V. Заключение

• ИТШ – неотложное состояние с высокой летальностью.

• Ключевые этапы помощи:

  • Восполнение ОЦК → вазопрессоры → респираторная поддержка.

• Обязательна экстренная госпитализация (даже при стабилизации состояния).

Критерии эффективности:

• Повышение САД >90 мм рт. ст.

• Восстановление диуреза (>0,5 мл/кг/ч).

• Нормализация сознания.

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

8. Дегидратация (обезвоживание, эксикоз): виды, степени, неотложная помощь

1. Определение

Дегидратация – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением общего объема жидкости в организме и нарушением водно-электролитного баланса.

2. Виды дегидратации

Тип	Причины	Основные потери	Особенности
Изотоническая	Рвота, диарея, кровопотеря	Вода + Na⁺ в равных пропорциях	Осмолярность плазмы в норме
Гипотоническая	Чрезмерное потение, ожоги	Na⁺ > воды	Осмолярность ↓, риск отека мозга
Гипертоническая	Лихорадка, диабет, недостаток питья	Вода > Na⁺	Осмолярность ↑, сильная жажда

3. Степени обезвоживания

I степень (легкая) – потеря 5% массы тела

• Симптомы:

  • Жажда

  • Сухость слизистых

  • Снижение диуреза

• Показатели:

  • ЧСС: норма или незначительно ↑

  • АД: нормальное

  • Тургор кожи: слегка снижен

II степень (средняя) – потеря 5-10% массы тела

• Симптомы:

  • Выраженная сухость кожи и слизистых

  • Запавшие глаза

  • Олигурия (моча темная)

• Показатели:

  • ЧСС: ↑ до 110 уд/мин

  • АД: систолическое ↓ на 10-15 мм рт.ст.

  • Тургор кожи: снижен (складка расправляется медленно)

III степень (тяжелая) – потеря >10% массы тела

• Симптомы:

  • Заторможенность или кома

  • Отсутствие мочи (анурия)

  • Холодные конечности

• Показатели:

  • ЧСС: >120 уд/мин, нитевидный пульс

  • АД: систолическое <80 мм рт.ст.

  • Тургор кожи: резко снижен (складка не расправляется)

4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе а. Общие принципы

1. Оценка степени дегидратации (по клинике и анамнезу)

2. Определение типа обезвоживания (по причинам и симптомам)

3. Срочное начало регидратации б. Алгоритм действий

При легкой степени (I):

• Пероральная регидратация:

  • Глюкозо-солевые растворы (Регидрон, Гидровит) по 50-100 мл/кг/сут

  • Частое дробное питье (каждые 10-15 мин)

При средней степени (II):

1. Венозный доступ (катетер 18-20G)

2. Инфузионная терапия:

   • 0.9% NaCl или Рингера-лактат 20 мл/кг в течение 1 часа

3. Контроль диуреза (цель >1 мл/кг/ч)

При тяжелой степени (III):

1. Срочная катетеризация вены (или внутрикостный доступ)

2. Быстрая инфузия:

   • 0.9% NaCl 40 мл/кг за 1-2 часа

3. При гипотонии:

   • Допамин 5-10 мкг/кг/мин в/в

4. Мониторинг:

   • ЧСС, АД, SpO₂ каждые 15 мин

   • Глюкометрия (при диабете)

В. Особые ситуации

• При гипертонической дегидратации:

  • 0.45% NaCl или 5% глюкоза + инсулин

  • Коррекция проводится медленно (опасность отека мозга)

• При гипотонической дегидратации:

  • 3% NaCl (при Na⁺ <120 ммоль/л)

  • Скорость коррекции Na⁺: не >0.5 ммоль/л/час

5. Критерии эффективности помощи

• Восстановление диуреза (>1 мл/кг/ч)

• Нормализация АД и ЧСС

• Улучшение тургора кожи

• Исчезновение симптомов шока

Важно! Все пациенты с дегидратацией II-III степени подлежат госпитализации.

6. Ошибки при оказании помощи

• Быстрое введение гипотонических растворов (риск отека мозга)

• Использование диуретиков

• Игнорирование контроля электролитов (K⁺, Na⁺)

• Отказ от госпитализации при сохраняющейся олигурии

Примечание: Дозировки растворов указаны для взрослых. У детей расчет ведется на кг массы тела.

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

9. Отравление угарным газом (СО)

1. Определение

Острое патологическое состояние, возникающее при вдыхании угарного газа (СО), который образует стойкое соединение с гемоглобином (карбоксигемоглобин - HbCO), приводящее к гипоксии тканей и полиорганной недостаточности.

3. Патогенез

1. СО + Hb → HbCO (сродство в 200-300 раз выше, чем у О₂)

2. Нарушение транспорта кислорода → гемическая гипоксия

3. Блокировка цитохромоксидазы → тканевая гипоксия

4. Повреждение эндотелия сосудов → ишемия органов

4. Клинические проявления

По степени тяжести

Степень	HbCO	Симптомы
Легкая	10-20%	Головная боль, тошнота, слабость
Средняя	20-40%	Нарушение сознания, тахикардия, гипертензия
Тяжелая	40-60%	Кома, судороги, дыхательная недостаточность
Смертельная	>60%	Остановка сердца и дыхания

Поздние осложнения (через 2-40 дней)

• Неврологические: паркинсонизм, когнитивные нарушения

• Кардиальные: инфаркт миокарда

• Почечная недостаточность

5. Неотложная помощь

А. На догоспитальном этапе

1. Прекращение контакта с СО

   • Эвакуация пострадавшего на свежий воздух

2. Оксигенотерапия 100% О₂

   • Через маску с резервуаром (15 л/мин)

3. Инфузионная терапия

   • 0.9% NaCl 400 мл в/в капельно

4. При угнетении сознания

   • Интубация трахеи и ИВЛ (при необходимости)

5. При судорогах

   • Диазепам 10-20 мг в/в

6. Критерии эффективности

• Восстановление сознания

• Нормализация SpO₂

• Снижение уровня HbCO <10%

Важно! Все пострадавшие подлежат госпитализации независимо от тяжести состояния.

+++++++++++++++++++++++++++++++

10. Левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких)

1. Определение

Острое состояние, вызванное неспособностью левого желудочка перекачивать кровь из малого круга кровообращения, что приводит к застою в лёгких и развитию:

• Сердечной астмы (интерстициальный отёк)

• Альвеолярного отёка лёгких (жизнеугрожающее состояние)

2. Термины

• Сердечная астма – начальная стадия, проявляется одышкой и хрипами без выраженного отёка.

• Отёк лёгких – терминальная стадия с пенистой мокротой, резкой гипоксией.

3. Патогенез

1. Снижение сократимости левого желудочка (ИБС, гипертония, пороки).

2. Повышение давления в лёгочных капиллярах → пропотевание жидкости в альвеолы.

3. Нарушение газообмена → гипоксия → полиорганная недостаточность.

4. Клиническая картина

Сердечная астма

• Одышка в покое, усиливающаяся в положении лёжа

• Сухие хрипы при аускультации

• Тахикардия (ЧСС >100 уд./мин)

• АД чаще повышено

Отёк лёгких

• Клокочущее дыхание, пенистая мокрота (розовая при альвеолярном отёке)

• Ортопноэ (вынужденное сидячее положение)

• Цианоз (синие губы, акроцианоз)

• Холодный пот, страх смерти

5. Неотложная помощь

А. Общие мероприятия

1. Положение – сидя с опущенными ногами (уменьшает венозный возврат).

2. Ингаляция кислорода (через маску с пеногасителем – этиловый спирт 70%).

3. Пульсоксиметрия (цель SpO₂ >90%).

4. ЭКГ + мониторинг (исключить инфаркт, аритмии).

5. Венозный доступ (катетер 16-18G).

Б. Медикаментозная терапия

При САД ≥90 мм рт. ст.

1. Нитраты (снижают преднагрузку):

   • Изосорбида динитрат 10 мг в 250 мл 0,9% NaCl, в/в капельно (1-10 мг/ч).

   • Или нитроглицерин 10 мг в 250 мл 0,9% NaCl, в/в капельно (1-10 мг/ч).

2. Фуросемид 40 мг в/в болюсно (уменьшает объём крови).

При САД <90 мм рт. ст. (кардиогенный шок)

1. Допамин 200 мг в 250 мл 0,9% NaCl, в/в капельно (5-10 мкг/кг/мин).

2. Повторно фуросемид 40 мг в/в, если пациент принимает диуретики.

Дополнительно

• При бронхоспазме – сальбутамол через небулайзер.

• При боли – морфин 1% 1 мл в/в (осторожно – угнетает дыхание).

6. Критерии эффективности

• Уменьшение одышки

• Исчезновение пены

• Снижение ЧСС <90 уд./мин

• Нормализация SpO₂ >92%

Все пациенты подлежат экстренной госпитализации!

Ошибки:

• Использование наркотиков при гипотензии

• Быстрое введение диуретиков при шоке

• Отказ от нитратов при нормальном АД

+++++++++++++++++++++++++++++

11. Острый стенозирующий ларингит (синдром крупа)

1. Определение

Острое воспалительное заболевание гортани и трахеи, сопровождающееся стенозом (сужением) дыхательных путей, что приводит к инспираторной одышке и дыхательной недостаточности.

2. Патогенез

• Отёк слизистой гортани и подсвязочного пространства

• Рефлекторный спазм мышц гортани

• Гиперсекреция слизи → обструкция дыхательных путей

3. Классификация по степеням стеноза

Степень	Клинические проявления	Тактика лечения
I (компенсированная)	- Лающий кашель - Осиплость голоса - Умеренная одышка при нагрузке - SpO₂ >95%	1. Ингаляция будесонида 0,5 мг (глюкокортикоид) 2. Кислород при SpO₂ <92% 3. При неэффективности – дексаметазон 0,15–0,6 мг/кг в/м или в/в
II (субкомпенсированная)	- Шумное дыхание (стридор) - Втяжение яремной ямки - Беспокойство - SpO₂ 90–95%	1. Будесонид 1 мг + эпинефрин 0,1 мг/кг 2. Дексаметазон/преднизолон в/м или в/в 3. Кислородотерапия
III (декомпенсированная)	- Резкая одышка в покое - Цианоз - SpO₂ <90% - Тахикардия, вялость	1. Будесонид 2 мг + эпинефрин 2. Венозный доступ → дексаметазон/преднизолон в/в 3. Интубация/коникотомия при неэффективности
IV (терминальная)	- Апноэ - Брадикардия - Кома	1. Срочная интубация/коникотомия 2. ИВЛ 3. Атропин при брадикардии 4. Инфузионная терапия