82.Острая сердечно-сосудистая недостаточность

83+89. ТЭЛА. Факторы риска, этиология, клиника, диагностика,неотлодная помощь, профилактика

ТЭЛА – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики.

ФАКТОРЫ РИСКА
 - пожилой возраст

-гиподинамия

- онкологические заболевания

- травмы (особенно переломы крупных костей)

- хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные манипуляции (подключичный катетер и др.)

- прием некоторых ЛС (заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия)

- ХСН И ХДН

- беременность и послеродовый период

- тромбофилия

ЭТИОЛОГИЯ
 

• тромбоз глубоких вен 

• тромбоз нижней полой вены и ее притоков

• сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии)

• септический генерализованный процесс

• онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)

• тромбофилия 

КЛИНИКА
 -одышка тихая (ЧДД 30-40,сатурация снижается)

-боль в грудной клетке тупая или ноющая, связанная с раздражением плевры

-кровохарканье, связано с повышенным давлением в лёгочной артерии и, как следствие, может возникать разрыв кровеносных сосудов лёгких, что приводит к выделению крови при откашливании

-обструктивный шок(развивается из-за физического препятствия кровотоку, вызванного закупоркой легочной артерии тромбом, что приводит к снижению сердечного выброса.)

-увеличение ЧСС

-цианоз носогубного треугольника

-низкая сатурация ниже 88проц

-субфебрильная температура

-острое легочное сердце

ДИАГНОСТИКА

СКТ+контраст

Ангиография
 Результат теста на D -димер: положительный.
 Интерпретация результатов зависит от референсных значений лаборатории. Увеличение концентрации D-димера более 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе. 

Допплер - эхокардиография

Признаки перегрузки ПЖ:

− тромб в правых отделах сердца;

− диаметр ПЖ > 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ >1;

− систолическое сглаживание МЖП;

!ЭКГ:выраженный зубец S в отведении 1, Q в третьем отведении, потрциательный зубец Т в 3 отведении - признаки перегрузки правых отделов сердца

Синусовая тахикардия, неспецефические изменения сегмента СТ и зубца Т,отклонение ЭОС вправо, блокада правой ножки пучка Гиса,увелечение правого предсердия(зубец П больше 2,5мм в высоту), инверсия зубца Т с В1-В4


 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
 При массивной ТЭЛА — сердечно-легочная реанимация,интубация и ИВЛ
  При выраженной артериальной гипотензии: 
 - оксигенотерапия; 
 - катетеризация центральной или периферической вены; 
 - норадреналин 4 -8 мг в 400 мл 5 -10 % раствора глюкозы внутривенно капельно; 
 - реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно; 
 - гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно; 
 - после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона — стрептокиназа 250 000 ME внутривенно капельно и течение 30 мин, затем 1 250 000 ME капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч; 
 - ацетилсалициловая кислота 0, 25 г внутрь. .

-тромбэктомия

-тромболитическая терапия

ПРОФИЛАКТИКА 
 включает в себя

• максимальное сокращение длительности постельного режима при нахождении в стационаре при любых заболеваниях;

• модификацию образа жизни (отказ от курения, прогулки и плавание при малоподвижном образе жизни);

• применение в послеоперационном периоде компрессионного белья на «всю ногу», антикоагулянтной (препятствующей образованию тромбов в венах) терапии;

• систематическое ультразвуковое обследование вен нижних конечностей при использованием гормональной заместительной терапии у женщин, при наличии онкологических заболеваний, при малоподвижном образе жизни и при генетически обусловленных факторов тромбоэмболии.