень увеличена, склеры желтушны. Температура тела чаще субфебрильная. В крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, содержания холестерина и билирубина, снижение уровня протромбина. Характерны олигурия, уробилинурия, альбуминурия. Отмечаются различная степень обезвоживания организма, снижение в крови уровня натрия и магния. Чаще всего делирий заканчивается критически — после глубокого продолжительного сна; реже (в основном у женщин) выход литический или волнообразно-затухающий. Воспоминания о переживаниях фрагментарны. Больные лучше помнят галлюцинации, реальные события и обстановка в памяти сохраняются хуже. Делирий обычно разрешается в течение 3—5 дней (даже без лечения), однако примерно у каждого 5-го больного этот психоз протекает тяжело, возникает опасность серьезных осложнений (корсаковского психоза, пневмонии, сердечной недоста­ точности и др.) и даже смерти.

Встречается несколько вариантов делирия.

Гипнагогический делирий ограничивается многочисленными яркими сновидениями или зрительными галлюцинациями при закрывании глаз. Соматовегетативные симптомы выражены незначительно. Иногда переживания имеют фантастическое содержание (гипнагогический ониризм). Зрительные галлюцинации чувственно-ярки, сцены сменяют друг друга. При открывании глаз галлюцинации исчезают, а затем вновь продолжаются. Больной дезориентирован в окружающей обстановке, следит за галлюцинациями с удивлением и боязливым восхищением без выраженного страха. Продолжительность делирия — 1—2 ночи. Делирий без делирия иногда обозначается как синдром дрожанияВозникает остро, возможна преходящая дезориентировка в окружающем пространстве.

Преобладают суетливое возбуждение, тремор, потливость. Сенсорные и бредовые переживания отсутствуют или рудиментарны. Продолжается 1 —3 дня; может перейти в развернутые состояния Атипичный смешанный делирий включает нарушения, более свойственные эндогенным

психозам. На высоте развития делирия возникают идеаторный и двигательный автоматизмы, бред воздействия, сенестопатические и ипохондрические бредовые идеи. Атипичные симптомы можно видеть еще в начальной стадии развития делирия в виде деперсонализации с нарушениями схемы тела, ощущения уже виденного (deja vu), дереализации, элементов чувственного бреда. Осо­ бенностью атипичного делирия являются вербальные слуховые галлю­ цинации: «голоса» комментируют и предвосхищают события. Много тактильных и сенестопатических ощущений, которые интерпретируются больными как результат преследования и воздействия с помощью (лазеров, тока, гипноза, проведения над ними экспериментов. Глубоко­ го помрачения сознания при этом не бывает. Психоз заканчивается (критически, но иногда в течение нескольких дней отмечается резидуальный бред. Профессиональный делирий — так называемый «бред занятий» — относится к тяжелым формам делирия. В психозе больной как бы имиитирует свою профессиональную работу. Практически полностью амнерируется.

Мусситирующий (бормочущий) делирий чаще бывает продолжением профессионального делирия. Больные отрешены от окружающего, двигательное возбуждение ограничено пределами постели. Преобладают простейшие двигательные акты: больной что-то обирает с себя, неуверенно ощупывает, разглаживает, хватает. Речь представляет собой Набор отдельных восклицаний, слогов, междометий, звуков. Часты миоклонические подергивания отдельных мышечных групп, хореоподобные гиперкинезы.

Оба варианта тяжелого делирия сопровождаются выраженными соматическими и неврологическими расстройствами. Их интенсивность и многообразие пропорциональны тяжести психического состояния. Тахикардия сменяется брадикардией. Колебания АД могут приводить к коллапсу. Дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное. Гипертермия может достигать 40—4 ГС. Наступает обезвоживание организма. Из неврологических симптомов наблюдаются тремор, Дизартрия, атаксия, оральные автоматизмы, глазные симптомы, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные знаки.

Лечение: вливание реланиума, малые дозы галоперидола. Дезинтоксикация, Сердечную деятельность поддерживать кардиамином. Витамины В.

7 . Наркомании и токсикомании: понятие аддиктивного поведения, роль биологических, психологических и социальных факторов в формировании болезни

Аддиктивное поведение – одна из форм деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредствомприема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или активностях (видах деятельности), что сопровождается развитием интенсивных эмоций. Этот процесс настолько захватывает человека, что начинает управлять его жизнью. Человек становится беспомощным перед своим пристрастием. Волевые усилия ослабевают и не дают возможности противостоять аддикции.

Впервые пробуют какое-либо средство чаще всего в компании, где пси-хоактивные вещества используются «для веселья», для обострения восприятия модной музыки и т.д. Обычно, это алкоголь, курение гашиша или ингалянты, реже - препараты опия, стимуляторы или

галлюциногены. За первыми пробами следуют повторные, когда попеременно употребляют различные токсические вещества, включая доступные наркотики. В даль-нейшем подросток останавливает свой выбор на одном из нескольких веществ, предпочитая его. Индивидуальной психической зависимости еще нет, но возникают мотивы, отражающие потребность в изменении собственного состояния. В отечественной литературе эта потребность в изменении своего состояния определена триадой мотивационных факторов:

1.Гедонистические мотивы - желание получить определенные приятные ощущения, испытать чувство эйфории.

2.Атарактические мотивы - желание нейтрализовать негативные эмоци-ональные переживания.

3.Мотивы гиперактивации поведения - стремление улучшить на какой-то период интеллектуальную и физическую работоспособность.

Переходу аддиктивного поведения в болезнь способствуют факторы, из которых можно выделить три группы:

1.Биологические факторы:

-наследственная отягощенность (пьянство, алкоголизм, наркомания родителей до рождения ребенка);

-изначальная малая толерантность (устойчивость) к наркотикам;

-индивидуальная высокая устойчивость или непереносимость;

-приобщение к легальным и нелегальным наркотикам в раннем воз-расте;

-остаточные (резидуальные) органические поражения головного мозга (черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции, интоксикации);

-болезни печени с нарушением ее обезвреживающей функции;

-природа самого наркотика (его концентрация, действие на головной мозг, частота потребления и т.д.).

2.Психологические факторы:

-особенности формирования характера подростка, тип акцентуации;

-искаженное представление о себе или отсутствие стремления к само-утверждению;

-заниженная самооценка;

-преобладание гедонистических установок («жизнь состоит только из удовольствий и наслаждений»);

-недооценка вреда от наркотиков;

-выработка положительного отношения к легальным наркотикам (алкоголь, табак);

-отчужденность и подростковое бунтарство (подростковый негати-визм);

-неуспеваемость, нежелание обучаться в школе;

-отсутствие обязанностей перед семьей и самим собой;

-отсутствие социальных интересов;

-отсутствие правильной картины здоровья;

-привлекательность новых, необычных ощущений и переживаний;

-вынужденная «роль» в подростковой группе.

3.Социальные факторы:

-доступность вещества;

-«мода» на вещество;

-степень грозящей ответственности (чем меньше, тем выше опасность);

-влияние подростковой группы;

-самостоятельный заработок;

-распространенность в обществе;

-неблагоприятное окружение;

-частые смены места жительства (не связанные с проблемами подрост-ка);

-неумелость и непоследовательность в воспитании;

-экономическое (социальное) неблагополучие в обществе, школе, семье;

-несогласованность и противоречия в законодательстве.

Этапы становления аддиктивного поведения.

Становление аддиктивного поведения отличается широким индивидуальным своеобразием, но в целом здесь можно выделить ряд закономерных этапов. ВКаган (1999) выделяет три этапа наркологических (алкогольных и неалкогольных) вариантов становления аддиктивного поведения:

1этап. Первые пробы. Совершаются обычно под чьим-либо влиянием или в компании.

2этап. Поисковое аддиктивное поведение. Следующим за первыми пробами идет этап экспериментирования с различными видами психоактивных веществ – алкоголем, медикаментами, наркотиками, бытовыми и промышленными химикатами. Обычно оно присуще младшему подростковому возрасту.

3этап. Переход аддиктивного поведения в болезнь происходит под влиянием множества разнообразных факторов, которые можно условно разделить на социальные, психологические и биологические.

8. Наркомании и токсикомании, вызванные употреблением стимуляторов (амфетамины, экстази, спайсы, кофеинсодержащие вещества): группы риска, клиническая картина, общемедицинское и социальное значение.

Наркомании – это сборная группа заболеваний, сопровождающаяся патологическим влечением к различным природным или синтетическим наркотическим веществам, преимущественно действующим на центральную нервную систему, развитием психической или физической зависимости, и, как следствие, постоянным или периодическим их употреблением во все возрастающих дозах.

Токсикомании – общее название болезней, проявляющихся влечением к постоянному приему веществ, не отнесенных законом к наркотическим, и развитием в связи с этим периодической или хронической интоксикации, представляющей опасность для индивида или общества, приводящей к психическим расстройствам, нарушениям функций внутренних органов. Для токсикоманий характерны такие симптомы, как повышение толерантности, психическая, а иногда и физическая зависимость.

Психостимуляторами называют вещества, которые способны вызвать необычный душевный подъем, стремление к деятельности, устранить чувство усталости, создать субъективное ощущение неутомимости, бодрости, необычной ясности ума и легкости движений, быстрой сообразительности, уверенности в своих силах и способностях, даже бесстрашия.

Возможность не спать в течении нескольких суток, бодрость, уверенность в своих силах, инициативность, обострение восприятия, внимания, падение болевой чувствительности особо значимы для некоторых видов военной работы - авиации, разведки и т.п.

К стимуляторам относятся: фенамин (амфетамин), эфедрон, перидрол, первитин (винт), кофеин и другие препараты со сходным действием на нервную систему человека.

Вгруппу риска входят люди определенного душевного склада:

•Робкие, зависимые от других, инфантильные (незрелые) подростки

•Астеничные, быстро утомляемые, в частности при учебе

•Замкнутые, с затруднением в общении, особенно с лицами противоположного пола

•Представители богемных кругов, посредственности, надеющиеся с помощью психостимуляторов чего-то достичь в литературе либо в искусстве

Опьянение стимуляторами в общих чертах можно представить четырьмя фазам:

Первая фаза возникает при внутривенном введении и не выражена при приеме наркотика внутрь. Развивается мгновенно как расстройство сознания: “озарение”, окружающее “пропадает”, теряется способность внешнего восприятия, окружающее кажется чуждым, иным. На фоне острого состояния блаженства возникают изменения проприочувствительности: легкость тела, ощущение полета. Оглушение кратковременно и опьянение переходит в следующую фазу, с которой начинается действие стимуляторов при приеме внутрь.

Вторая фаза представлена суженным сознанием и обильными соматическими ощущениями. Чувство легкости, способности к полету сохраняется, и некоторые больные пробуют, подпрыгивая, взлететь. С поверхности кожи, от мышц, внутренних органов воспринимаются разнообразные приятные ощущения. У многих возникает ощущение движущихся по телу волн тепла и соматического блаженства, исходящих из солярной области. Внимание сконцентрировано на чувственных переживаниях, окружающее не воспринимается. Интенсивность эйфории потом оценивается как “оргазм всего тела”.

Третья фаза обострение ясности сознания и восприятия окружающего. Но объем восприятия сужен. Качество восприятия характерно для симпатикотонии: яркое, насыщенное, с фиксацией мельчайших деталей, приобретающих яркость и контрастность. Однако фон настроения сохраняется приподнятым, благодушным, с чувством любви ко всему, “всем людям”. Лишь некоторые рассказывают, что в этой фазе возникали и симпатотонические аффекты (тревоги, страха), но только при первых приемах наркотика. Опьяневшие испытывают прилив сил, потребность в деятельности, в частности творческой. Они начинают рисовать, слагать стихи, играть на музыкальных инструментах, строить теории в различных областях знаний. Возникает неуправляемое желание общаться. Они становятся суетливыми и болтливыми. В многоречивости наглядна быстрота и поверхностность ассоциаций, разорванность, персеверации. Столь же низкого качества оказывается на взгляд самих же опьяневших, по вытрезвлении, их “творческая” продукция. Однако, во время опьянения они убеждены в безграничности своих сил, талантов, и интеллектуальная активность, ясность и четкость мыслей вызывают восторг, гордость собой. Насыщенность, яркость чувственного восприятия очень высоки. При этом нередко синестезия: звуковые раздражители усиливают световые, цветовые, а зрительные - обостряют восприятие речи, музыки; кожные раздражения усиливают проприочувствительные ощущения. Здесь резко возрастают либидо и потенция, а также сексуальные чувствования.

Четвертая фаза, фаза выхода, начинается с восстановления объема сознания и его обычного уровня ясности. Эйфория, благодушие снижаются, иногда сменяясь подавленностью, раздражительностью, желанием остаться одному, в покое. Порог восприятия остается низким, но впечатления не вызывают удовольствия, кажутся чрезмерными. Наблюдается гиперестезия органов чувств, особенно тяжело переносятся гиперакузия и светобоязнь, более выраженная при дневном, а не вечернем свете. Вышедший из состояния опьянения характерно отворачивается от света, щурит глаза, вздрагивает при шуме, громкой речи, от прикосновения, при осмотре. У некоторых в этой фазе интоксикации возникают сенестопатии - нечеткие неприятные летучие ощущения в различных частях тела, боль в затылке, “ползанье мурашек”, теперь уже не доставляющий удовольствия озноб, вздрагивание всем телом, даже при отсутствии внешних раздражителей. Если опьяневший остается один, он может на короткое время заснуть поверхностным сном - дремотой. Но чаще отмечаются опустошенность, вялость, сонливость без перехода в сон. Слабость, психическая и физическая, может длиться еще несколько дней. Также не восстанавливаются сон, аппетит, исчезают на некоторый срок либидо и потенция.

Первой и второй фазе интоксикации стимуляторами свойственны обездвиженность, погруженность в себя, заполненность переживаниями.

Третья фаза отличается избыточной моторной активностью с резкими, размашистыми движениями, неточностью координации, особенно тонких движений; иногда движения пропульсивны, с утратой равновесия.

Следующей, четвертой фазе соответствуют утрата двигательной активности, вялость, обессиленность в сочетании с психической прострацией. Вегетативные показатели всех четырех фаз отражают симпатотонию, причем тахикардию, дизритмии и боль в сердце, снижение порога раздражителей больные, как показывают наблюдения, начинают замечать поспаде опьянения, в четвертой, согласно представленной выше схеме, фазе.

На протяжении всех четырех фаз объективно наблюдаются бледность, расширение зрачков, латеральный нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, век, языка, задержка мочи, запор, сухость слизистых оболочек, голос грубеет, тахикардия, экстрасистолия.

При неврологическом осмотре: широкие зрачки с ослабленной реакцией на свет и конвергенцию, мышечный тремор, стереотипные движения языка и губ. При превышении индивидуальной переносимости, при передозировке, симпатомиметические соматовегетативные эффекты возрастают до угрожающей степени, могут быть обмороки, тяжелые аритмии вплоть до остановки сердца и смерти.

Внешний вид такого наркомана достаточно характерен: глаза запавшие, с нездоровым блеском, кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, значительное снижение массы тела.

Для современных токсикоманий характерно начало в очень раннем возрасте (8-11 лет), групповой характер злоупотребления, при этом используются более доступные препараты бытовой химии. В более старшем возрасте токсикомании чаще всего возникают на алкогольной основе. При этом обычно используются психофармакологические средства, употребляемые одновременно с алкоголем или при его замещении.

Особенностью наркомании стимуляторами является ранняя социальная декомпенсация. Столь же быстро возникают психические изменения. В течение 1,5-2 лет развивается опустошение психической сферы. Мышление вялое, брадипсихичное. Речь олигофазична, монотонна. Больные аспонтанны, бездеятельны. В начале заболевания производит впечатление аффективная патология. Нарастают грубость, раздражительность, взрывчатость, учащаются злобные, агрессивные реакции. В последующем аффективная патология представлена депрессией с убыванием энергетической насыщенности: от дисфорической, до апатической, пустой. Суицидальный риск при злоупотреблении стимуляторами, по некоторым данным, в 2- 3 раза выше, чем при других формах наркоманий.

9. Наркомания при употреблении кокаина: пути введения, клиническая картина, внешние признаки злоупотребления кокаином, последствия хронической интоксикации, медицинское и социальное значение.

Кокаин – алкалоид листьев южноамериканского кустарника – коки. Относится к сложным эфирам бензойной кислоты и по фармакологическим свойствам является сильным стимулятором ЦНС.

В настоящее время существуют различные продукты переработки коки и, соответственно, разные пути употребления кокаина с целью достижения наркотического эффекта: жевание листьев коки, вдыхание, нюхание кристаллов кокаина гидрохлорида, применение его путем внутривенных инъекций, употребление чистого алколоида кокаина, так называемого «свободного основания» (безводного основания, имеющего низкую температуру возгонки) кокаина или «крэка» путем курения и, наконец, курение кока-пасты.

Способы введения:

o Интраназальный. Клинические эффекты возникают через 5-15 минут после введения, пикэффекта наступает через 15-20 минут. Длительность клинических эффектов составляет 60-

90 минут [66].

o Ингаляционный. Клинический эффект развивается практически мгновенно, через 8-10 секунд, пик концентрации кокаина в плазме крови наступает через 5 минут, пик эффекта через 6-8 минут, продолжается 10-20 минут. Клинический эффект короткий и ярко выраженный.

o Пероральный. По продолжительности действия и скорости возникновения клинических эффектов примерно совпадает с интраназальным способом введения, но клинические эффекты, при одинаковой дозе, выражены значительно слабее [56].

o Инъекции (внутривенные, внутримышечные, подкожные) Для инъекций используется водный (в некоторых случаях вещество растворяется в 0,9%-м растворе NaCl) раствор кокаина гидрохлорида или спидбол. Клинический эффект возникает через 0,5—2 минуты после введения, максимальная концентрация кокаина в плазме крови наступает через 5 минут. Наиболее медленно развивается и дольше всего сохраняется клинический эффект при подкожном введении. Максимальная концентрация кокаина в плазме достигается примерно через 30 минут, и через 1-2 часа начинает снижаться.

o Сублингвальный.Скорость возникновения, и длительность клинических эффектов в целоманалогично интраназальному введению, отмечается несколько менее выраженный клинический эффект.

o Ректальный и вагинальный. Получившийся суппозиторий вводят во влагалище или прямую кишку. Скорость развития и длительность клинических эффектов в целом аналогична оральному пути введения.

Клиническая картина:

Острая интоксикация кокаином проявляется подъемом настроения, чувством прилива энерrии, повышенной бодрости, тенденией к переоценке своей значимости, своих возможностей, расторможенностью, многоречи востью, rиперактивностью. Более выраженное кокаинновое опьянение сходно с маниакальным синдромом; больные

строят rрандиозные планы, высказывают неадекватные суждения, они становятся безответственными, импульсивными, совершают неразумные траты денеr, переоценивают свои способности и возможности, проявляют rиперсексуальность. Нередко развивается психомоторное возбуждение. В этих состояниях больные могут совершать различные правонарушения, а также стать жертвой несчастноro случая. Очень большие дозы кокаина, при длительном эпизоде ero приема, вызывают эйфорию, сочетанную с тревоrой, раздражительностью, страхом смерти. При передозировке кокаина развивается психотическое опьянение со страхом, тревоrой, растерянностью, зрительными, слуховыми и тактильными rаллюцинациями: ощущение ползания насекомых по телу, которых

больные ищут, ловят, расчесывая кожу до крови, им кaжется, что окружающие хотят с ними расправиться, yrpoжают убийством.и ноrда вслед за интоксикацией или во время нее возникает кокаиновый делирий с наплывом ярких устрашающих зрительных, слуховых и тактильных rаллюцинаций, которые больной принимает за реальность; кокаиновый онероид с пассивным созерцанием сценоподобных картин,

кокаиновый параноид, коrда внезапно возникает бред преследования или ревности с внешне упорядоченным поведением. Кокаиновый психоз обычно транзиторный и исчезает.после окончания приема наркотика, но иноrда продолжается несколько дней.

Острая кокаиновая интоксикация сопровождается coматическими и невролоrическими нарушениями: сухость во рту, rиперrидроз, дрожание, жжение в rлазах, мидриаз, rоловные боли, учащенные позывы к мочсиспусканию, Taхикардия, гипертензия, озноб, rипертермия, бессонница, анорексия, тошнота, диарея, сердечные аритмии. При употреблении очень высоких доз могут возникать cyдoдрожные припадки (вплоть до эпилептического статуса), острые сердечные аритмии или остановка дыхания с летальным исходом.

Эйфория, которая возникает при кокаиновой интоксикации, непродолжительна и сменястся противоположнымсостоянием дисфорией с тревоroй, разбитостью, раздражитслыюстью, что вызывает необходимость вновь принимать кокаин. В rlериод «кокаиновых эпизодов» больные практически почти непрерывно принимают наркотик, ибо вводят ero с 15 минутным перерывом. Для достижения желаемоro эффекта приходится вводить прогрессивно увеличивающиеся дозы наркотика. Если пациент не может принять наркотик, возникает посткокаинновая дисфорическая депрессия, продолжительность которой зависит от длительности «кокаиновоrо эпизода». Так, вслед за недельным эпизодом больной может спать несколько днеи. Кокаиновые эпиизоды обычно продолжаются менее 12 часов, а иногда затягиваются до 7 дней.

Если период посткокаинновой дисфории наблюдается более 24 часов, то это состояние расценивается как синдром абстиненции, который характеризуется депрессивнодисфорическим настроением с умеренно выраженными вегетативными нарушениями и отдаленными идеями отношения, преследования, суецидальными мыслями. В этом сосостоянии резко выражено компульсивное влечение к наркотику.

Описанные нарушения достигают своего пика на 3-4й день воздержания и продолжаются от 10 14 дней до1 месяца.

Вслед за этим периодом у больных отмечается стойкая дисфорическая депрессия с агедонией (невозможностью получать удовольствие). Появляется 'чувство безысходности, внутренней пустоты, безрадостности и на этом фоне возникают воспоминания о кокаине, что при водит к рецидиву. У пациентов постоянная выраженная психическая зависимость, которая развивается в разные сроки при разных способах введения препарата. При внутривенном BBeдении или курении крэка она формируется через несколько недель, при интраназальном приеме через многие месяцы, при жевании листьев коки через roды.

Ошибочно думать, что кокаин не вызывает физической зависимости, она формируется у взрослых в течение 4 лет, а у подростков через 1,5 roда злоупотребления.

Внешние признаки: бледность кожных покровов, учащённый пульс, расширенные зрачки, озноб, потливость, расстройства кишечника, повышенная частота дыхания, повышенная температура тела, подавление рвотного рефлекса, сильная возбудимость, резкие переходы настроения от оживленно-радостного к агрессивному, нарушенная координация движений, непоследовательность в действиях и мыслях. Потеря веса, неопрятный внешний вид, покраснения кожи из-за расчесывания кажущихся укусов так называемых «кокаиновых клопов», хронический насморк, частые респираторные инфекции. Находясь под воздействием кокаина, человек может оставаться бодрым несколько часов, а затем спать длительный период времени

Хронические интоксикации кокаином часто приводят к формированию бредовых психозов, тактильного галлюциноза (чувства ползания насекомых под кожей – симптом Маньяна), возникновению судорожных припадков. Часто наблюдается потеря аппетита и физическое истощение. Возможен летальный исход в связи с угнетением дыхательного центра.

Кокаиновая наркомания при водит к изменению личности, снижению моральноэтических эмоций, резко суживается. Круг интересов, ухудшается память, снижается интеллект. Больные часто оставляют работу, не заботятся о близких людях, ведут паразитический образ жизни. Больные обычно истощены, снижается аппетит, цвет лица у них сероватый, слизистые оболочки сухие. При интраназальном приеме кокаина может быть некроз и прободение носовой перегoродки, при внутривенном введении

нередко абсцессы. Грубо нарушается сон, он сопровождается кошмарными сновидениями.

Показатели злоупотребления кокаином в мире в течение последних десятилетий колеблются, то увеличиваясь, то уменьшаясь. В частности, в середине XX в. отмечался достаточно низкий и относительно стабильный уровень потребления кокаина. Отчасти это было связано с тем, что в это время во многих странах наблюдалась волна злоупотребления новыми наркотиками со стимулирующими свойствами — синтетическими психостимуляторами амфетаминового ряда. Последняя волна кокаиновой наркомании возникла в начале 70-х годов, а к середине 80- х годов ее распространенность достигла уровня эпидемии, особенно в регионах Северной и Южной Америки. Кокаиновая наркомания стала серьезной медицинской и социальной проблемой для многих стран мира. Это связано с резким увеличением доступности кокаина в результате усиленного расширения плантаций коки, активизацией межгосударственного транспорта наркотика и появлением новых форм и способов его потребления.

10. Опийная наркомания: клиническая картина, особенности течения, значение в общемедицинской практике.

Термин “о п и а т” относится к естественным продуктам опийного мака (Papaversomniferum), таким как морфин и кодеин. Наркотики опиатной группы - большая группа депрессантов центральной нервной системы (ЦНС), обладающих морфиноподобными эффектами. Наркотики включают в себя как натуральные опиаты, так и синтетические опиатоподобные соединения, такие как метадон, героин и фентанил.

Применение опиатов датируется периодом Шумерской цивилизации и описано в арабской литературе уже в Х веке. Однако известно, что три события, произошедшие в XIX

веке : выделение морфина, изобретение шприца для подкожных инъекций и синтез диацетилморфина (героина) в 1874 году - стали основой широкого распространения применения опиатов для аналгезии, одновременно повысив возможность злоупотребления ими. Высокие концентрации морфина или героина в сыворотке крови при инъекции могли быть достигнуты быстрее, чем при курении или жевании. Общественное отношение к применению опиатов изменилось в 1870-х г.г., когда было выявлено, что “медицинское” использование опиатов действительно помогало при симптомах опиатной зависимости. Легальное немедицинское применение опиатов закончилось с выходом в свет Акта Харрисона в 1914 году, согласно которому требовалась регистрация производителей и распространителей наркотиков, обложение налогами торговцев наркотиками и запрещение к применению опиатов без рецепта врача. Несмотря на все эти усилия, злоупотребление опиатами остается важной социальной проблемой. Возможность злоупотребления опиатами и их медицинское использование для обезболивания, лечения диареи делает важным необходимость определить различия между пристрастием и зависимостью.

Опийное оьянение и его особенности

Наиболее характерным остается внутривенное вливание препаратов опия. При этом начальная стадия опьянения весьма зависит от того, какой препарат вводится.

Чистый аптечныйгероинпочти не вызывает побочных вегетативных нарушений, а, возможно, стремительно возникающая эйфория маскирует часть из них. Эйфория остается выраженной до получаса. Она отличается необычной силой (“необыкновенная радость”, “кажется, что так будет вечно”). Из-за нее пристрастие к героину развивается очень быстро. Известно, что в США торговцы героином на “черном рынке” первые порции его давали подросткам бесплатно, зная, что многие из них придут покупать последующие и быстро пристрастятся. Вслед за интенсивной эйфорией следует уже обычное опийное опьянение, как при других препаратах.

Ампулированный морфин, омнопон (пантопон), промедол при внутривенном вливании вызывают довольно выраженную первоначальную вегетативную рекцию (“приход”). Кажется, что по телу снизу вверх проходит теплая волна. Лицо и шея краснеют. Возникает ощущение покалывания иголками кожи туловища и конечностей. Зудит кожа на лице и особенно чешется кончик носа. Резко суживаются зрачки, пульс делается редким. Во рту сохнет. Вслед за этим наступает эйфория - не такая сильная, как при героине (“прозрение”, “легкость”).

Растворы из таблеток, содержащих кодеин, вызывали более тягостный “приход”. Вслед за вливанием и “горячей волной” лицо, шея, даже грудь не только краснели, но и отекали. Возникало чувство дурноты, случались обмороки. Зуд был более сильным и продолжительным.

Самодельные препараты из млечного сока маковых головок или экстрагированные из маковой соломки и вводимые внутривенно, становятся причиной таких же неприятных, а нередко еще более тяжелых вегетативных нарушений. В США описаны случаи моментальной смерти от вливания героина, к которому был примешан хинин.

Типичное опийное опьянение

(“кайф”, “таска”, “волокуша”)

Развивается, когда прошло 10-15 минут после внутривенного вливания, через 20-30 минут после подкожных инъекций или при пероральном употреблении опийных препаратов, но довольно быстро при курении опия. Длительность опьянения - от 2 до 6 часов в зависимости от дозы и особенно от использованного препарата. Чем более химически чистым является препарат, тем его действие сильнее, но тем оно и короче. Во время опьянения больные малоподвижны, нередко ищут покоя и уединения. Их охватывает ощущение ленивого довольства, полнейшего телесного и душевного комфорта. Компания в этом состоянии не нужна. Наколовшись, расходятся или отделяются друг от друга, чтобы одному вкусить всю сладость переживаний. Нарушители этого довольства и покоя, все, кто пристают и надоедают, вызывают крайнее раздражение, а то и агрессию. “Сломать кайф” в компании наркоманов считается тяжким проступком. Грезоподобные фантазии сопровождают ленивое довольство. Более всего представляются сцены исполнения желаний, заново переживаются счастливые минуты прошлого. Возможна определенная визуализация представлений (“что захочу, то и