2.Тахикардиальный (гиперкинетический) синдром

 Тахикардия может быть как эпизодической, так и постоянной.

 ЧСС обычно в пределах 90-130 уд./мин, изредка – до 150 уд./мин. Тенденция к повышению систолического АД, склонность к аритмиям.

 Основные факторы, провоцирующие тахикардию: ортостатический, гипервентиляция, эмоциональная и физическая нагрузка. Обычно больных беспокоят сердцебиение или ощущение пульсации в различных частях тела. Характерна плохая переносимость физических нагрузок.

 

3. Вегетососудистой дистонии синдром

 Головные боли; головокружение; спазмы сосудов конечностей;колебания артериального давления; склонность к обморокам; повышенная потливость; стойкий красный дермографизм; периодические ощущения жара лица, головы или «приливы»

4. Астенический синдром

 Физическое и умственное истощение, значительное снижение работоспособности. Жалобы на вялость, слабость и повышенную утомляемость.

 

5. Вегетососудистые кризы

 Кризу предшествуют психоэмоциональное перенапряжение, переутомление, изменение погодных условий. У женщин он часто развивается в предменструальный период. Возникает внезапно, чаще ночью во время сна или при пробуждении, продолжается несколько часов. Субъективные ощущения при этом очень яркие, возникает чувство страха, приближения смерти. Криз проявляется неудержимой дрожью, психомоторным возбуждением, похолоданием конечностей, головной болью, болями в сердце, чувством нехватки воздуха, тошнотой, болями в животе, обильным мочеиспусканием в конце приступа. После криза в течение нескольких часов или дней сохраняется резкая слабость.

 

6. Респираторных расстройств синдром

 Ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом, потребность периодически делать глубокие вдохи; «тоскливые вздохи», зевота, непереносимость душных помещений, потребность открывать окна. У части пациентов эти расстройства выступают на первый план в виде удушья, чувства «инородного» тела, комка в горле.

 

7. Невротический синдром

 Наблюдается у большинства больных. Проявляется нервозностью, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, плаксивостью, навязчивостью, ипохондрией, кардиофобией, тревогой.

ДИАГНОСТИКА
 К достоверным физикальным критериям наличия НЦД относятся неустойчивый ритм сердца со склонностью к тахикардии, появляющейся спонтанно или неадекватно ситуации, лабильность АД, наличие дыхательных аритмий (тахипноэ, диспноэ), гипералгезия в области сердца. 
 
 1) ЭКГ у пациентов могут регистрироваться тахикардия, аритмия, миграция водителя ритма (21,3%), экстрасистолия (8,8%), пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия (3%), отрицательный зубец Т в двух и более отведениях (39,4%).

Информативными методами диагностики при нейроциркуляторной дистонии служат диагностические ЭКГ-пробы с нагрузкой.

• Физиологическая проба с гипервентиляцией - выполнение в течение 30-40 минут форсированных вдохов и выдохов с последующей регистрацией ЭКГ и сравнением ее с исходной. Положительной пробой, указывающей на НЦД, является учащение пульса на 50-100% и появление на ЭКГ отрицательных зубцов Т или увеличение их амплитуды.

• Ортостатическая проба - регистрация ЭКГ лежа, а затем после 10-15-минутного стояния. Положительными результатами пробы служат такие же изменения как и при пробе с гипервентиляцией, отмечающиеся при НЦД у 52% пациентов.

• Лекарственные пробы (с β-адреноблокаторами, калиевая) направлены на различение нейроциркуляторной дистонии и органических заболеваний сердца. ЭКГ-регистрация проводится спустя 40-60 минут после приема 60-80 мг β-адреноблокаторов (обзидана, индерала, анаприлина) или 6 г калия хлорида. При органических кардиопатологиях (миокардите, ИБС, гипертрофии миокарда) регистрируется положительный зубец Т , при НЦД – зубец Т негативный.

2)Велоэргометрия: снижение толерантности к нагрузке, т. е. пациент с нейроциркуляторной дистонией способен выполнить меньшую нагрузку, чем здоровое лицо того же возраста и пола. 
 3)Лабораторные данные: увеличение активности симпатико-адреналовой системы - в ответ на нагрузку в крови наблюдается неадекватное повышение уровня норадреналина, адреналина, метаболитов, молочной кислоты.
 
 ЛЕЧЕНИЕ

   1. Рациональная психотерапия и аутотренинг
    2. Нормализация нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов достигается применением корня валерианы и травы пустырника, анксиолитиков (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам, оксазепам, мебикар, тофизопам)
    3. Антидепрессанты 
    4. Ноотропные препараты (пирацетам, энцефабол, ноопепт и др.), которые являются нейрометаболическими средствами. Они улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.
    5. Цереброангиокорректоры (винпоцетин, циннаризин), которые нормализуют мозговое кровообращение, что положительно влияет на функциональное состояние лимбической зоны мозга и гипоталамуса.
    6. β-адреноблокаторы -  Нормализация тонуса симпатоадреналовой системы (является патогенетическим методом лечения наиболее частого гипертензивного варианта нйроциркуляторной дистонии). Наиболее часто применяется пропранолол (анаприлин, пранолол) 40-120 мг/сут, дозу подбирают индивидуально в зависимости от уровня АД, ЧСС, индивидуальной переносимости
    7. Фитотерапия, физиотерапевтические методы лечения, а также общеукрепляющие мероприятия. 
    8. Санаторно-курортное лечение благоприятно влияет на самочувствие больных с нейроциркуляторной дистонией, при этом используются следующие лечебные факторы: отдых, лечебное питание, климатическое и ландшафтное воздействия, минеральные воды, морские купания, бальнеолечение, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, терренкур, психотерапия.

Легочное сердце

Легочное сердце- клинический синдром, обусловленный гипертрофией и(или) дилатацией правого желудочка, возникшей в результате гипертензии малого круга кровообращения, которая в свою очередь развивается вследствие заболевания бронхов и легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов.

Этиология:

1. Заболевания, первично влияющие на прохождение воздуха в альвеолы (бронхолегочная форма): хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь

2. Заболевания, первично поражающие грудную клетку, диафрагму с ограничением их подвижности (торакодиафрагмальная форма): плевриты, фиброторакс, кифозы и кифосколиозы и другие деформации грудной клетки, множественные повреждения ребер, состояния после торакопластики

3. 3. Заболевания первично поражающие легочные сосуды (васкулярная форма): первичная легочная артериальная гипертензия, легочные васкулиты, эмболия легочной артерии (эмболии из внелегочных тромбов, бильгарциоз), сдавление легочной артерии из вен

Отечественная классификация легочного сердца (Вотчал Б.Е., 1964)  предусматривает деление ЛС по:

1. темпам развития:

– острое легочное сердце (развивается в течение нескольких часов, минут, дней),

– подострое легочное сердце (развивается в течение нескольких недель, месяцев),

– хроническое легочное сердце (развивается в течение 5 и более лет).

 

3. по степени компенсации сердечной недостаточности:

– компенсированное легочное сердце,

– декомпенсированное легочное сердце.

Хроническое легочное сердце формируется в несколько стадий. Первая, доклиническая, выявляется при инструментальных исследованиях и характеризуется транзиторной легочной гипертензией. Вторая стадия, компенсированная, проявляется гипертрофией правого желудочка, но без признаков сердечной недостаточности. Третья стадия, декомпенсированная, сопровождается симптомами правожелудочковой недостаточности, например, одышкой, тахикардией, периферическими отеками. 

ПАТОГЕНЕЗ

Легочные заболевания затрудняют процесс оксигенации крови, что приводит к гипоксический легочной вазоконстрикции

Вентиляция 1 альвеолы снижена, соответствующая артериола сузится, чтоб отвести кровь к другой альвеоле (не критично)

В связи с легочным заболеванием вентиляция снижается у большого количества альвеол, происходит массовая вазоконстрикция с возрастанием сопротивления и легочной гипертензии,возвышаяя кровяное давление в МКК выше 25мм.рт.ст. Что усложняет перекачивания крови из ПЖ в легкие

При острых заболеваниях(ТЭЛА) - быстрое нарастание давления в ПЖ, под действием чего стенки активно растягиваются

При хронических - гф ПЖ, что позволяет ему сокращаться с большей силой, пространство полости сужается и уменьшается объем крови, что ведет к диастолической сердечной недостаточности;

+происходит сдавление коронарных артерий из-за мощного мышечного слоя, из-за чего поступает меньше крови, вызывая ишемию ПЖ и снижению его сократимость и систолическую недостаточность

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА 

-одышка

-утомляемость

-обмороки

-набухание яремной вены

-увелечение печени и отеки

-боли в грудной клетке

-иногда кровохарканье

Хроническое легочное сердце:

Проявления хронического ЛС состоят из симптомов:

· основного заболевания, приведшего к развитию хронического ЛС;

· дыхательной (легочной) недостаточности;

· сердечной (правожелудочковой) недостаточности.

Компенсированное легочное сердце. Жалобы определяются основным заболеванием, а также той или иной степенью дыхательной недостаточности.

К поздним относятся жалобы больных, соответствующие периоду декомпенсации ХЛС:  значительное снижение переносимости физических нагрузок, ухудшение аппетита, тяжесть либо распирание, болезненность в правом подреберье (или в эпигастральной области), которые вначале появляются во время или сразу после нагрузки, затем также после еды, а в последующем ощущаются постоянно; появлению периферических отеков предшествует никтурия — больные отмечают снижение дневного диуреза при увеличении мочеотделения ночью.

Диагностика: ЭХОКГ - признаки повышенной давления в ПЖ и легочных артериях; спирометрия; !!!катетеризация правых отделов сердца

 

66. Ранняя диагностика легочного сердца. Принципы лечения хронического легочного сердца. Профилактика хронического легочного сердца. Диспансерное наблюдение. Экспертиза нетрудоспособности. Показания к направлению на МСЭК.

ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
1. Осмотр и пальпация 
а) сердечный толчок, вследствие дилатации и гипертрофии правого желудочка смещается вправо; 
б) пульсация во II межреберье слева от грудины, обусловлена пульсацией легочной артерии и является результатом повышения давления в МКК

2. Перкуссия 
При отсутствии эмфиземы легких:
а) смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи (дилатация ПП);
б) расширение зоны абсолютной сердечной тупости (дилатация ПЖ);
в) увеличение поперечника сердца.

При наличии эмфиземы легких: из-за повышения воздушности легочной ткани и увеличения ее размеров зона абсолютной тупости уменьшается или полностью исчезает, а границу относительной сердечной тупости достоверно определить не удается.

3. Аускультация 
а) ослабление I тона из-за гипертрофии ПЖ
б) протодиастолический галоп в IV точке аускультации, за счет появления патологического III тона 
в) систолический шум, продолжительный, усиливающийся на вдохе, выслушивается в IV точке (за счет расширения правого атриовентрикулярного отверстия, в результате чего трехстворчатый клапан неплотно смыкается и кровь в систолу возвращается из ПЖ в ПП)
г) акцент II тона, иногда раздвоение II тона на артерии из-за гипертензии в МКК
д) шум Грэхема-Стилла - функциональный, диастолический, убывающий – в III точке 
4. Пульс: может быть парадоксальным, т.е. на вдохе его наполнение уменьшается.

4. ЭКГ
а) отклонение электрической от сердца вправо;
б) гипертрофия правого желудочка;
в) гипертрофия правого предсердия;
г) блокада правой ножки пучка Гиса.

5. Рентген
а) увеличение размеров правого предсердия и правого желудочка;
б)выбухание конуса легочной артерии и расширение ее;
в) увеличение корней за счет расширения легочной артерии и ее ветвей при обеднении сосудистого рисунка на периферии.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ ХЛС
1. Длительная оксигенотерапия
2. Уменьшение выраженности легочной гипертензии:
   - нитраты
   - дигидропиридины
   - простагландины
   - ингаляции оксида азота (NO)
3. Лечение сердечной недостаточности:
   - ингибиторы АПФ
   - блокаторы ангиотензиновых рецепторов
   - диуретики
   - сердечные гликозиды
4. Коррекция гемореологических нарушений (при уровне Hb> 150 г/л)
   - антиагреганты
   - гепарин и низкомолекулярные гепарины
   - кровопускания
   - эритроцитоферез

ПРОФИЛАКТИКА
- диспансеризация больных с ХОБЛ 
- своевременное лечение тромбофлебитов нижних конечностей
- отказ от курения
- исключения переохлаждения и профилактика ОРВИ 

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
- Диспансерное наблюдение у врача-пульмонолога (если ХЛС на фоне заболевания легких) 2 раза в год 
- Диспансерное наблюдение у врача-кардиолога 2 раза в год 
- ОАК 2 -4 раза в год Б/х анализ крови 2 -4 раза в год 
- ОАМ 1 -2 раза в год 
- Кровь на ВИЧ 1 раз в год 
- ЭКГ 1 -4 раза в год 
- Холтер-МТ 
- ЭКГ 1 -2 раза в год (при наличии нарушений ритма и проводимости) 
- ЭхоКГ 1 -4 раза в год 
- УЗИ печени 1 -2 раза в год 
- Тест с 6 -минутной ходьбой 2 -4 раза в год

ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ

При ДН I ст. противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеорологических условиях (перепады температуры и давления, повышенная влажность и т.п.), с воздействием пыли и раздражающих газов, аллергенов, бронхотропных и пульмотропных ядов. Лицам молодого возраста следует рекомендовать переобучение и обучение новой непротивопоказанной профессии.

При ДН II ст. и СН 0 или СН I ст. противопоказан также физический труд средней тяжести, работа с длительным пребыванием на ногах; умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением, речевой нагрузкой.

При ДН III ст., СН IIБ-III ст. противопоказан любой профессиональный труд в обычных производственных условиях.

ПОКАЗАНИЯ К НАПРЕВЛЕНИЮ В МСЭК
- тяжелое и средней тяжести основное заболевание; 
- декомпенсированное XЛC; 
- при компенсированном ХЛС - работа в противопоказанных условиях и видах труда и невозможность рационального трудоустройства по заключению ВК лечебно-профилактических учреждений.

67. Вегетативный криз при синдроме вегето-сосудистой дистонии. Неотложная помощь.

Вегетативный криз при ВСД (вегето-сосудистой дистонии) - это острое, приступообразное нарушение работы вегетативной нервной системы, приводящее к резкому ухудшению самочувствия.
 Выделяют симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные кризы. М

—Симпатоадреналовые проявляются сильными головными болями, ощущением пульсации в голове, ощущениями сердцебиений и перебоев в области сердца, онемением и дрожанием конечностей, бледностью и сухостью кожи, ознобоподобным тремором, повышением температуры тела, ощущением тревоги и страха. В крови отмечается повышение уровня лейкоцитов и глюкозы. Криз заканчивается внезапно, после его окончания выделяется большое количество мочи с низким удельным весом. В последующем у больного развивается астеническое состояние. 
——— Вагоинсулярный проявляется чувством замирания и перебоев в области сердца, затруднением дыхания, ощущением нехватки воздуха, головокружением. Возможны боли в животе, усиление перистальтики, урчание, метеоризм, позывы на дефекацию. При осмотре кожа влажная, гиперемированная, пульс редкий. Характерна выраженная послекризовая астения. 
———Смешанные сочетают одновременно черты симпатоад-реналового и вагоинсулярного криза.


 Легкие кризы характеризуются моносимптомными проявлениями и выраженными вегетативными сдвигами; длительность 10—15 мин. Посткризовая астения отсутствует. Средней тяжести — полисимптомные проявления, выраженные вегетативные сдвиги; длительность от 15—20 мин. до 1 часа; выраженная посткризовая астения до 24—36 час. Тяжелые кризы — полисимптомные кризы; вегетативные расстройства, гиперкинезы, судороги, длительность более 1 часа; посткризовая астения — несколько дней.

ПОМОЩЬ
 1. Нормализация корково-гипоталамических и гипоталамовисцеральных взаимоотношений достигается в/м или в/в введением реланиума по 2 мл 0,5% раствора. - транквилизатор с повышенным седалищным эффектом

2. Для снижения активности симпатико-адреналовой системы используются бета-блокаторы: обзидан по 40 мг в/в, до 120 мг/ сут.; антагонисты кальция: верапамил по 5—10 мг в/в; капто-прил по 25 мг под язык (при симпатоадреналовом кризе).

3. Купирование высокого АД - метопролол,каптоприл,нифедипин

Немедикаментозные методы:

• Обеспечение спокойствия:
Пациент должен находиться в тихом, хорошо проветренном помещении. 

• Дыхательные упражнения:
Глубокое и медленное дыхание помогает расслабиться и снизить давление. 

• Успокоительные средства:
Настойки валерьяны, пустырника или другие успокаивающие средства могут помочь при психоэмоциональной нагрузке. 

• Горячая ванночка для рук или ног:
Может помочь снизить напряжение и улучшить кровообращение. 




68. Коллапс. Неотложная помощь.
 КОЛЛАПС - остро возникающая сосудистая недостаточность, являющаяся следствием развития ряда тяжелых заболеваний и действия различных чрезмерных патогенных факторов. Характеризуется быстрым и значительным падением сосудистого (артериального и венозного ) тонуса, снижением массы циркулирующей крови и уменьшением перфузии тканей и органов (в том числе мозга, сердца, легких).

КЛИНИКА

Кожные покровы бледные, цианотичные, покрыты холодным липким потом, холодные (если у больного была повышена температура тела, то наблюдается ее резкое снижение, что может быть первым признаком развития коллапса). Значительное снижение кровяного давления (систолическое давление до 80 мм рт. ст.). Сознание сохранено, однако доминирует слабость, прострация, склонность к рвоте.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1. Необходимо уложить пациента в горизонтальное положение, освободить от давящей одежды, обеспечить приток свежего воздуха, обложить теплыми грелками, дать теплое питье. Конечности следует растереть разведенным этиловым или камфорным спиртом. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

2. Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела больного в/в либо дексаметазон 4-10 мл;

3. Внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл;

4. При отсутствии эффекта - метазон 1 % - 1 мл, разведенные в 400 мл 5% раствора глюкозы, или физиологического раствора в/в со скоростью 25-40 капель в минуту ( или же 0,5 мл 0,18%-ного раствора эпинефрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона в/в.). Оксигенотерапия;

5. Госпитализация