88.Аритмический шок

Аритмический шок – это тяжелое состояние, вызванное нарушением ритма сердца, приводящее к недостаточному кровоснабжению органов и тканей

Аритмическая форма

Данная форма кардиогенного шока наиболее часто развивается вследствие пароксизмальной желудочковой тахикардии, пароксизма трепетания предсердия или дистального типа полной атриовентрикулярной блокады. Различают брадисистолический и тахисистолический варианты аритмической формы кардиогенного шока.

Аритмический кардиогенный шок возникает в результате уменьшения ударного объема и сердечного выброса (минутного объема крови) при перечисленных аритмиях и атриовентрикулярной блокаде.

. Клинические признаки:

• Артериальная гипотензия: Систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.

• Тахикардия/Брадикардия: Частота сердечных сокращений может быть как высокой, так и низкой, в зависимости от типа аритмии.

• Симптомы ухудшения периферического кровообращения: бледно-цианотичная, "мраморная" кожа, спавшиеся периферические вены, холодные конечности.

• Нарушения сознания: спутанность, заторможенность, в тяжелых случаях - потеря сознания.

3. Инструментальные методы:

• ЭКГ:
Регистрирует наличие аритмии, признаки инфаркта миокарда, атриовентрикулярной блокады.

• Рентгенография органов грудной клетки:
Показывает признаки левожелудочковой недостаточности, отека легких.

• ЭХО-КГ:
Оценивает структуру и функцию сердца, выявляет признаки кардиомиопатии, пороки сердца.

Лечение:

• антиаритмические препараты - флекаинид, Бетта адреноблокаторы - метапролол

• электроимпульсная терапия

• купирование болевого синдрома(промедол,морфин), повышение АД(норадреналин,добутамин)

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА

Классификация:

Классификация аритмий:

• По частоте сердечных сокращений:

  • Тахикардия: частота сердечных сокращений (ЧСС) выше 100 ударов в минуту. 


  • Брадикардия: ЧСС ниже 60 ударов в минуту. 

• По характеру сокращений:

  • Экстрасистолия: внеочередные сокращения сердца. 

  • Фибрилляция предсердий: беспорядочные сокращения предсердий. 

  • Трепетание предсердий: ритмичные, но неровные сокращения предсердий. 


• По месту возникновения:

  • Суправентрикулярные аритмии: происходящие в предсердиях. 

  • Желудочковые аритмии: происходящие в желудочках. 

  • Синусовые аритмии: происходящие в синусовом узле. 


• Другие типы:

  • Синусовая аритмия: нерегулярное чередование сердечных ударов. 

  • Синдром слабости синусового узла: снижение функции синусового узла. 

  • Пароксизмальная тахикардия: внезапное учащение сердцебиения. 


Классификация блокад сердца:

• По месту расположения:

  • Синоатриальная блокада: нарушение проводимости из синусового узла в предсердия. 

  • Межпредсердная блокада: нарушение проводимости внутри предсердий. 

  • Атриовентрикулярная (AV) блокада: нарушение проводимости в AV узле или стволе пучка Гиса. 

  • Внутрижелудочковая блокада: нарушение проводимости в желудочках, включая блокаду ножек пучка Гиса. 


• По степени тяжести (AV блокада):

  • Блокада 1 степени: замедление проведения импульса, но импульс достигает желудочков. 

  • Блокада 2 степени: блокируется часть импульсов, не достигая желудочков. 

  • Блокада 3 степени (полная блокада): полное прекращение проводимости. 

Классификация экстрасистолы по лауну:

0 - отсутствие желудочковые экстрасистола за 24ч мониторирования,

1 - не больше 30 желудочковых экстрасистола за любой час мониторирования

2 - больше 30 желудочковых экстрасистола за любой час мониторирования

3-полиморфные желудочковые экстрасистола

4а - аморфные парные желудочков экстрасистола

4б-полиморфные парные желудочков экстрасистола

5-желудочковая тахикардия(более 3хт подряд экстрасистол)

—В любом участке миокарда в проводящей системе могут возникать добавочные (гетеротопные, или эктопические) очаги возбуждения. Импульсы из этих очагов способны вызывать преждевременное сокращение сердца еще до окончания нормальной диастолической паузы. Такое внеочередное сокращение сердца называют экстрасистолой.

ЭТИОЛОГИЯ: Она может наблюдаться у практически здоровых людей в результате перевозбуждения участков проводниковой системы сердца, под воздействием нервной системы при злоупотреблении курением, крепким чаем, кофе, экстрасистолия возникает рефлекторно при заболеваниях органов брюшной полости. Часто экстрасистолия появляется при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы в результате воспалительного или дистрофического поражения миокарда

КЛИНИКА: перебои в области сердца; остановку с последующим сильными ударом, громкий 1 тон

ДИАГНОСТИКА:Уточнить место возникновения экстрасистолы можно с помощью электрокардиографии. На ЭКГ для всех экстрасистол характерны следующие признаки: 1) преждевременное появление сердечного комплекса; 2) удлинение паузы между экстрасистолическим и последующим нормальным сокращением⁴.

——При предсердной экстрасистоле изменяется только процесс возбуждения предсердий, поскольку импульс возникает не в синусовом узле, а возбуждение желудочков происходит обычным путем. Поэтому на ЭКГ предсердная экстрасистола характеризуется следующими признаками

1. Преждевременным появлением сердечного комплекса.

2. Сохранением предсердного зубца Р, который может несколько деформироваться и наслаиваться на предыдущий зубец Т

3. Нормальной формой желудочкового комплекса.

4. Нерезко выраженным удлинением диастолической паузы (интервал Т — Р) после экстрасистолического сокращения.

———При экстрасистолах из предсердно-желудочкового соединения (узловых) процесс возбуждения предсердий изменяется значительнее, чем при предсердной экстрасистолии, поскольку импульс распространяется на предсердия ретроградно, снизу вверх.

1. Преждевременное появление сердечного комплекса.

!!!!2. Изменение зубца Р, который становится отрицательным, отражая ретроградный путь возбуждения предсердий.

3. Изменение расположения зубца Р по отношению к желудочковому комплексу

Если возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков, то отрицательный зубец Р регистрируется перед комплексом QRS, если же раньше возбуждаются желудочки, то отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS

———При желудочковой экстрасистоле последовательность возбуждения сердца резко изменяется. Во-первых, возникший в желудочках импульс обычно не распространяется ретроградно через предсердно-желудочковый узел и, следовательно, при желудочковой экстрасистоле предсердия не возбуждаются. Во-вторых, возбуждение желудочков происходит не одновременно, как в норме, а поочередно: сначала возбуждается тот желудочек, где локализуется эктопический очаг, а затем другой желудочек, поэтому увеличивается время возбуждения желудочков и расширяется комплекс QRS. На ЭКГ это характеризуется следующими признаками:

1. Преждевременным появлением желудочкового комплекса.
!!!2. Отсутствием предсердного зубца Р.
3. Деформацией комплекса QRS, возрастанием его вольтажа и увеличением продолжительности

4. Изменением формы и величины зубца Т, Как правило, зубец T увеличивается в размерах и имеет направление, противоположное максимальному зубцу комплекса QRS

Лечение:

• Медикаментозная терапия:

• Антиаритмические препараты: Применяются при частых и/или тяжелых экстрасистолах, таких как прокаинамид, лидокаин, хинидин, амиодарон и другие. 

• Бета-блокаторы: Назначаются для улучшения самочувствия и поддержания нормального ритма сердца. 

• Блокаторы кальциевых каналов: Используются для снижения частоты сердечных сокращений. 

• Препараты магния и калия: Назначаются для поддержания электролитного баланса в организме. 

• Седативные препараты: Применяются при нейрогенных экстрасистолах, чтобы успокоить пациента и снизить стресс. 

• Препараты для нормализации давления: Применяются при гипертонии, которая может быть причиной экстрасистолии. 

• 
радиочастотная абляция -
РЧА используется для разрушения участков сердца, которые вызывают нарушения ритма. 



Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия — внезапное резкое учащение сердечного ритма, при которой число сердечных сокращений может достигать 180—240 в минуту.

Приступ пароксизмальной тахикардии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких дней и обрываться также внезапно, как и начался.

Пароксизмальная тахикардия, как и экстрасистолия, может встречаться у лиц с повышенной нервной возбудимостью при отсутствии выраженного поражения сердечной мышцы и может возникать на фоне тяжелого заболевания сердца (инфаркт миокарда, пороки сердца, кардиосклероз и др.).

Больные во время приступа пароксизмальной тахикардии ощущают

-резкое сердцебиение, чувство стеснения в груди, одышку, слабость.

-Кожные покровы бледны, при длительном приступе появляется цианоз. При резкой тахикардии обращают на себя внимание набухание и пульсация шейных вен.

-Выслушивая сердце во время приступа, отмечают уменьшение диастолической паузы, которая по длительности приближается к систолической, поэтому ритм сердца приобретает маятникообразный характер (эмбриокардия).

-Звучность I тона усиливается из-за малого диастолического наполнения желудочков. Пульс ритмичен, чрезвычайно част и мал. Артериальное давление может понижаться. При затянувшемся приступе пароксизмальной тахикардии, особенно возникшей на фоне заболевания сердца, появляются симптомы сердеч- ной недостаточности.

- ЭКГ внезапное начало и внезапное окончание пароксизма, ЧСС от 140 удмин, правильный регулярный ритм, изменение зубца П

Клинические рекомендации обычно выделяют аденозин или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) как препараты выбора для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ). Для пароксизмальной желудочковой тахикардии (ПЖТ) препаратами выбора являются амиодарон, соталол, пропафенон, реже хинидин и дизопирамид. 

Вагусные пробы: 1. Массаж каротидных синусов. Голову пациента, находящегося

в горизонтальном положении, поворачивают влево.

Сначала в течение 3-5 с массируют правый каротидный синус.

Если эффект отсутствует, массируют левый каротидный синус.

Нельзя массировать оба каротидных синуса одновременно.

Пробу можно повторить через 1-2 мин**.

2. Проба Вальсальвы - натуживание на высоте вдоха.

Осуществляется в течение 10-15 с.

3. Проба Мюллера - имитация вдоха при закрытой голосовой

щели.

4. Проба Ашнера*** - надавливание на закрытые глазные

яблоки. 5. Попытка вызвать рвотный рефлекс путем механического

раздражения глотки (надавливание на корень языка).

6. Проглатывание корки хлеба.

7. Провокация кашлевого рефлекса.

8. Задержка дыхания и погружение лица в холодную (

ледяную) воду («рефлекс ныряльщика»), умывание холодной

водой, обкладывание лица кусочками льда.

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Мерцательная аритмия - беспорядочное хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердие

Мерцание предсердие:

Она возникает при резком повышении возбудимости миокарда и одновременном нарушении проводимости в нем. При этом синусно-предсердный узел теряет свою функцию водителя ритма, а в миокарде предсердий возникает масса эктопических очагов возбуждения, вырабатывающих импульсы с частотой до 600—800 в минуту. Поскольку проведение этих импульсов затруднено, они не распространяются на предсердия в целом, а каждый из них вызывает лишь возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон; в результате появляются мельчайшие фибриллярные сокращения (мерцание предсердий) вместо их полноценной систолы. К желудочкам через предсердно-желудочковый узел проводится лишь часть импульсов.

В зависимости от проводящей способности предсердно-желудочкового узла различают три формы мерцательной аритмии: тахиаритмическую, при которой желудочки сокращаются с частотой ритма 120—160 в минуту; брадиаритмическую, при которой частота сердечного ритма не превышает 60 в минуту; нормосистолическую, при которой желудочки сокращаются 60—80 раз в минуту.

ЭТИОЛОГИЯ:Мерцательная аритмия возникает, как правило, при поражении миокарда предсердий; она наблюдается при митральных пороках сердца (особенно при митральном стенозе), коронарном атеросклерозе, тиреотоксикозе и др.

——Клинически мерцательная аритмия, протекающая в виде брадиаритмии, может не вызывать никаких субъективных ощущений.

-Тахиаритмия обычно сопровождается ощущением сердцебиения. При исследовании сердца обнаруживается полная неправильность в последовательности сердечных сокращений. при тахиаритмии I тон усиливается. Пульс неритмичен, пульсовые волны различны по величине.

На ЭКГ при мерцательной аритмии отмечаются следующие изменения (рис. 78):
1. Исчезает зубец Р.
2. Мерцание (фибрилляция) предсердий отражается появлением множественных мелких волн, обозначаемых буквой f.
3. Желудочковые комплексы регистрируются через различные промежутки времени, их форма обычно существенно не изменяется.


Трепетание предсердий — нарушение сердечного ритма, по патогенезу приближающееся к мерцательной аритмии. В отличие от нее при трепетании число импульсов, возникающих в предсердиях, обычно не превышает 250—300 в минуту, и проводимость их через предсердно-желудочковый узел чаще происходит ритмично. Как правило, к желудочкам проводятся не все предсердные импульсы, а лишь каждый второй, третий или четвертый, поскольку одновременно развивается частичная предсердно-желудочковая блокада.

Трепетание предсердий, как и мерцательная аритмия, наблюдается при митральных пороках сердца, коронарном атеросклерозе, тиреотоксикозе; оно возникает при интоксикации хинидином, дигиталисом.

—жалуются на сердцебиение. При исследовании отмечается тахикардия, не зависящая от положения больного, физического и психического напряжения, поскольку водителем ритма при трепетании предсердий является не синусно- предсердный узел, подчиняющийся регуляции экстракардиальных нервов. При меняющейся проводимости предсердно-желудочкового узла сокращения сердца неритмичны.

——На ЭКГ регистрируются вместо нормального предсердного зубца Р высокие волны (рис. 79), число которых перед каждым желудочковым комплексом зависит от коэффициента проводимости предсердно-желудочкового узла.

——Трепетание и мерцание желудочков относятся к грозным расстройствам сердечного ритма. Отсутствие полноценной систолы желудочков, сокращение их отдельными мышечными участками вызывают резкое нарушение гемодинамики и быстро приводят к смерти. Трепетание и мерцание желудочков наблюдаются при тяжелом поражении сердечной мышцы, обширных инфарктах миокарда и др. При этих аритмиях больной теряет сознание, резко бледнеет, пульс и артериальное давление не определяются. На ЭКГ регистрируются беспорядочные деформированные комплексы, на которых трудно различить отдельные зубцы

Лечение при нарушениях сердечного ритма предусматривает:

1. Лечение заболевания, на фоне которого возникла аритмия — миокардита, ишемической болезни сердца, гипертиреоза и др.

2. Применение средств, восстанавливающих ионное равновесие в миокарде и улучшающих обмен веществ — солей калия, витаминов, АТФ и др.

3. При повышенной возбудимости миокарда и эктопических аритмиях применяют хинидин, новокаинамид, лидокаин, этацизин, бета-адреноблокаторы, кордарон, пропафенон, верапамил и др.

4. При развитии фибрилляции желудочков показана электрическая дефибрилляция, т. е. применение короткого (0,01 с) одиночного разряда электрического тока напряжением в 5000 —7000 В. Пропускаемый через грудную клетку электрический ток вызывает одномоментное возбуждение всех участков миокарда и восстанавливает нормальный сердечный ритм.

6. При остановке сердца, при резкой брадикардии у больных с полной атриовентрикулярной блокадой показана электрическая стимуляция сердца, т. е. применение искусственных водителей ритма.

7.Антикоагулянты для профилактики образования тромбов

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

Синдром слабости синусового узла (СССУ) - это состояние, при котором синусовый узел, основной генератор электрических импульсов сердца, не способен нормально выполнять свою функцию, что приводит к медленному и/или нерегулярному ритму сердца

• Постоянную синусовую брадикардию с ЧСС < 40 уд/мин.

• Остановку (синус арест) синусового узла, длительную или кратковременную с паузами более 2 сек.

• Повторяющиеся СА блокады с паузами более 2 сек.

• Медленное или нестойкое восстановление функции синусового узла после электрической или фармакологической кардиоверсии, а также после спонтанного прекращения приступа суправентрикулярной тахикардии.

• Чередование приступов фибрилляции предсердий и синусовой брадикардии (паузами более 2 сек, ЧСС менее 45 уд/мин) - синдром брадикардии-тахикардии.

КЛИНИКА: Проявление синдрома слабости синусового узла

• перебои в работе сердца или неравномерный пульс,

• одышка,

• боли в сердце на фоне неравномерного пульса или брадикардии,

• общая слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, повышенная утомляемость на фоне неритмичного пульса или брадикардии,

• возможно развитие головокружения или потери сознания на фоне брадикардии или асистолии,

• снижение артериального давления (артериальная гипотензия или нестабильное АД). 

ЭКГ-критерии: уширенный и деформирован- ный комплекс QRS (более 0,12 с), ритм с ЧСС менее 40 уд/мин (20–30 в минуту).

Лечение:  Антиаритмические препараты - атропин,бетта-блокаторы, !имплантация электрокардисотимулятора

СИноатриальные и атриовентрикулярные блокады

1. Синоатриальную, при которой периодически в синусно-предсердном узле возникает задержка импульса и он не распространяется на предсердия и желудочки.

блокада проявляется лишь периодическим выпадением сердечного сокращения и пульсового удара.

—На ЭКГ на фоне правильного синусового ритма отмечаются периодически выпадения сердечного комплекса (не регистрируется ни зубец Р, ни комплекс QRST), продолжительность диастолы удваивается.

Лечение:Стимуляции автоматизма синусового узла способствует назначение симпатомиметиков (эфедрина, адреналина гидрохлорида, изопреналина). Для улучшения метабо­лизма миокарда показаны кокарбоксилаза, инозин, АТФ.

2. Предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную), выражающуюся в нарушении проведения импульса от предсердий к желудочкам.

3 степени:

Степень I блокады выявляется только электрокардиографически по удлинению интервала Р— Q (больше 0,2 с, до 0,3—0,4 с и более; . Клинически такая блокада не улавливается; лишь иногда можно отметить расщепление I тона сердца при аускультации.

Степень II атриовентрикулярной блокады может проявляться двояким образом.

—Первый тип (Мобитца I) характеризуется ухудшением проводимости предсердно-желудочкового узла и предсердно-желудочкового пучка с каждым импульсом, проведенным от предсердий к желудочкам, что на ЭКГ отражается постепенным увеличением интервала Р— Q. Через несколько сокращений наступает момент, когда один из импульсов вообще не доходит до желудочков, поэтому сокращение их выпадает и на ЭКГ комплекс QRS не регистрируется. За время появляющейся при этом длинной диастолы проводящая способность предсердно-желудочковой системы восстанавливается, и последующие импульсы вновь станут проводиться, но опять с постепенным замедлением, т. е. в каждом последующем комплексе продолжительность интервала Р— Q снова увеличивается.

——Клинически при этом типе блокады периодически наблюдаются выпадения сокращения желудочков, а следовательно, и пульса,

——Второй тип блокады — тип Мобитца II появляется при еще большем ухудшении проводимости. При нем продолжительность интервала Р— Q остается постоянной, но к желудочкам проводятся только каждый второй либо третий, либо четвертый импульс.

—Поэтому на ЭКГ число зубцов Р соответственно больше, чем желудочковых комплексов (см. рис. 75, в). В таких случаях говорят о неполной сердечной блокаде с соотношением 2 : 1, 3 : 1 и т. д.

——Атриовентрикулярная блокада типа Мобитца II клинически характеризуется значительным урежением ритма желудочков. Пульс становится редким. При резком замедлении сердечного ритма у больных могут появляться головокружение, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания вследствие анемии мозга.

——Степень III атриовентрикулярной блокады называется также полной поперечной блокадой сердца. При ней ни один импульс от предсердий не доходит к желудочкам, и синусно- предсердный узел остается водителем ритма только для предсердий. Желудочки сокращаются за счет собственного автоматизма в центрах второго—третьего порядка. Частота их сокращений при полной блокаде обычно находится в пределах 30— 40 в минуту.

На ЭКГ при полной поперечной блокаде характерны следующие признаки

1. Предсердные зубцы Р и желудочковые комплексы регистрируются на ЭКГ каждый в своем ритме и независимо друг от друга. Часть зубцов Р может накладываться на комплекс QRS и на ЭКГ не выявляется.

2. Число желудочковых комплексов на ЭКГ, как правило, намного меньше числа предсердных зубцов.

Иногда при полной поперечной блокаде деятельность предсердий не регистрируется, зубец Р отсутствует, и на ЭКГ регистрируются только желудочковые комплексы. В этих случаях говорят об идиовентрикулярном ритме.

Лечение:!кардиостимулятор, симпатомиметики, при поперечной блокаде - кортикостероиды(преднизолон)