84.Ибс,инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это острое или хроническое заболевание, связанное с уменьшением или полной остановкой кровоснабжения миокарда (мышечной ткани сердца). ИБС возникает в результате сужения просвета артерий сердца при появлении в них атеросклеротических бляшек. 

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (infarctus myocardii) — острое заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мышце вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока.

ФАКТОРЫ РИСКА
 Немодифицируемые:
 1. Наследственность - считается отягощенной по ИБС, если у близких родственников (родители, братья, сестры, дедушки, бабушки) были случаи ИБС по мужской линии до 55 лет, по женской до 65 лет.
 2. Возраст - чем старше человек, тем выше заболеваемость ИБС.
 3. Пол - мужчины гораздо чаще болеют ИБС. У женщин до 50-55 лет (возраст наступления стойкой менопаузы) ИБС диагностируется крайне редко.

Модифицируемые:
 1. Неправильное питание - пища, богатая насыщенными жирами животного происхождения, с высоким содержанием соли и низким содержанием пищевой клетчатки.

2. Артериальная гипертония

3. Гиперхолестеринемия - повышенное содержание в крови общего холестерина, холестерина ЛПНП. Холестерин ЛПВП - фактор антириска.

4. Слабая физическая активность или отсутствие регулярных физических нагрузок - вероятность возникновения ИБС в 1,5-2,4 выше, чем у физически активных.

5. Ожирение - особенно опасно ожирение по абдоминальному типу

6. Табакокурение

7. Сахарный диабет - риск у лиц с нарушением толерантности к глюкозе выше на 30%, а у больных сахарным диабетом 2 типа  - на 80%.

8. Злоупотребление алкоголем

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ
 1. По размерам поражения:

• крупноочаговый

• мелкоочаговый

2. По глубине некротического поражения:

• трансмуральный - с некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый)

• интрамуральный – с некрозом в толще миокарда

• субэндокардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эндокарду

• субэпикардиальный - с некрозом миокарда в зоне прилегания к эпикарду

3. По изменениям, фиксируемым на ЭКГ:

• «Q-инфаркт» - с формированием патологического зубца Q, иногда желудочкового комплекса QS (чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда)

• «не Q-инфаркт» – не сопровождается появлением зубца Q, проявляется отрицательными Т-зубцами (чаще мелкоочаговый инфаркт миокарда)

4. По топографии:

• правожелудочковый

• левожелудочковый: передней, боковой и задней стенок, межжелудочковой перегородки

5. По кратности возникновения:

• первичный

• рецидивирующий (развивается в срок 8 недель после первичного)

• повторный (развивается спустя 8 недель после предыдущего)

6. По развитию осложнений:

• осложненный

• неосложненный

7.По наличию и локализации болевого синдрома:

1. типичную – с локализацией боли за грудиной или в прекардиальной области

2. атипичные - с атипичными болевыми проявлениями:

• периферические: леволопаточная, леворучная, гортанно-глоточная, нижнечелюстная, верхнепозвоночная, гастралгическая (абдоминальная)

• безболевые: коллаптоидная, астматическая, отечная, аритмическая, церебральная

• малосимптомную (стертую)

• комбинированную

8.В соответствии с периодом и динамикой развития:

• стадию ишемии (острейший период)

• стадию некроза (острый период)

• стадию организации (подострый период)

• стадию рубцевания (постинфарктный период)

ВАРИАНТЫ

      1. Астматический – когда инфаркт начинается с одышки, сердечной астмы или отека легких. Такой вариант чаще встречается у пациентов пожилого возраста, и у пациентов с повторным инфарктом миокарда.

      2. При абдоминальном варианте инфаркт начинается с болей в животе. У пациента может быть тошнота и рвота, вздутие живота. Иногда такой вариант течения инфаркта принимают за

 хирургическое заболевание.

      3. Изредка встречается аритмический вариант инфаркта миокарда. Он может начинаться резким учащением сердечного ритма или наоборот полной атриовентрикулярной блокадой, когда частота сердцебиений резко урежается и больной теряет сознание.

      4.  Церебральный (мозговой) вариант инфаркта миокарда возникает если боли в сердце отсутствуют и из-за уменьшения кровоснабжения мозга, появляются головные боли, головокружения, расстройства зрения. Иногда могут возникнуть параличи и парезы конечностей.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

 • Определение в крови подъема или снижения маркеров повреждения миокарда (тропонин сердечный)

 • Ангинозные боли, иррадиирующие в левую руку, в нижнюю челюсть, в лопатку, сильной интенсивности, не купируемые нитроглицерином

 • Появление патологического зубца Q на ЭКГ, отрицательный зубец Т

 • Свидетельства снижения локальной сократимости миокарда (ЭХО-КГ)

 • Определение тромба в коронарной артерии при коронарографии или на

 аутопсии

Периоды течения:

—Первые часы инфаркта миокарда обозначают как острейший период. 30мин-4ч, высокий остроконечный зубец Т

—Затем наступает острый период болезни. Он характеризуется окончательным формированием очага некроза. В этот период боли, как правило, исчезают. Через несколько часов возникает лихорадка вследствие развития миомаляции и некроза, а также перифокального воспаления сердечной мышцы. Чем больше зона некроза, тем выше и длительнее подъем температуры тела. Лихорадка продолжается 3—5 дней, но иногда она длится 10 дней и более. В этом периоде симптомы сердечной недостаточности и артериальной гипотензии у одной категории больных сохраняются, у другой лишь появляются. Продолжается острый период 2—10 дней.; подъем СТ выше изолинии с инверсией зуба Т, уменьшение амплитуды зуба Р, зубец ку инфарктный

—В дальнейшем состояние больного начинает улучшаться, температура тела становится нормальной, уменьшаются, а в некоторых случаях исчезают признаки недостаточности кровообращения. Такое состояние соответствует уменьшению очага некроза и замещению его грануляционной тканью. Этот период болезни обозначается как подострый, продолжительность его 4—8 нед., отрицательной зубец Т, сегмент Ст приближается к изолинии,

—В последующем так называемом постинфарктном периоде (2—6 мес) происходит адаптация сердца к новым условиям работы. Провал зуба Р, зубец Т сглажен,ст на изволении, стойкий зубец ку

Медикаментозная терапия:

Лечение. Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в первые часы болезни. Назначают абсолютный покой, диету с ограничением общей калорийности, исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника. С целью купирования болевого приступа применяют сочетание нейролептических (дроперидол) с обезболивающими (фентанил) средствами, внутривенное введение нитроглицерина. Применяются с этой же целью наркотические анальгетики. В дальнеишем проводят лечение, направленное на устранение кардиогенного шока и сердечной недостаточности, аритмии. С первых часов развития инфаркта миокарда применяют фибринолитики, затем антикоагулянты, вначале прямого, а затем непрямого действия, далее седативные, спазмолитические средства:

Основными направлениями медикаментозной терапии острого периода инфаркта миокарда являются борьба с болевым синдромом, профилактика тромбообразования и восстановление кровотока в миокарде. 

Основные лекарственные группы:

1. 1. Обезболивающие:

   • Могут использоваться наркотические обезболивающие (морфин) для купирования сильной боли. 

   • Также применяются ненаркотические анальгетики. 

2. 2. Антиагреганты и антикоагулянты:

   • Антиагреганты (аспирин, клопидогрель и др.) предотвращают образование тромбов. 

   • Антикоагулянты (гепарин, бивалирудин) также используются для профилактики тромбообразования. 

3. 3. Тромболитики: стрептокиназа

   • Применяются для растворения тромба, если чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) не может быть проведено вовремя. 

4. 4. Нитраты: нитроглицерин

   • Снижают нагрузку на сердце, расширяют сосуды и уменьшают потребность миокарда в кислороде. 

   • Применяются подкожно или внутривенно для быстрого купирования предынфарктного состояния. 

5. 5. Бета-адреноблокаторы: бисопролол

   • Снижают частоту сердечных сокращений и артериальное давление. 

   • Ограничивают потребность миокарда в кислороде и уменьшают риск внезапной смерти. 

6. 6. Ингибиторы АПФ: каптоприл

   • Снижают артериальное давление и улучшают функцию сердца. 

7. 7. Статины:

   • Снижают уровень холестерина ЛПНП, предупреждая прогрессирование атеросклероза. 

8. 8. Антиаритмические препараты:метопролол

   • Назначаются при необходимости для коррекции аритмий. 

9. 9. Гипотензивные средства:

   • Нормализуют артериальное давление. 

10. 10. Блокаторы кальциевых каналов:

    • Применяются при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к бета-блокаторам. 

11. 11. Диуретики:

    • Помогают снизить отеки и перегрузку сердца. 




Реабилитация:

РЕАБИЛИТАЦИЯ
 1 этап. Стационарный – начинается с момента поступления в больницу (блок кардиореанимации, ПИТ, кардиологическое отделение). Основные мероприятия: диагностика, лечение после восстановления проходимости коронарных сосудов, оценка прогноза и риска осложнений ИМ

2 этап. Стационарный реабилитационный – занимает весь острый период ИМ (до 28 суток) после перевода пациента в специализированное реабилитационное или инфарктное отделение, а затем в санаторий кардиологического профиля. Здесь становится возможной более интенсивная физическая активность1.

3 этап. Амбулаторный – проводится в поликлинике и дома под контролем кардиолога и врача лечебной физкультуры. На первый план выходит профилактика повторного инфаркта, ишемической болезни сердца, лечение атеросклероза. Диспансерное наблюдение продолжается в течение года и дольше.
 

Физическая 
 I. В первые сутки после госпитализации чаще всего назначается строгий постельный режим, который со второго дня расширяют и дополняют лечебной гимнастикой, состоящей из индивидуально подобранных упражнений. Постепенно пациент может увеличивать время, когда он может сидеть, стоять, а позже и ходить по отделению. Обычно через 7-18 дней разрешаются прогулки до 2-3 км в медленном темпе и занятия на велотренажере1.

В конце этапа рассчитывается уровень сердечно-сосудистого риска. Для этого проводится повторное электрокардиографическое обследование, определяется выраженность атеросклеротических изменений, оцениваются способности сердца на ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца).

II. После перевода в реабилитационное отделение или санаторий проводят пробы с физической нагрузкой. По их результатам выбирают оптимальную физическую нагрузку и ее вид. Также учитывают методы восстановления кровотока в коронарных артериях, скорость освоения различных ступеней активности на предыдущем этапе и общее состояние3.

В комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) постепенно включают ходьбу в более быстром темпе, плавание, занятия на тренажерах3.

 

 III.  На амбулаторном этапе определяющим является функциональный класс ишемической болезни сердца (ИБС), который устанавливают с помощью исследования, в ходе которого оценивается рост потребления кислорода при физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил тест - ходьба по «бегущей дороге»). Этот тест отражает не только работу сердечно-сосудистой системы, но и дыхательной3. 

Медикаментозная (вторичная профилактика) 
 1. Бета-адреноблокаторы. Назначаются практически всем пациентам после ИМ, независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Уменьшают потребность миокарда в кислороде и снижают риск внезапной смерти, а также способствуют увеличению продолжительности жизни4.

2. Антиагреганты. Предупреждают образование тромбов в сосудах, снижают воспаление во внутренней сосудистой оболочке, уменьшают риск развития сосудистых катастроф (инфарктов, инсультов)5.

3. Статины. Снижают уровень атерогенного холестерина (липопротеидов низкой плотности – ХС-ЛПНП), предупреждая прогрессирование атеросклероза и формирование новых атеросклеротических бляшек в сосудах. Доказано, что уменьшение концентрации ХС-ЛПНП на 1 ммоль/л снижает риск смерти от ИБС и ее осложнений на 34%, а также потребность в оперативном лечении4.

4. Нитропрепараты. Применяются, если у пациента сохраняются приступы стенокардии, или на электрокардиограмме регистрируются признаки безболевой ишемии4.

5. Антиаритмические препараты. Назначаются при необходимости для лечения различных видов аритмий, которые иногда встречаются у пациентов, перенесших ИМ4.

6. Гипотензивные средства. Назначаются в случае необходимости лечения гипертонической болезни, обычно подбирается несколько препаратов, сочетание которых дает оптимальный результат для каждого пациента4.

 

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

 - регулярные физические нагрузки – не меньше двух раз в неделю, лучше всего подходят аэробные тренировки;

 - рациональное питание – 4–5 приемов пищи в день, в одно и то же время, причем ограничить продукты с высоким содержанием углеводов и жиров, отдавая предпочтение фруктам и овощам;

 - отказ от употребления алкоголя и курения – безопасная доза спиртных напитков (в пересчете на чистый спирт) составляет около 30 мл для мужчин и 20 мл для женщин в сутки;

 - избегание эмоциональных перегрузок – в этом вам поможет полноценный отдых, здоровый сон, физические нагрузки, медитация, аутотренинг и консультации психотерапевта;

 - периодические профосмотры – посещайте врача хотя бы раз в год, это позволит выявить патологические изменения на ранних стадиях;

 - лечение сопутствующих заболеваний – очень важно контролировать диабет, повышенное давление и другие болезни, приводящие к инфаркту.

 

 ПРОГНОЗ

 Инфаркт миокарда является тяжелым, сопряженным с опасными осложнениями заболеванием. Большая часть летальных исходов развивается в первые сутки после инфаркта миокарда. Насосная способность сердца связана с локализацией и объемом зоны инфаркта. При повреждении более 50% миокарда, как правило, сердце функционировать не может, что вызывает кардиогенный шок и гибель пациента. Даже при менее обширном повреждении сердце не всегда справляется нагрузками, в результате чего развивается сердечная недостаточность.

По истечении острого периода прогноз на выздоровление хороший. Неблагоприятные перспективы у пациентов с осложненным течением инфаркта миокарда.
 

МСЭ

 На МСЭК направляются: 

    - Лица, перенесшие инфаркт миокарда, отнесенные к 3-му и, в особенности, к 4-му функциональному реабилитационному классу. Им устанавливается инвалидность 2-3-й группы.

    - Лица, у которых имеется необходимость рационального трудоустройства (перемена профессии). Такие больные могут быть признаны на 6-12 мес. инвалидами 2-группы ввиду потери профессии и необходимости социальной реадаптации. Если пациент может работать по специальности с сокращенным рабочим днем, он признается инвалидом 3-й группы.

    -Если больной не трудоспособен и нуждается в постоянном уходе, становится вопрос об определении 1-й группы инвалидности.