I. Факторы риска

• Артериальная гипертензия (основная причина геморрагического инсульта)

• Атеросклероз (ведущий фактор ишемии)

• Мерцательная аритмия (кардиоэмболия)

• Сахарный диабет, курение, ожирение

• Травмы головы (для САК)

II. Первичная диагностика на догоспитальном этапе

1. Оценка по шкале LAMS

ШКАЛА ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ИНСУЛЬТА (LAMS)

1. Оценка лицевой мускулатуры: необходимо попросить больного поднять брови, показать зубы, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд сотрудником бригады скорой медицинской помощи. Оценка симметричности гримасы на болевой стимул в случае, если пациент не может понять медицинского работника.

Нет асимметрии (гримаса на болевой стимул симметрична) - 0.

Есть асимметрия мимической мускулатуры в нижних отделах лица или в нижних и верхних отделах лица с одной стороны - 1.

2. Удержание рук: проба Барре - удержание выпрямленных вперед рук (руки подняты на 90 градусов в положении сидя и на 45 градусов в положении лежа).

Норма - 0.

Одна рука медленно опускается вниз, но производит некоторое сопротивление силе тяжести - 1.

Рука быстро падает - 2.

3. Сжимание в кисти: необходимо попросить больного сжать указательный и средний пальцы в кулак.

Сжимает симметрично, сила не снижена - 0.

С одной стороны сжимает слабее - 1.

Нет движений в кисти - 2.

Полученные баллы суммируются, сумма от 0 до 5. При угнетении сознания до сопора и комы баллы по LAMS не начисляются.

2. Дифференциальная диагностика

Критерий	Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт	САК
Начало	Постепенное (минуты-часы)	Внезапное (секунды)	Молниеносное ("удар в голову")
Головная боль	Умеренная или отсутствует	Сильная, распирающая	Невыносимая ("самая сильная в жизни")
Рвота	Редко	Часто	Многократная
АД	Часто повышено	Резко повышено (САД >180)	Повышено
Менингеальные симптомы	Нет	Возможны	Ригидность затылочных мышц

III. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Общие мероприятия для всех типов ОНМК:

• Положение пациента:

  • Приподнять голову на 30° (если нет шока)

  • При рвоте – устойчивое боковое положение

• Оксигенотерапия (если SpO₂ <92%)

• Мониторинг:

  • АД, ЧСС, SpO₂

  • Глюкометрия (при гипогликемии – 40% глюкоза 20-40 мл в/в)

  • Венозный доступ (катетер 16-18G)

  • ЭКГ (исключить инфаркт/аритмию)

Специфическая терапия:

1. При ишемическом инсульте:

   • Придать положение с приподнятым на 30° изголовьем

   • Пульсоксиметрия

   • ЭКГ

   • Глюкометрия

   • Оценка неврологического дефицита по шкале LAMS

   • Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа

   • Магния сульфат 2500 мг (10 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% 250 мл в/в капельно 30-60 капель в мин\

• При САД >200 мм рт.ст.:

  • Урапидил 1-2 мг в/в

  • Снижение САД не более 15% от исходного уровня

• При САД <100 мм рт.ст.:

  • Натрия хлорид 0,9% 250-500 мл в/в капельно

• При отсутствии эффекта:

  • Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9% 250 мл в/в капельно (1 мкг/кг/мин)

  • Или норадреналин 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9% 250 мл в/в капельно (0,1-0,3 мкг/кг/мин)

• Не применять антикоагулянты/антиагреганты на догоспитальном этапе!

2. При геморрагическом инсульте и САК:

   • Контроль АД (целевое САД 140-160 мм рт.ст.):

     • Урапидил 12,5-25 мг в/в (если САД >150)

     • Избегать резкого снижения (<15% от исходного)

   • При САД <100 мм рт.ст.:

     • 0,9% NaCl 250-500 мл в/в капельно

     • При неэффективности – Допамин 1-10 мкг/кг/мин

   • При судорогах:

     • Диазепам 10-20 мг в/в

   • При головной боли:

     • Кеторолак 30 мг в/в

   • При подозрении на САК:

     • Экстренная госпитализация (риск повторного кровоизлияния)

IV. Тактика фельдшера СМП

• Быстрая диагностика (FAST, оценка сознания по шкале Глазго)

• Стабилизация состояния:

  • Обеспечение проходимости дыхательных путей

  • Коррекция АД и гликемии

• Экстренная транспортировка в специализированный центр (с предупреждением стационара)

• "Время = мозг": окно для тромболизиса – до 4,5 часов

• Противопоказания на догоспитальном этапе:

  • Гипотензивные препараты быстрого действия (нифедипин, каптоприл)

  • Гипертонические растворы (при отеке мозга – только в стационаре)