
- •1. Терминальные состояния. Клиническая и биологическая смерть.
- •2. Стадии терминальных состояний
- •1. Преагония
- •2. Терминальная пауза
- •3. Агония
- •4. Клиническая смерть
- •3. Дифференциальная диагностика
- •4. Алгоритм неотложной помощи
- •1. Преагония/Агония
- •2. Терминальная пауза
- •Медикаментозная терапия (по возможности):
- •3. Клиническая смерть
- •5. Критерии эффективности слр
- •2. Анафилактический шок: определение, клиническая картина, неотложная медицинская помощь
- •1. Немедленные действия
- •3. Неотложное состояние: определение, главные причины Определение
- •4. Лихорадка: определение, классификация, показания к жаропонижающей терапии, неотложная помощь (с учетом алгоритмов смп у детей) Определение
- •Классификация лихорадки
- •Тактика фельдшера смп
- •3. По времени возникновения
- •4. По степени тяжести
- •I. Факторы риска
- •II. Первичная диагностика на догоспитальном этапе
- •III. Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •При ишемическом инсульте:
- •V. Заключение
- •7. Инфекционно-токсический шок (итш): определение, стадии, клинические проявления, неотложная помощь на догоспитальном этапе Определение
- •I. Стадии итш
- •II. Клинические проявления
- •III. Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •IV. Тактика фельдшера смп
- •V. Заключение
- •8. Дегидратация (обезвоживание, эксикоз): виды, степени, неотложная помощь
- •1. Определение
- •2. Виды дегидратации
- •3. Степени обезвоживания
- •I степень (легкая) – потеря 5% массы тела
- •II степень (средняя) – потеря 5-10% массы тела
- •4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе а. Общие принципы
- •Срочное начало регидратации б. Алгоритм действий
- •4. Дифференциальная диагностика
- •3. Основные причины
- •4. Неотложная помощь Алгоритм действий:
- •4. Неотложная помощь Алгоритм действий
- •4. Определение площади ожога
- •5. Ожоговый шок
- •Неотложная помощь
- •Венозный доступ
- •В. Ожоги III степени (5-10% поверхности)
- •Неотложная помощь
- •Венозный доступ
- •Преднизолон 90 мг в/в
- •Преднизолон 90 мг в/в
- •В. При астматическом статусе
- •Критерии эффективности
- •Перекрут/разрыв кисты яичника
- •Катетеризация вены
- •Срочная госпитализация
- •Неотложная помощь
- •Катетеризация вены
- •Экстренная госпитализация
- •Ошибки помощи
- •7. Дифференциальная диагностика
- •2. Гипергликемическое гиперосмолярное состояние (ггк)
- •Чем отличаются дка и ггк?
- •Если венозный доступ невозможен:
- •7. Ошибки терапии
- •8. Дифференциальная диагностика
- •20. Травмы конечностей: переломы и вывихи
- •1. Определения и классификация
- •2. Клиническая картина
- •3. Диагностика
- •4. Неотложная помощь
- •2. Клиническая картина
- •3. Диагностика на догоспитальном этапе
- •4. Неотложная помощь
- •Норадреналин 0,1–5 мкг/кг/мин
- •Атропин 0,5–1 мг в/в
- •5. Тактика фельдшера смп
- •22. Черепно-мозговая травма: понятие, классификация, клиническая симптоматика, неотложная помощь
- •1. Понятие
- •2. Классификация
- •Диагностическая лапароскопия
- •Тошнота/рвота с примесью желчи без облегчения
- •0,9% NaCl 500 мл в/в капельно
- •Дротаверин 40 мг в/м (или папаверин 2 мл 2%)
- •Снижение ад:
- •Первая линия (сублингвально):
- •Контроль:
- •Открытые раны: классификация и неотложная помощь
- •1. Классификация открытых ран
- •2. Неотложная помощь (алгоритм смп)
- •1. Остановка кровотечения
- •2. Обработка раны
- •3. Наложение асептической повязки
- •4. Обезболивание
- •4. Диагностика
- •5. Тактика фельдшера смп (алгоритм)
- •1. Немедленные действия:
- •2. Медикаментозная терапия:
- •3. Реперфузионная терапия (при иМпSt):
- •4. Мониторинг и транспортировка:
- •6. Противопоказания к нитратам
- •7. Ошибки
- •Сводная таблица: дифференциальная диагностика окс
- •5. Неотложная помощь фельдшера смп Алгоритм действий:
- •6. Ошибки
- •Нарушения автоматизма (синусовая тахи-/брадикардия).
- •Нарушения проводимости (блокады).
- •Комбинированные (фибрилляция, трепетание).
- •3. Виды аритмий и их лечение на догоспитальном этапе
- •I. Синусовые аритмии
- •II. Эктопические аритмии
- •III. Блокады сердца
- •Ключевые принципы
- •Заключение
- •Синдром длительного сдавления (краш-синдром): патогенез, определение, неотложная помощь
- •1. Определение
- •2. Патогенез Стадии развития сдс:
- •4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе Алгоритм действий:
- •6. Дифференциальная диагностика
- •7. Показания к госпитализации
- •1. Определение (для бригады смп)
- •3. Алгоритм действий фельдшера смп
- •1. Оценка состояния
- •2. Неотложная помощь
- •3. Показания к госпитализации
- •4. Тактика при отказе от госпитализации
- •4. Дифференциальная диагностика (на месте!)
- •4. Алгоритм действий фельдшера смп
- •1. Оценка угрожающих состояний
- •2. Неотложная помощь
- •5. Показания к госпитализации
- •6. Дифференциальная диагностика
- •7. Противоэпидемические мероприятия
- •8. Ошибки на догоспитальном этапе
- •9. Профилактика (информировать пациента!)
- •1. Патогенез бешенства
- •2. Неотложная помощь
- •1. Обработка раны (проводится немедленно!)
- •3. Правила введения сыворотки по методу Безредко
- •5. Противоэпидемические мероприятия
- •6. Ошибки на догоспитальном этапе
- •7. Профилактика (для пациента)
- •1. Определение
- •2. Патогенез
- •3. Критерии диагностики на вызове
- •4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
- •5. Дифференциальная диагностика
- •7. Ошибки на догоспитальном этапе
- •1. Определение
- •2. Патогенез
- •3. Диагностика на вызове
- •4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
- •4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
- •1. Общие мероприятия
- •2. Специфическая терапия
- •3. Противоэпидемические меры
- •6. Ошибки на догоспитальном этапе
- •1. Определение
- •2. Патогенез
- •3. Диагностика на вызове
- •4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
- •1. Общие мероприятия
- •2. Специфическая терапия
- •3. Показания к госпитализации
- •5. Ошибки на догоспитальном этапе
- •1. Определение
- •2. Патогенез
- •3. Диагностика на вызове
- •4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
- •1. Общие мероприятия
- •2. Специфическая терапия
- •3. Противошоковые меры
- •6. Ошибки на догоспитальном этапе
- •1. Определение
- •2. Патогенез
- •3. Диагностика на вызове
- •4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
- •1. Оценка степени тяжести
- •2. Неотложная помощь
- •4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
- •1. Общие мероприятия
- •2. Специфическая терапия
- •3. Показания к госпитализации
- •5. Противоэпидемические мероприятия
- •1. Определение
- •2. Патогенез
- •3. Диагностика на вызове
- •4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
- •1. Общие мероприятия
- •2. Специфическая терапия
- •3. Показания к госпитализации
- •5. Противоэпидемические мероприятия
- •6. Ошибки на догоспитальном этапе
Экстренная госпитализация в гинекологический стационар
Важно! При признаках геморрагического шока (САД <90 мм рт.ст.):
Ввести второй катетер
Норадреналин 0,1-3 мкг/кг/мин при неэффективности инфузии
II. Апоплексия яичника
Патогенез
Разрыв сосудов граафова пузырька в период овуляции
Кровоизлияние в яичник → кровотечение в брюшную полость
Диагностика
Критерий |
Характеристика |
Клиника |
Острая боль в середине цикла (12-14 день), иррадиация в прямую кишку |
Осмотр |
Симптомы раздражения брюшины, болезненность при смещении шейки матки |
УЗИ |
Свободная жидкость в малом тазу, увеличенный яичник |
Неотложная помощь
Катетеризация вены
Гемостатическая терапия:
Транексамовая кислота 1000 мг в/в или
Этамзилат 500 мг в/в
Инфузионная терапия:
0,9% NaCl 500 мл в/в капельно
Срочная госпитализация
III. Перекрут/разрыв кисты яичника
Патогенез
Нарушение кровоснабжения → некроз ткани → перитонит
Разрыв капсулы кисты → кровотечение
Диагностика
Критерий |
Характеристика |
Клиника |
Внезапная боль (чаще после физической нагрузки), тошнота, рвота |
Осмотр |
Напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга |
УЗИ |
Образование в области придатков, свободная жидкость |
Неотложная помощь
Катетеризация вены
Обезболивание:
Кеторолак 30 мг в/в (при САД >100 мм рт.ст.)
Инфузионная терапия:
0,9% NaCl 500 мл в/в капельно
Экстренная госпитализация
Дифференциальная диагностика
Патология |
Отличительные признаки |
Острый аппендицит |
Боль начинается в эпигастрии, мигрирует в правую подвздошную область |
Почечная колика |
Иррадиация в поясницу, гематурия |
Перфорация язвы |
"Кинжальная" боль, доскообразный живот |
Критерии госпитализации
Все случаи с подозрением на внематочную беременность
Признаки внутрибрюшного кровотечения (геморрагический шок)
Симптомы перитонита
Некупируемый болевой синдром
++++++++++++++++++++++++++
17. Почечная колика: неотложная помощь
1. Определение
Острый болевой синдром, вызванный обструкцией мочевыводящих путей (чаще конкрементом) с нарушением оттока мочи и спазмом гладкой мускулатуры.
2. Патогенез
Механическая закупорка мочеточника (камень, сгусток крови)
Повышение внутрилоханочного давления → растяжение капсулы почки
Рефлекторный спазм гладкой мускулатуры → ишемия ткани
Раздражение нервных окончаний → интенсивная боль
3. Основные причины
Категория |
Конкретные причины |
Мочекаменная болезнь (90%) |
Камни в мочеточнике (чаще в местах физиологических сужений) |
Неурологические |
Опухоли, стриктуры, сдавление извне (опухоль матки, фиброз) |
Гематологические |
Кровяные сгустки при травмах/опухолях |
Воспалительные |
Слизистые пробки при пиелонефрите |
4. Клиническая картина
Характерные симптомы
Внезапная кинжальная боль в пояснице с иррадиацией:
В пах/половые органы (при камне в нижней трети мочеточника)
По ходу реберной дуги (при камне в верхней трети)
Дизурия: учащенное болезненное мочеиспускание
Гематурия (50% случаев)
Рефлекторные симптомы: тошнота, рвота, метеоризм
Объективные данные
Положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании по пояснице)
Напряжение мышц живота на пораженной стороне
Важно! Температура нормальная (если нет присоединения пиелонефрита)
6. Неотложная помощь
Алгоритм действий
ЭКГ (для исключения инфаркта при атипичной иррадиации боли)
Купирование боли (препараты выбора):
Кеторолак 30 мг в/в (или 10 мг в/в при СКФ <30 мл/мин)
Дротаверин 40-80 мг в/в (для снятия спазма)
При неэффективности:
Трамадол 50-100 мг в/в
Морфин 10 мг в/в (только в стационаре!)
Устранение обструкции:
Альфа-адреноблокаторы (тамсулозин / ОМНИК 0,4 мг/сут) для камней <10 мм
Литокинетическая терапия: обильное питье + физическая активность
Показания к госпитализации:
Камень >10 мм
Двусторонняя колика
Признаки инфекции (лихорадка, лейкоцитурия)
Отсутствие эффекта от анальгезии
Ошибки помощи
Назначение наркотиков до исключения "острого живота"
Тепловые процедуры при гематурии
Игнорирование признаков уросепсиса
7. Дифференциальная диагностика
Заболевание |
Отличительные признаки |
Острый аппендицит |
Боль в правой подвздошной области, симптом Кохера |
Внематочная беременность |
Задержка месячных, положительный ХГЧ |
Прободная язва |
"Доскообразный" живот, исчезновение печеночной тупости |
Опоясывающий лишай |
Герпетические высыпания по ходу нерва |
+++++++++++++++++++++++
18. Диабетический кетоацидоз (ДКА) и гипергликемические состояния
1. Определение
Диабетический кетоацидоз – острое осложнение СД, характеризующееся:
Гипергликемией (>13.9 ммоль/л)
Кетонемией (>3 ммоль/л)
Метаболическим ацидозом (pH <7.3, HCO₃⁻ <15 ммоль/л)
Гипергликемическая гиперосмолярная кома (ГГК) – вариант без кетоацидоза при СД2:
Глюкоза >33.3 ммоль/л
Осмолярность >320 мОсм/кг
pH >7.3
Патогенез ДКА (диабетического кетоацидоза) и ГГК (гипергликемического гиперосмолярного состояния)
Оба состояния возникают при тяжёлой инсулиновой недостаточности, но развиваются по-разному.
1. Диабетический кетоацидоз (ДКА)
Основная причина:
Полный или почти полный дефицит инсулина (чаще при СД 1 типа, но бывает и при СД 2 типа в стрессовых ситуациях).
Что происходит в организме?
Глюкоза не может попасть в клетки (нет инсулина) → сахар в крови растёт (гипергликемия).
Организм думает, что голодает (хотя глюкозы много!), и начинает расщеплять жиры для энергии.
При распаде жиров образуются кетоновые тела (ацетон, бета-гидроксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота).
Кетоны накапливаются в крови → закисление (ацидоз).
Почки пытаются вывести лишнюю глюкозу и кетоны → частое мочеиспускание → обезвоживание.
Рвота, дыхание Куссмауля (глубокое и частое) – организм пытается вывести ацетон через лёгкие.
Без лечения → кома и смерть из-за шока, отёка мозга или остановки сердца.
Ключевые признаки:
Высокий сахар (обычно > 13–15 ммоль/л),
Кетоны в крови/моче,
Кислая кровь (pH < 7,3),
Запах ацетона изо рта.
2. Гипергликемическое гиперосмолярное состояние (ггк)
Основная причина:
Относительный дефицит инсулина (чаще при СД 2 типа у пожилых).
Инсулина немного есть, но его не хватает для контроля сахара, а кетоз не развивается.
Что происходит в организме?
Сахар в крови резко растёт (обычно > 30–50 ммоль/л!).
Мочеизнурение (частое обильное мочеиспускание) → сильное обезвоживание.
Кровь становится очень густой (гиперосмолярность) – это нарушает работу мозга, сердца, почек.
Нет кетоацидоза (кетоны не повышены или слегка повышены), потому что остаточного инсулина хватает, чтобы не было распада жиров.
Нарушается сознание → сопор → кома (из-за обезвоживания и гиперосмолярности).
Без лечения → смерть от шока, тромбозов, почечной недостаточности.
Ключевые признаки:
Очень высокий сахар (часто > 30–50 ммоль/л),
Нет кетонов или мало,
Нет ацидоза (pH нормальный),
Сильное обезвоживание (сухая кожа, низкое давление, тахикардия),
Неврологические симптомы (судороги, галлюцинации, кома).
Чем отличаются дка и ггк?
Критерий |
ДКА |
ГГК |
Тип диабета |
Чаще 1 тип |
Чаще 2 тип |
Инсулин |
Почти нет |
Есть, но мало |
Глюкоза |
Высокая (13–30 ммоль/л) |
Очень высокая (>30–50 ммоль/л) |
Кетоны |
Есть (+++) |
Нет или немного |
pH крови |
Низкий (<7,3) |
Нормальный |
Обезвоживание |
Есть, но не такое сильное |
Крайне выраженное |
Сознание |
Спутанность, возможна кома |
Чаще сопор/кома |
Но ГГК опаснее из-за крайне высокого сахара и риска тромбозов/отёка мозга.
Вывод:
ДКА – это ацидоз + кетоны + умеренно высокий сахар.
ГГК – это сверхвысокий сахар + обезвоживание + нет кетонов.
3. Клинические проявления
Симптом |
ДКА |
ГГК |
Начало |
Часы-дни |
Дни-недели |
Жажда/полиурия |
+++ |
++++ |
Кетоз |
Рвота, запах ацетона |
Отсутствует |
Дыхание |
Куссмауля |
Тахипноэ |
Сознание |
Сопор → кома |
Оглушение → глубокая кома |
Кожа |
Сухая, тургор снижен |
Выраженная сухость |
4. Диагностика
Экспресс-тесты
Глюкометрия (обычно >20 ммоль/л)
Кетоны в моче/крови (для ДКА)
ЭКГ (гипокалиемия: уплощение Т, волны U)
Лаборатория
КЩС: метаболический ацидоз (ДКА) / нормальный pH (ГГК)
Осмолярность: >320 мОсм/кг (ГГК)
Электролиты: ↓K⁺, ↓Na⁺ (ложно-нормальный Na⁺ из-за гипергликемии)
5. Неотложная помощь
А. Общие мероприятия
Обеспечить венозный доступ (2 катетера 14-16G)
Инфузионная терапия:
0.9% NaCl:
Натрия хлорид 0,9%–1000 мл в/в струйно в течение первого часа, в дальнейшем 500 млвчас
Ошибки:
Введение инсулина до старта инфузии (риск гипокалиемии)
Использование гипотонических растворов (риск отека мозга)
Игнорирование гипокалиемии
7. Дифференциальная диагностика
Состояние |
Отличия |
Гипогликемическая кома |
Глюкоза <2.8 ммоль/л, потливость |
Лактат-ацидоз |
pH <7.0, ↑ лактат >5 ммоль/л |
Уремическая кома |
↑ креатинин, анурия |
Госпитализация обязательна в ОРИТ!
+++++++++++++++++++++++
19. Гипогликемическая кома: неотложная помощь
1. Определение
Критическое состояние, развивающееся при снижении уровня глюкозы крови <2.8 ммоль/л (у диабетиков <3.9 ммоль/л), сопровождающееся угнетением сознания и риском летального исхода.
2. Основные причины
Передозировка инсулина/пероральных сахароснижающих средств
Пропуск приема пищи после введения инсулина
Алкогольная интоксикация (подавляет глюконеогенез)
Инсулинома
4. Клиническая картина
Стадии развития
Стадия |
Глюкоза крови |
Симптомы |
I (легкая) |
2.8-3.9 ммоль/л |
Голод, потливость, тремор |
II (средняя) |
1.7-2.7 ммоль/л |
Спутанность сознания, агрессия |
III (тяжелая) |
<1.7 ммоль/л |
Судороги, кома |
Ключевые признаки комы
Кожа: бледная, влажная (холодный пот)
Тонус мышц: повышен (возможны судороги)
Зрачки: расширены
Дыхание: поверхностное (может быть запах алкоголя)
5. Диагностика
Экспресс-глюкометрия (обязательна перед введением глюкозы!)
ЭКГ:
Удлинение QT (риск фатальных аритмий)
Депрессия ST (при ишемии миокарда)
Лаборатория:
Глюкоза плазмы <2.8 ммоль/л
Кетоны в норме (в отличие от ДКА)
6. Неотложная помощь
Алгоритм действий
Обеспечить проходимость дыхательных путей:
Санация ротоглотки
Воздуховод при коме <8 баллов по ШКГ
Ввести 40% декстрозу:
40-100 мл в/в струйно (детям 2 мл/кг)
При отсутствии эффекта через 5 мин:
5% декстроза 500 мл в/в капельно (40 кап/мин)
Дополнительные меры:
При судорогах: диазепам 10-20 мг в/в
При брадикардии: атропин 0.5-1 мг в/в
Кислород при SpO₂ <94% (4-6 л/мин)
После восстановления сознания:
Сложные углеводы per os (хлеб, каша)
Контроль гликемии каждые 15 мин в течение 2 часов
Если венозный доступ невозможен:
Глюкагон 1 мг в/м (эффект через 10-15 мин)
Пероральный гель с глюкозой (за щеку при сохраненном глотании)
7. Ошибки терапии
Введение глюкозы без подтверждения гипогликемии
Использование 10% раствора декстрозы как стартового (недостаточная концентрация)
Игнорирование гипокалиемии после купирования (риск рецидива)
8. Дифференциальная диагностика
Состояние |
Отличия |
Инсульт |
Очаговая неврологическая симптоматика, нормальная гликемия |
Эпилепсия |
Послеприпадочная спутанность, норма сахара |
Алкогольная кома |
Запах этанола, гипотермия |
Важно! Все пациенты с гипогликемической комой подлежат госпитализации для выяснения причины.
+++++++++++++++++
20. Травмы конечностей: переломы и вывихи
1. Определения и классификация
Перелом — полное или частичное нарушение целостности кости, возникающее под действием механической силы или патологического процесса.
Классификация переломов:
По происхождению:
Травматические (в результате травмы)
Патологические (на фоне остеопороза, опухоли)
По характеру повреждения:
Закрытые (без повреждения кожи)
Открытые (с повреждением кожи и сообщением с внешней средой)
Осложненные (с повреждением сосудов, нервов)
По направлению линии излома:
Поперечные
Продольные
Косые
Винтообразные
Оскольчатые
Вколоченные
По смещению отломков:
Без смещения
Со смещением:
По ширине
По длине
Под углом
Ротационные
Вывих — стойкое разобщение суставных поверхностей с повреждением суставной капсулы.
Классификация вывихов:
По происхождению:
Травматические (95% случаев)
Врожденные (например, дисплазия тазобедренного сустава)
Патологические (при артритах, опухолях)
По степени смещения:
Полные
Неполные (подвывихи)
По давности:
Свежие (до 3 суток)
Несвежие (3-14 суток)
Застарелые (более 2 недель)
2. Клиническая картина
Общие симптомы переломов:
Локальная боль, усиливающаяся при нагрузке
Отек и гематома (появляются через 1-2 часа)
Нарушение функции конечности
Патологическая подвижность вне сустава
Крепитация (костный хруст при пальпации)
Деформация конечности
Специфические симптомы:
Переломы верхних конечностей:
Плечевая кость: свисание руки, симптом "пружинящего сопротивления"
Локтевой сустав: треугольник Гютера нарушен
Лучевая кость в "типичном месте": штыкообразная деформация
Переломы нижних конечностей:
Бедренная кость: укорочение конечности, наружная ротация
Надмыщелковые переломы: симптом "прилипшей пятки"
Лодыжки: вальгусная/варусная деформация
Вывихи:
Плечевой сустав: рука отведена, головка пальпируется в подмышечной впадине
Тазобедренный сустав: нога согнута, приведена и ротирована внутрь
3. Диагностика
Алгоритм обследования:
Сбор анамнеза:
Механизм травмы
Время происшествия
Сопутствующие заболевания
Физикальное обследование:
Осмотр (деформация, отек, раны)
Пальпация (крепитация, локальная болезненность)
Оценка пульса дистальнее повреждения
Проверка чувствительности и движений
Инструментальные методы:
Рентгенография в 2 проекциях (обязательно захватывать смежные суставы)
КТ при сложных переломах (внутрисуставных, оскольчатых)
МРТ при подозрении на повреждение мягких тканей
Дифференциальная диагностика:
Ушибы
Растяжения связок
Повреждения сухожилий
Артриты
4. Неотложная помощь
Общий алгоритм:
Оценка состояния по ABCDE:
Airway (дыхательные пути)
Breathing (дыхание)
Circulation (кровообращение)
Disability (сознание)
Exposure (осмотр)
Обезболивание:
НПВС (Кеторолак 30 мг в/м) при умеренной боли
Опиоиды (Трамадол 100 мг в/в) при сильной боли
Фентанил 0,05-0,1 мг в/в при неэффективности
Иммобилизация:
Правило 3 суставов (фиксация поврежденной кости + 2 смежных сустава)
Виды шин:
Лестничная (Крамера)
Пневматическая
Вакуумный матрас (при переломах таза, бедра)
При открытых переломах:
Остановка кровотечения (давящая повязка)
Обработка антисептиком (не использовать спирт!)
Стерильная повязка
Профилактика столбняка (если нужно)
Антибиотики (Цефазолин 1 г в/в)
Инфузионная терапия:
0,9% NaCl 500 мл в/в капельно (при признаках шока)
Скорость инфузии корректировать по АД
Специфическая помощь:
Верхние конечности:
Перелом плеча:
Шина от надплечья до кисти
Фиксация косыночной повязкой
Перелом предплечья:
Шина от средней трети плеча до кисти
Рука в положении ладонью вверх
Вывихи:
Не вправлять на месте!
Иммобилизация в текущем положении
Нижние конечности:
Перелом бедра:
Шина Дитерихса
Транспортировка на щите
Перелом голени:
Две лестничные шины (по бокам)
Фиксация от стопы до средней трети бедра
Перелом лодыжек:
П-образная шина
Холод местно
5. Ошибки при оказании помощи
Попытки репозиции отломков
Наложение шины без предварительного обезболивания
Использование жестких шин без мягкой прокладки
Транспортировка без иммобилизации
Применение согревающих компрессов
Транспортировка:
На жестких носилках
При переломах позвоночника - на щите
Контроль иммобилизации каждые 30 минут
7. Прогноз
Сроки заживления:
Кости кисти - 3-4 недели
Лучевая кость - 4-6 недель
Бедренная кость - 3-6 месяцев
Большеберцовая кость - 4-6 месяцев
++++++++++++++++++++++++++
21. Перелом позвоночника: виды, диагностика и неотложная помощь
1. Определение и классификация
Перелом позвоночника — нарушение целостности позвонков, возникающее под действием травмирующей силы (компрессия, сгибание, ротация).
Виды переломов:
По механизму травмы:
Компрессионные (вследствие осевой нагрузки)
Флексионно-экстензионные (при резком сгибании/разгибании)
Ротационные
Взрывные (оскольчатые)
По локализации:
Шейный отдел (C1-C7)
Грудной (Th1-Th12)
Поясничный (L1-L5)
Крестец и копчик
По степени стабильности:
Стабильные (без повреждения связочного аппарата)
Нестабильные (с риском смещения и повреждения спинного мозга)
По наличию осложнений:
Неосложненные — без неврологического дефицита
Осложненные — с повреждением спинного мозга, сосудов или нервных корешков
2. Клиническая картина
Общие симптомы:
Резкая локальная боль в позвоночнике, усиливающаяся при движении
Напряжение паравертебральных мышц ("симптом вожжей")
Ограничение подвижности
Признаки осложненного перелома:
Неврологический дефицит (парезы, параличи, нарушение чувствительности)
Дисфункция тазовых органов (недержание мочи/кала)
При шейной локализации — дыхательные нарушения
Шкала ASIA для оценки неврологического статуса:
Уровень |
Функция |
A |
Полное повреждение (нет чувствительности и движений ниже уровня травмы) |
B |
Сохранена только чувствительность |
C |
Сохранены неполные движения (сила мышц <3 баллов) |
D |
Частичное восстановление (сила мышц ≥3 баллов) |
E |
Норма |
3. Диагностика на догоспитальном этапе
Анамнез:
Механизм травмы (ДТП, падение с высоты, ныряние)
Жалобы на боль, онемение, слабость в конечностях
Физикальное обследование:
Пальпация позвоночника (локализация боли, деформация)
Оценка неврологического статуса:
Двигательная функция (попросить пошевелить пальцами рук/ног)
Чувствительность (укол иглой ниже уровня травмы)
Рефлексы (коленный, ахиллов)
Проверка функции тазовых органов
Признаки повреждения шейного отдела:
Вынужденное положение головы
Невозможность повернуть голову
Симптом "прилипшей пятки" (при переломе Th12-L1)
4. Неотложная помощь
А. Неосложненный перелом (без неврологического дефицита):
Иммобилизация:
Шейный отдел: воротник Шанца или вакуумный матрас
Грудной/поясничный отдел: спинальный щит или вакуумные носилки
Обезболивание:
Кеторолак 30 мг в/м (или метамизол натрия 1 г в/в)
При сильной боли — Трамадол 100 мг в/в
Транспортировка:
На жестких носилках
Фиксация ремнями (для предотвращения смещения)
Б. Осложненный перелом (с неврологической симптоматикой):
Иммобилизация:
Вакуумный матрас + фиксация головы мешками с песком
Поддержание витальных функций:
Инфузионная терапия: 0,9% NaCl 500 мл в/в капельно
При гипотонии:
Норадреналин 0,1–5 мкг/кг/мин
Допамин 10–15 мкг/кг/мин
Гормональная терапия (при повреждении спинного мозга):
Метилпреднизолон 30 мг/кг в/в болюсно (в первые 8 часов)
При брадикардии:
Атропин 0,5–1 мг в/в
Респираторная поддержка:
Интубация трахеи при дыхательной недостаточности
Противопоказания:
Попытки посадить или поставить пациента
Сгибание/разгибание позвоночника
Введение седативных препаратов без контроля дыхания
5. Тактика фельдшера смп
При подозрении на перелом позвоночника:
Считать поврежденным до доказательства обратного!
Обеспечить полную иммобилизацию перед транспортировкой.
Контроль состояния:
АД, ЧСС, SpO₂
Неврологический статус каждые 15 минут
Ошибки:
Транспортировка без иммобилизации
Отказ от обезболивания
Игнорирование признаков спинального шока
Транспортировка — только в специализированный центр с нейрохирургическим отделением!
+++++++++++++++++
22. Черепно-мозговая травма: понятие, классификация, клиническая симптоматика, неотложная помощь
1. Понятие
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это повреждение костей черепа, мозговых оболочек, сосудов и вещества мозга в результате механического воздействия.
2. Классификация
По характеру повреждения:
Закрытая ЧМТ (без нарушения целостности кожных покровов):
Сотрясение головного мозга
Ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)
Диффузное аксональное повреждение
Открытая ЧМТ (с повреждением кожи и апоневроза):
Непроникающая (без повреждения твердой мозговой оболочки)
Проникающая (с нарушением целостности ТМО)
По тяжести (по шкале Глазго, ШКГ):
Легкая (13-15 баллов)
Средняя (9-12 баллов)
Тяжелая (3-8 баллов)
По клиническим формам:
Сотрясение мозга
Ушиб мозга
Сдавление мозга (гематомой, костными отломками)
3. Клиническая симптоматика
А. Сотрясение головного мозга
Кратковременная потеря сознания (до 5 мин)
Ретроградная амнезия (не помнит момент травмы)
Головная боль, головокружение
Тошнота, однократная рвота
Нистагм, легкая асимметрия сухожильных рефлексов
Б. Ушиб головного мозга
Степень |
Симптомы |
Легкая |
Потеря сознания до 1 часа, рвота, менингеальные симптомы |
Средняя |
Кома до 6 часов, парезы, брадикардия, анизокория |
Тяжелая |
Длительная кома, грубый неврологический дефицит, нарушение жизненных функций |
В. Сдавление мозга (гематомой, вдавленным переломом):
"Светлый промежуток" (временное улучшение с последующим ухудшением)
Анизокория (расширение зрачка на стороне поражения)
Гемипарез (слабость в конечностях на противоположной стороне)
Брадикардия (ЧСС <60), гипертензия
Г. Перелом основания черепа
Симптом "очков" (кровоподтеки вокруг глаз через 12-24 ч)
Ликворея (истечение СМЖ из носа/ушей)
Кровотечение из слухового прохода
4. Неотложная помощь
А. Общие мероприятия для всех ЧМТ:
Иммобилизация шейного отдела (воротник Шанца)
Пульсоксиметрия (целевое SpO₂ >95%)
Обеспечение венозного доступа (катетер 16-18G)
ЭКГ (исключить сопутствующую кардиальную патологию)
Б. При легкой ЧМТ (сотрясение):
Обезболивание:
Кеторолак 30 мг в/м
Или метамизол натрия 1 г в/в
Противорвотные (при многократной рвоте):
Метоклопрамид 10 мг в/в
Ингаляция кислорода (при SpO₂ <94%)
В. При средней/тяжелой ЧМТ (ушиб, гематома):
Инфузионная терапия:
0,9% NaCl 250 мл в/в капельно (поддержание нормоволемии)
Коррекция АД:
При гипотонии: норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин
При угнетении сознания:
Интубация трахеи и ИВЛ (при ШКГ <8 баллов)
При судорогах:
Диазепам 10-20 мг в/в
Г. При признаках вклинения:
Маннитол 15% 1 г/кг в/в (для снижения ВЧД)
Гипервентиляция (целевое PaCO₂ 30-35 мм рт.ст.)
5. Дифференциальная диагностика
Состояние |
Отличия |
Инсульт |
Постепенное начало, асимметрия АД на руках |
Гипогликемическая кома |
Потливость, уровень глюкозы <2,8 ммоль/л |
Эпилепсия |
Прикус языка, постприпадочная спутанность |
6. Показания к госпитализации
Любая ЧМТ с потерей сознания
Очаговая неврологическая симптоматика
Нарушение сознания (ШКГ <14 баллов)
Подозрение на внутричерепную гематому
Транспортировка:
На жестких носилках с фиксацией головы
В нейрохирургический стационар (при тяжелой ЧМТ)
Прогноз зависит от:
Своевременности оказания помощи
Наличия осложнений (отек мозга, дислокационный синдром)
Ошибки:
Отказ от иммобилизации шейного отдела
Введение наркотических анальгетиков (угнетение дыхания)
Игнорирование "светлого промежутка" при гематомах
++++++++++++++++++
23. Острый аппендицит: определение, клинические проявления, диагностика, тактика ведения
1. Определение
Острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, требующее экстренного хирургического вмешательства. Относится к наиболее частым причинам «острого живота».
2. Клиническая картина
Классические симптомы:
Боль:
Начинается в эпигастрии или околопупочной области
Через 2-6 часов мигрирует в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича)
Усиливается при кашле/ходьбе
Диспепсия:
Тошнота, рвота (обычно однократная)
Отсутствие аппетита
Лихорадка:
Субфебрильная (37.5-38.5°C)
При перфорации - >39°C
Физикальные признаки:
Симптом |
Методика проверки |
Щеткина-Блюмберга |
Резкая болезненность при быстром снятии руки с живота |
Ровзинга |
Боль справа при толчках в левой подвздошной области |
Ситковского |
Усиление боли в положении на левом боку |
Бартомье-Михельсона |
Болезненность при пальпации в положении на левом боку |
Особые формы:
Ретроцекальный аппендицит: боль в пояснице, положительный симптом Образцова
Тазовый аппендицит: учащенное мочеиспускание, жидкий стул
У детей до 3 лет: преобладают общие симптомы (рвота, вялость)
3. Диагностика
Лабораторные исследования:
ОАК: лейкоцитоз >10×10⁹/л, сдвиг формулы влево
СРБ >10 мг/л
ОАМ: для дифференциации с почечной патологией
Инструментальные методы:
УЗИ брюшной полости:
Утолщение стенки отростка >6 мм
Наличие аппендиколита
КТ (при сомнительном диагнозе):
Чувствительность 95-98%
Диагностическая лапароскопия
Дифференциальная диагностика:
Патология |
Отличительные признаки |
Острый холецистит |
Боль в правом подреберье, симптом Мерфи |
Почечная колика |
Иррадиация в поясницу, гематурия |
Острый аднексит |
Патологические выделения из влагалища |
Брыжеечный лимфаденит |
Предшествующая ОРВИ, диффузная болезненность |
4. Тактика ведения
На догоспитальном этапе:
Запрещено:
Применять анальгетики до осмотра хирурга
Использовать грелки/клизмы
Давать слабительные
Действия бригады СМП:
Госпитализация в хирургический стационар
При признаках перитонита:
Венозный доступ
Инфузия 0,9% NaCl 500 мл в/в при перитоните
Послеоперационное ведение:
Активизация через 6 часов
Выписка на 3-5 сутки (при лапароскопии)
5. Осложнения
Перфорация отростка (через 24-36 часов от начала)
Аппендикулярный инфильтрат (позднее 3 суток)
Перитонит
Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены)
Прогноз: При своевременной операции летальность <0,1%. При перитоните - до 5-10%.
++++++++++++++++++++++++
24. Острый холецистит: определение, факторы риска, клинические проявления, диагностика, неотложная помощь
1. Определение
Острое воспаление желчного пузыря, в 90% случаев связанное с обструкцией пузырного протока камнем (калькулезный холецистит). Без своевременного лечения приводит к гангрене, перфорации и перитониту.
2. Факторы риска
Категория |
Конкретные факторы |
Демографические |
Женский пол, возраст >40 лет |
Метаболические |
Ожирение, сахарный диабет |
Анатомические |
ЖКБ, врожденные деформации пузыря |
Пищевые |
Жирная пища, быстрое похудение |
Прочие |
Беременность, прием ОК, сепсис |
3. Клиническая картина
Основные симптомы:
Боль:
Локализация: правое подреберье (может иррадиировать в лопатку/ключицу)
Характер: постоянная, нарастающая
Провокация: жирная пища, алкоголь
Диспепсия:
Тошнота/рвота с примесью желчи без облегчения
Горечь во рту
Интоксикация:
Лихорадка (38-39°C)
Тахикардия
Физикальные признаки:
Симптом |
Методика |
Мерфи |
Резкая боль на вдохе при пальпации правого подреберья |
Ортнера-Грекова |
Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге |
Мюсси-Георгиевского |
Боль при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы |
4. Диагностика
Лабораторные исследования:
ОАК: лейкоцитоз >10×10⁹/л, сдвиг формулы влево
Биохимия: ↑АЛТ/АСТ, ↑билирубина (при холангите)
СРБ >10 мг/л
Инструментальные методы:
УЗИ (золотой стандарт):
Утолщение стенки >4 мм
Конкременты в пузыре
Положительный сонографический симптом Мерфи
КТ (при осложнениях):
Газ в стенке (эмфизематозный холецистит)
Абсцесс
ЭКГ (для исключения ИМ)
5. Неотложная помощь
Алгоритм действий:
Госпитализация в хирургический стационар
Инфузионная терапия:
0,9% NaCl 500 мл в/в капельно
Спазмолитики:
Дротаверин 40 мг в/м (или папаверин 2 мл 2%)
При осложнениях:
Гангрена/перфорация: экстренная холецистэктомия
Холангит: срочная ЭРХПГ
6. Дифференциальная диагностика
Патология |
Отличия |
Острый панкреатит |
Опоясывающая боль, ↑амилаза |
Перфоративная язва |
"Доскообразный" живот, исчезновение печеночной тупости |
Правосторонняя пневмония |
Хрипы в легких, кашель |
Инфаркт миокарда |
Изменения на ЭКГ, ↑тропонин |
7. Осложнения
Эмпиема (гнойное расплавление)
Перитонит
Холангит
Панкреатит
Прогноз: При ранней операции летальность <1%. При гангрене — до 30%.
Ошибки:
Назначение наркотических анальгетиков до осмотра хирурга
Отказ от антибиотикотерапии при лихорадке
Промедление с госпитализацией
++++++++++++++++++++++++++
25. Острый панкреатит: определение, диагностические признаки, неотложная помощь
1. Определение
Острый панкреатит – это стремительно развивающееся воспаление поджелудочной железы с активацией панкреатических ферментов, приводящее к аутолизу (самоперевариванию) тканей. Без своевременного лечения может перейти в панкреонекроз (гибель клеток железы) и полиорганную недостаточность.
2. Этиология (основные причины)
Группа |
Конкретные причины |
Токсико-метаболические |
Алкоголь (40% случаев), гипертриглицеридемия (>1000 мг/дл), гиперкальциемия |
Механические |
Желчнокаменная болезнь (35%), опухоли, травмы |
Ишемические |
Шок, васкулиты |
Инфекционные |
Вирусы (Коксаки, эпидемический паротит) |
3. Клиническая картина
Триада основных симптомов:
Боль:
Локализация: эпигастрий, часто опоясывающего характера
Иррадиация: в спину, левое подреберье
Интенсивность: мучительная, постоянная
Рвота:
Многократная, не приносящая облегчения
Может быть с примесью желчи/крови
Метеоризм (вздутие живота) из-за пареза кишечника
Дополнительные признаки:
Симптомы интоксикации: тахикардия, лихорадка (при инфицированном панкреонекрозе)
Цианоз лица и туловища (симптом Грея Тернера – синюшные пятна на боках, Каллена – желто-синяя окраска пупка)
Желтуха (при сдавлении общего желчного протока)
4. Диагностика
Лабораторные исследования:
Амилаза крови – повышается в первые 6-12 часов (норма: 28-100 Ед/л), при тяжелом течении может быть нормальной.
Липаза – более специфична, повышается через 4-8 часов и сохраняется до 7-14 дней.
Общий анализ крови:
Лейкоцитоз >15×10⁹/л
Гемоконцентрация (Ht >50%)
Биохимия крови:
Гипокальциемия (<2.0 ммоль/л)
Гипергликемия (>11 ммоль/л)
Повышение АЛТ/АСТ (при билиарном панкреатите)
Симптом Мейо-Робсона: расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. болезненность при пальпации области хвостового отдела железы
Симптом Воскресенского: исчезновение пульсации аорты в подчревной области.
Симптом Дежардена, симптом Шоффара – усиление болевого синдрома при глубокой пальпации в области головки поджелудочной железы. Точка расположена на 4–5 см выше пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впадину и пупок
5. Неотложная помощь
Алгоритм действий на догоспитальном этапе:
Госпитализация в хирургический стационар (все случаи острого панкреатита!).
Инфузионная терапия:
0.9% NaCl 500-1000 мл в/в капельно (коррекция гиповолемии).
Обезболивание:
Дротаверин 40 мг в/м (снятие спазма сфинктера Одди).
Противорвотные:
Метоклопрамид 10 мг в/в (церукал).
6. Осложнения
Ранние (1-я неделя):
Шок, ОПН, ОРДС.
Поздние (2-4 недели):
Абсцесс, псевдокисты, свищи.
Критерии тяжелого течения:
Органная недостаточность >48 ч.
Некроз >30% железы (по КТ).
7. Дифференциальная диагностика
Заболевание |
Отличия |
Перфоративная язва |
"Кинжальная" боль, доскообразный живот |
Острый холецистит |
Положительный симптом Мерфи, боль в правом подреберье |
Инфаркт миокарда |
Изменения на ЭКГ, ↑тропонин |
Кишечная непроходимость |
Схваткообразная боль, отсутствие стула |
Прогноз:
Отечный панкреатит – летальность <1%.
Панкреонекроз – до 20-50%.
Ошибки:
Позднее начало инфузионной терапии.
Назначение морфина (усиливает спазм сфинктера Одди).
Применение антибиотиков при легком течении.
+++++++++++++++++++++++++++
26. Отравление опиоидами: причины, клинические проявления, диагностика, неотложная помощь
1. Определение
Острое состояние, вызванное передозировкой наркотических веществ опиоидной группы (героин, морфин, фентанил, метадон, лоперамид), характеризующееся угнетением ЦНС, дыхания и гемодинамики.
2. Причины
Случайная передозировка при инъекционном/пероральном употреблении
Употребление "уличных" наркотиков с неизвестной концентрацией
Суицидальные попытки
Детские отравления (случайный прием лекарств)
3. Патогенез
Стимуляция μ-опиоидных рецепторов → угнетение:
Дыхательного центра (гиповентиляция)
Кашлевого рефлекса
Сосудодвигательного центра (гипотония)
Повышение тонуса блуждающего нерва → брадикардия
4. Клиническая картина
Классическая триада симптомов:
Угнетение сознания (сопор → кома)
Миоз (точечные зрачки, не реагирующие на свет)
Дыхательная недостаточность:
ЧДД <12/мин → апноэ
Цианоз
Хриплое, поверхностное дыхание
Дополнительные признаки:
Гипотония (АД <90/60 мм рт.ст.)
Брадикардия (ЧСС <60)
Гипотермия
Судороги (при гипоксии или приеме трамадола)
5. Диагностика
Экспресс-тесты:
Глюкометрия (исключить гипогликемию)
Пульсоксиметрия (SpO₂ <90%)
Лаборатория:
Токсикологический скрининг мочи
КЩС (респираторный ацидоз: pH <7.3, PaCO₂ >45 мм рт.ст.)
Дифференциальная диагностика:
ЧМТ
Гипогликемическая кома
Инсульт
6. Неотложная помощь
Алгоритм действий:
Обеспечение проходимости дыхательных путей:
Санация ротоглотки
Введение воздуховода
ИВЛ 100% кислородом (при ЧДД <12/мин)
Антидотная терапия:
Налоксон 0.4 мг в/в (при отсутствии эффекта – повторять каждые 2-3 мин до max 10 мг)
Детоксикация:
При пероральном отравлении (<6 часов):
Промывание желудка через зонд
Активированный уголь 1 г/кг
Инфузионная терапия:
0.9% NaCl 500 мл в/в капельно
Симптоматическая терапия:
При гипотонии:
Норадреналин 0.1-0.3 мкг/кг/мин
При брадикардии:
Атропин 0.5-1 мг в/в
При судорогах:
Диазепам 10-20 мг в/в
При коме:
Интубация трахеи
ИВЛ в режиме нормовентиляции
Инфузия меглюмина натрия сукцината 500 мл
8. Критерии эффективности
Восстановление сознания
ЧДД >12/мин
SpO₂ >95%
Нормализация АД
Ошибки:
Введение налоксона без контроля дыхания
Игнорирование гипогликемии
Преждевременная отмена ИВЛ
+++++++++++++++++++++++
Гипертонический криз неосложненный: патогенез, клиника, диагностика и неотложная помощь
1. Определение
Гипертонический криз (ГК) — внезапное и значительное повышение АД (≥180/120 мм рт.ст.), без признаков острого поражения органов-мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды).
2. Патогенез
1. Причины (этиология)
Почему возникает криз?
✅ У гипертоников (основная группа риска):
Пропуск приёма лекарств (особенно бета-блокаторов, ингибиторов АПФ).
Стресс, паническая атака.
Злоупотребление солью, алкоголем.
✅ При других болезнях:
Болезни почек (гломерулонефрит, стеноз почечных артерий).
Эндокринные нарушения (феохромоцитома, гипертиреоз).
Преэклампсия у беременных.
Черепно-мозговая травма, инсульт.
✅ Из-за лекарств/наркотиков:
Резкая отмена клонидина («синдром отмены»).
Приём амфетаминов, кокаина.
Передозировка НПВС (ибупрофен, диклофенак).
2. Что происходит в организме (патогенез)
🔹 1 этап: Резкий скачок давления
Сосуды сужаются (из-за стресса, гормонов или болезней почек).
Сердце начинает работать сильнее, чтобы протолкнуть кровь.
→ Давление внезапно подскакивает (например, с 140/90 до 200/120).
🔹 2 этап: Повреждение органов-мишеней
Из-за высокого давления страдают самые уязвимые органы:
Сосуды – их стенки надрываются, может быть расслоение аорты.
Сердце – инфаркт, отёк лёгких (левожелудочковая недостаточность).
Мозг – инсульт, энцефалопатия (головная боль, рвота, судороги).
Почки – острая недостаточность (мало мочи, отёки).
Глаза – кровоизлияния в сетчатку (резкое ухудшение зрения).
🔹 3 этап: Виды криза
Неосложнённый криз – просто высокое АД, но органы не повреждены.
Осложнённый криз – есть угроза жизни (инсульт, инфаркт, отёк лёгких).
3. Как запомнить?
✅ «КРИЗ» – ключевые моменты:
Кровь давит на сосуды → Резкий скачок АД.
Изменения в органах (сердце, мозг, почки).
Заканчивается инфарктом/инсультом, если не лечить.
3. Клиническая картина
Симптомы:
Головная боль (чаще в затылке).
Головокружение, мелькание «мушек» перед глазами.
Тошнота, редко рвота.
Тахикардия (ЧСС ≥100 уд/мин).
Носовые кровотечения.
Отличия от осложненного ГК:
Нет неврологического дефицита, отека легких, боли в груди, олигурии.
4. Диагностика
Измерение АД на обеих руках (разница >20 мм рт.ст. → подозрение на расслоение аорты).
ЭКГ (исключение ишемии миокарда, гипертрофии ЛЖ).
Лабораторные анализы (по возможности):
Креатинин, электролиты.
Глюкоза крови.
5. Неотложная помощь
Цель: Постепенное снижение АД на 15–25% от исходного за 2–6 часов.
Алгоритм:
ЭКГ (исключить ОКС).
Снижение ад:
Первая линия (сублингвально):
Каптоприл 12.5–25 мг (повтор через 30 мин при необходимости).
Моксонидин 0.2–0.4 мг (макс. 0.6 мг/сут, разделить на 2 приема).
При отсутствии эффекта (снижение АД <15% за 30 мин):
Урапидил 25 мг (5 мл) + 0.9% NaCl 10 мл → вводить 12.5 мг (2.5 мл) в/в за 5 мин.
Если АД снизилось на 15% → остановить введение.
Если нет → ввести оставшиеся 12.5 мг через 5–7 мин.
Альтернатива при тахикардии (ЧСС ≥100 уд/мин):
Эналаприлат 1.25 мг в/в + 0.9% NaCl 10 мл.
Метопролол 25–50 мг внутрь.
Контроль:
Измерять АД каждые 15–30 мин.
Избегать резкого падения АД (риск ишемии мозга/почек).
6. Лечение
Госпитализация не требуется, если:
АД стабилизировалось.
Нет признаков осложнений.
Рекомендации пациенту:
Коррекция гипотензивной терапии (увеличение доз или добавление новых препаратов).
Ограничение соли (<5 г/сут).
Повторный осмотр терапевта/кардиолога через 24–48 часов.
7. Ошибки
❌ Быстрое снижение АД (→ инсульт, инфаркт). ❌ Использование нифедипина короткого действия (риск ишемии). ❌ Назначение диуретиков (неэффективны при неосложненном ГК).
++++++++++++++++++++++
Стенокардия: классификация, патогенез, клиника, диагностика и неотложная помощь
1. Определение
Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся приступообразной загрудинной болью вследствие острой ишемии миокарда при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его доставкой по коронарным артериям.
2. Классификация
1. Стабильная стенокардия
Приступы провоцируются физической/эмоциональной нагрузкой.
Длительность: 3–5 минут.
Купируются в покое или нитроглицерином.
Подразделяется на 4 функциональных класса (ФК) по тяжести:
I ФК: Приступы только при экстремальных нагрузках.
II ФК: Приступы при ходьбе >500 м или подъеме на 1 этаж.
III ФК: Приступы при ходьбе 100–500 м.
IV ФК: Приступы в покое или при минимальной нагрузке.
2. Нестабильная стенокардия (угроза инфаркта!)
Прогрессирующая: Учащение/усиление приступов.
Покоя: Боль возникает без нагрузки (>20 мин).
Впервые возникшая: В течение 1 месяца.
3. Вариантная (Принцметала)
Спазм коронарных артерий.
Приступы в покое, часто ночью/под утро.
ЭКГ: подъем сегмента ST во время приступа.
3. Патогенез
Атеросклероз коронарных артерий → сужение просвета на >50%.
Дисбаланс между потребностью миокарда в O₂ и его доставкой:
↑ Потребность: тахикардия, гипертония, физическая нагрузка.
↓ Доставка: спазм сосудов, тромбоз.
Ишемия миокарда → накопление лактата → раздражение нервных окончаний → боль.
4. Клинические проявления
Типичный приступ (90% случаев):
Боль:
Локализация: за грудиной, может отдавать в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть.
Характер: давящий, жгучий, реже — острый («кол в груди»).
Длительность: 2–15 минут.
Сопутствующие симптомы:
Одышка, холодный пот, страх смерти.
Купируется нитроглицерином или прекращением нагрузки.
Атипичные формы (чаще у женщин, диабетиков, пожилых):
Безболевая ишемия (только слабость, одышка).
Абдоминальная (боль в эпигастрии + тошнота).
Астматическая (удушье без боли).
5. Диагностика
ЭКГ в покое:
Депрессия ST ≥1 мм или инверсия Т во время приступа.
При вариантной стенокардии — подъем ST (спонтанный или после нагрузки).
Нагрузочные тесты:
Велоэргометрия, тредмил-тест.
Критерий ишемии: депрессия ST ≥2 мм.
Коронароангиография («золотой стандарт»):
Выявляет степень сужения коронарных артерий.
Лабораторные анализы:
Тропонины (для исключения инфаркта).
Липидограмма (ХС ЛПНП >3.0 ммоль/л → атеросклероз).
6. Неотложная помощь
Алгоритм действий:
Немедленно прекратить нагрузку, сесть или лечь.
Нитроглицерин:
0.5 мг сублингвально (повторять через 5 мин, макс. 3 дозы).
Альтернатива: спрей (Нитроминт) 1–2 дозы.
Если боль не купируется за 15 мин → подозрение на инфаркт:
Аспирин 250 мг разжевать.
При тахикардии (ЧСС >100) и АД ≥110/70:
Метопролол 25–50 мг внутрь.
Госпитализация обязательна при:
Первом приступе.
Нестабильной стенокардии.
Отсутствии эффекта от нитроглицерина.
8. Ошибки
❌ Отказ от госпитализации при нестабильной стенокардии. ❌ Прием нитроглицерина при АД <90/60 → коллапс. ❌ Игнорирование атипичных симптомов у женщин/диабетиков.
Сводная таблица: дифференциальная диагностика
Признак |
Стенокардия |
Инфаркт миокарда |
Невроз сердца |
Боль |
3–15 мин |
>20 мин |
Часы/дни |
Нитроглицерин |
Купирует |
Не купирует |
Неэффективен |
ЭКГ |
Депрессия ST |
Подъем ST + Q-зубец |
Норма |
Важно! Стенокардия — «предвестник» инфаркта. Все пациенты с впервые возникшей или прогрессирующей стенокардией требуют срочного обследования!
++++++++++++++++++++++++++
Электротравма: определение, патогенез, клиника, неотложная помощь
1. Определение
Электротравма — повреждение тканей организма, вызванное воздействием электрического тока (>50 В для переменного тока, >120 В для постоянного).
2. Патогенез
Основные механизмы поражения:
Термическое действие:
Ожоги в точках входа/выхода тока (чаще ладони, стопы).
Коагуляционный некроз мышц и сосудов.
Электрохимическое действие:
Денатурация белков, разрушение клеточных мембран.
Механическое действие:
Судорожное сокращение мышц → переломы, вывихи.
Нарушение электрофизиологии сердца:
Фибрилляция желудочков (при прохождении тока через грудную клетку).
Факторы тяжести:
Напряжение:
Низковольтное (<1000 В) → локальные ожоги.
Высоковольтное (>1000 В) → массивные повреждения.
Путь тока:
Наибольшая опасность: рука-рука, рука-нога, голова-нога.
Длительность воздействия.
3. Клинические проявления
1. Местные повреждения:
«Метки тока» (серо-желтые безболезненные участки некроза).
Ожоги III–IV степени (обугливание тканей при высоком напряжении).
2. Системные нарушения:
Сердечно-сосудистые:
Фибрилляция желудочков/асистолия (при ударе в фазу Т на ЭКГ).
Гипотония, шок.
Неврологические:
Потеря сознания, судороги.
Параличи (при поражении периферических нервов).
Дыхательные:
Остановка дыхания (спазм голосовых связок, паралич дыхательного центра).
Почечные:
Миоглобинурия (темная моча) → острая почечная недостаточность.
4. Неотложная помощь (алгоритм СМП)
1. Прекращение воздействия тока
Отключить источник питания (рубильник, автомат).
Не прикасаться к пострадавшему голыми руками! Использовать сухую деревянную палку, резиновые перчатки.
2. Оценка состояния
При отсутствии сознания и пульса → немедленная СЛР (старт с дефибрилляции при ФЖ).
При сохраненном сознании → мониторинг ЭКГ (опасность отсроченных аритмий!).
3. Первичные реанимационные мероприятия
Проходимость дыхательных путей:
ИВЛ мешком Амбу с 100% O₂.
Интубация трахеи при отеке гортани.
Дефибрилляция (при ФЖ/ЖТ):
200 Дж → 300 Дж → 360 Дж.
4. Медикаментозная терапия
Адреналин 1 мг в/в (при асистолии, повторять каждые 3–5 мин).
Амиодарон 300 мг в/в (при рефрактерной ФЖ).
Инфузионная терапия:
0.9% NaCl 20 мл/кг/час (профилактика ОПН при миоглобинурии).
Бикарбонат натрия 4% 200 мл в/в (коррекция ацидоза).
5. Обработка ожогов
Наложение стерильной повязки (без мазей!).
Наркотические анальгетики (морфин 1% 1 мл в/в) при обширных поражениях.
6. Транспортировка
Все пострадавшие госпитализируются в ОРИТ, даже при кажущемся благополучии!
При высоковольтной травме → специализированный ожоговый центр.
5. Опасные осложнения
Отсроченная остановка сердца (в течение 24–48 часов).
Компартмент-синдром (при глубоких ожогах конечностей).
Острый некроз скелетных мышц → гиперкалиемия → остановка сердца.
Дифференциальная диагностика
Признак |
Электротравма |
Термический ожог |
Входные/выходные метки |
Есть (некроз) |
Нет |
Аритмии |
Характерны |
Редко |
Миоглобинурия |
Часто |
Нет |
++++++++++++++++++++
Открытые раны: классификация и неотложная помощь
1. Классификация открытых ран
Тип раны |
Характеристика |
Особенности |
Резаные |
Ровные края, обильное кровотечение (повреждение сосудов). |
Чаще наносятся острыми предметами (нож, стекло). |
Колотые |
Маленькое входное отверстие, большая глубина. |
Высокий риск повреждения внутренних органов (сердце, легкие, печень). |
Рубленые |
Глубокие, неровные края, часто с повреждением костей. |
Возникают при ударе топором, тяжелым острым предметом. |
Огнестрельные |
Входное и выходное отверстия (если есть), зона контузии, возможны осколки внутри. |
Требуют особого внимания из-за высокого риска инфицирования и внутренних повреждений. |
Укушенные |
Неровные края, высокий риск инфицирования (слюна животного/человека). |
Обязательна профилактика бешенства и столбняка. |
Рваные |
Неровные края, умеренное кровотечение, возможны участки некроза. |
Часто возникают при ДТП, падениях с высоты. |
2. Неотложная помощь (алгоритм смп)
1. Остановка кровотечения
Капиллярное/венозное:
Давящая повязка (стерильный бинт + валик).
Артериальное:
Пальцевое прижатие сосуда.
Наложение жгута (только при сильном артериальном кровотечении!):
Правила:
Накладывается выше раны (кроме шеи, головы, паха).
Под жгут — тканевая прокладка.
Время наложения: не более 1 часа (зимой — 30 мин).
Записать время наложения!
2. Обработка раны
Промывание физиологическим раствором (0.9% NaCl) или Хлоргексидином 0.05%.
НЕЛЬЗЯ:
Лить спирт/йод непосредственно в рану (ожог тканей!).
Удалять инородные тела (может усилить кровотечение).
3. Наложение асептической повязки
Стерильный бинт/салфетка + фиксация пластырем или бинтом.
При огнестрельных ранах:
Закрыть оба отверстия (входное и выходное).
4. Обезболивание
Умеренная боль:
Кеторолак 30 мг в/м или в/в (с 16 лет).
Метамизол натрия (Анальгин) 1000 мг (детям 10 мг/кг).
Сильная боль:
Трамадол 100 мг в/в (детям 1–2 мг/кг).
Фентанил 0.05–0.1 мг в/в (детям 1–4 мкг/кг).
При неэффективности:
Кетамин 0.5 мг/кг в/в (только для бригад анестезиологии и реанимации).
Диазепам 10 мг в/в (детям 0.2–0.5 мг/кг) — для седации.
5. Иммобилизация
При ранах конечностей:
Шина или косыночная повязка для уменьшения подвижности.
При проникающих ранах грудной клетки:
Окклюзионная повязка (герметизация для предотвращения пневмоторакса).
6. Холод на рану
Криопакеты или лед через ткань (15–20 мин каждые 2 часа).
Цель: уменьшение отека и боли.
3. Дополнительные меры
Антибиотикопрофилактика (при укушенных, загрязненных ранах):
Амоксициллин/клавуланат 1.2 г в/в или Цефтриаксон 1 г в/в.
Профилактика столбняка:
АС-анатоксин 0.5 мл в/м (если последняя прививка была >5 лет назад).
ПСЧИ (противостолбнячная сыворотка) — при отсутствии иммунизации.
Профилактика бешенства (при укусах животных):
Вакцина КОКАВ по схеме.
4. Показания к госпитализации
Глубокие колотые/огнестрельные раны.
Признаки инфицирования (гной, покраснение, отек).
Повреждение сосудов/нервов (онемение, отсутствие пульса).
Укушенные раны (особенно от диких/неизвестных животных).
++++++++++++++++++++++++++++
Острый коронарный синдром (ОКС): определение, патогенез, клиника, диагностика и тактика фельдшера СМП
1. Определение
ОКС — группа клинических признаков, обусловленных острой ишемией миокарда вследствие нарушения кровоснабжения сердца. Включает:
ИМпST (инфаркт с подъемом сегмента ST).
ИМбпST (инфаркт без подъема ST).
Нестабильную стенокардию.
2. Патогенез
Разрыв атеросклеротической бляшки → образование тромба → частичная/полная окклюзия коронарной артерии.
Ишемия → некроз кардиомиоцитов (при полной окклюзии — ИМпST, при неполной — ИМбпST).
3. Клинические проявления
Ангинозная боль:
Давящая, жгучая загрудинная боль (>20 мин).
Иррадиация в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть.
Не купируется нитроглицерином.
Сопутствующие симптомы:
Одышка, холодный пот, страх смерти.
Тошнота/рвота (при нижнем ИМ).
Атипичные формы (у диабетиков, женщин, пожилых):
Безболевая ишемия, абдоминальная боль, синкопе.
4. Диагностика
ЭКГ в 12 отведениях (обязательно!):
ИМпST: подъем ST ≥1 мм в ≥2 смежных отведениях.
ИМбпST: депрессия ST, инверсия Т.
Дополнительные отведения:
При подозрении на задний ИМ → V7–V9 (подъем ST).
При нижнем ИМ → снять на 2 ребра выше (исключить распространение).
Лабораторные маркеры:
Тропонины (повышение через 3–6 ч).
КФК-МВ, миоглобин.
Пульсоксиметрия (SpO₂ <90% → кислород).
Глюкометрия (гипергликемия ухудшает прогноз).
5. Тактика фельдшера смп (алгоритм)
1. Немедленные действия:
Обеспечить покой, доступ кислорода (4–6 л/мин при SpO₂ ≤90%).
Катетеризация вены (или внутрикостный доступ при невозможности).
2. Медикаментозная терапия:
Антиагреганты:
Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать.
Клопидогрел 300 мг (пациентам <75 лет), 75 мг (>75 лет).
Антикоагулянты:
Гепарин натрия 4000 МЕ в/в болюс или Эноксапарин 1 мг/кг п/к.
Нитраты (если АД ≥90/60 и нет противопоказаний):
Нитроглицерин 0.4 мг сублингвально или изосорбида динитрат 1.25 мг спрей.
Обезболивание:
Морфин 2–4 мг в/в в разведении 0.9% NaCl, повторять каждые 5–15 мин до купирования боли (макс. 20 мг).
3. Реперфузионная терапия (при иМпSt):
Тромболизис (если ЧКВ недоступно в течение 120 мин):
Альтеплаза 15 мг болюсно + 0.75 мг/кг за 30 мин (макс. 50 мг).
ЧКВ (предпочтительно, время "от двери до баллона" ≤90 мин).
4. Мониторинг и транспортировка:
ЭКГ-мониторирование (выявление аритмий).
Госпитализация в ОРИТ (при ИМпST — в сосудистый центр).
6. Противопоказания к нитратам
АД <90/60 мм рт.ст.
Брадикардия <50 уд/мин или тахикардия >100 уд/мин.
Инфаркт правого желудочка.
Тяжелый аортальный стеноз.
7. Ошибки
❌ Промедление с аспирином и клопидогрелом. ❌ Введение нитратов при гипотонии. ❌ Отказ от тромболизиса при ИМпST, если ЧКВ недоступно.
Сводная таблица: дифференциальная диагностика окс
Критерий |
ИМпST |
ИМбпST |
Нестабильная стенокардия |
Боль |
>20 мин |
>20 мин |
<20 мин |
ЭКГ |
Подъем ST |
Депрессия ST/инверсия Т |
Преходящие изменения |
Тропонины |
Повышены |
Повышены |
Норма/незначительно ↑ |
Тактика |
Срочная реперфузия |
ЧКВ в течение 24 ч |
Антиишемическая терапия |
Важно! Все пациенты с подозрением на ОКС подлежат экстренной госпитализации. Время = миокард!
+++++++++++++++++++++++
Острая задержка мочеиспускания: патогенез, причины, диагностика и неотложная помощь
1. Определение
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) — невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря при его переполнении, требующая экстренного вмешательства.
2. Патогенез
Механическая обструкция:
Сдавление уретры (аденома простаты, стриктура, камень).
Отек/воспаление (простатит, уретрит).
Нейрогенные причины:
Нарушение иннервации (травма позвоночника, рассеянный склероз).
Рефлекторные факторы:
Послеоперационный период, стресс, алкоголь.
3. Основные причины
У мужчин (90% случаев):
Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ).
Стриктура уретры (после травм/инфекций).
Острый простатит/абсцесс простаты.
Рак простаты.
У женщин:
Опухоли малого таза.
Стриктуры уретры (редко).
Общие причины:
Камни мочевого пузыря/уретры.
Неврологические заболевания (инсульт, травма спинного мозга).
4. Диагностика
Жалобы:
Боль внизу живота, позывы к мочеиспусканию без результата.
Видимое выбухание над лобком (при переполнении мочевого пузыря).
Осмотр:
Перкуторно — тупой звук над лоном.
Пальпация — напряженный болезненный мочевой пузырь.
УЗИ: объем мочевого пузыря >500 мл.
Дифференциальная диагностика:
Анурия (почки не вырабатывают мочу).
Острая почечная недостаточность.
5. Неотложная помощь фельдшера смп Алгоритм действий:
Катетеризация мочевого пузыря (при отсутствии противопоказаний):
Мягкий катетер 14–18 Ch (для мужчин — с изгибом по Тиманну).
Техника:
Обработка антисептиком (Хлоргексидин 0.05%).
Постепенное введение катетера до появления мочи.
Противопоказания:
Уретрит, уретроррагия.
Острый эпидидимоорхит.
Катетеризация в последние 24 часа.
Если катетеризация невозможна:
Дротаверин 40 мг в/м (для снятия спазма).
Экстренная госпитализация в урологию для надлобковой пункции (цистостомии).
При лихорадке (≥38°C):
Парацетамол 500–1000 мг внутрь или Кетопрофен 100 мг в/м.
Катетеризацию не проводить! (риск сепсиса) → срочная госпитализация.
После катетеризации:
Направить пациента к урологу для выявления причины ОЗМ.
При ДГПЖ — назначить α-адреноблокаторы (Тамсулозин 0.4 мг/сут).
6. Ошибки
❌ Грубая катетеризация → травма уретры. ❌ Попытка катетеризации при противопоказаниях (уретрит, эпидидимит). ❌ Полное одномоментное опорожнение (при объеме >1 л → риск рефлекторной анурии).
Важно! Все пациенты с ОЗМ (особенно мужчины старше 50 лет) требуют обследования у уролога для исключения рака простаты.
Схема неотложной помощи
Оценка противопоказаний к катетеризации.
Мягкая катетеризация (если нет противопоказаний).
При неудаче → Дротаверин 40 мг в/м + госпитализация.
При лихорадке → антипиретики + срочная госпитализация.
Документирование:
Объем выведенной мочи.
Характер мочи (кровь, гной).
Причины отказа от катетеризации (если были).
+++++++++++++
Нарушения сердечного ритма и проводимости: термины, определения, патогенез, виды аритмий. Тактика лечения на догоспитальном этапе
1. Термины и определения
Аритмия — нарушение частоты, регулярности или последовательности сердечных сокращений. Проводимость — способность сердца проводить электрические импульсы по проводящей системе.
Классификация аритмий:
По происхождению:
Наджелудочковые (суправентрикулярные).
Желудочковые.
По частоте сердечных сокращений (ЧСС):
Тахиаритмии (ЧСС > 100 уд./мин).
Брадиаритмии (ЧСС < 60 уд./мин).
По механизму возникновения:
Нарушения автоматизма (синусовая тахи-/брадикардия).
Нарушения проводимости (блокады).
Комбинированные (фибрилляция, трепетание).
2. Патогенез аритмий
Основные механизмы:
Нарушение образования импульса:
Повышенный автоматизм (синусовая тахикардия).
Эктопические очаги (экстрасистолия, фибрилляция).
Нарушение проведения импульса:
Блокады (АВ-блокада, блокада ножек пучка Гиса).
Re-entry (круговое движение импульса, например, при трепетании предсердий).
Комбинированные нарушения (фибрилляция желудочков).
3. Виды аритмий и их лечение на догоспитальном этапе
I. Синусовые аритмии
1. Синусовая тахикардия
Определение: ЧСС >100 уд./мин, правильный ритм.
Причины: стресс, анемия, гиповолемия, лихорадка.
Лечение:
Метопролол 25–50 мг внутрь (если нет ХСН/бронхоспазма).
Устранение причины (обезболивание, регидратация).
2. Синусовая брадикардия
Определение: ЧСС <60 уд./мин, правильный ритм.
Причины: гипотиреоз, гипотермия, β-блокаторы.
Лечение:
Если ЧСС >40 и АД стабильно → наблюдение.
Если ЧСС <40 + гипотония → Атропин 0,5–1 мг в/в.
II. Эктопические аритмии
1. Экстрасистолия
Определение: внеочередные сокращения (предсердные/желудочковые).
Опасные признаки: парные, групповые, ранние ("R на T").
Лечение:
Бессимптомная → наблюдение.
Угрожающая (ЖЭ высоких градаций) → Амиодарон 150 мг в/в.
2. Пароксизмальная тахикардия
Наджелудочковая (НЖТ):
Лечение:
Вагусные пробы.
Аденозин 6–12 мг в/в болюсно.
Желудочковая (ЖТ):
С пульсом → Амиодарон 300 мг в/в.
Без пульса → дефибрилляция 200 Дж.
3. Мерцательная аритмия (ФП)
Определение: хаотичные сокращения предсердий (ЧСС нерегулярный).
Тактика:
Пароксизм <48 ч:
Пропафенон 1,5 мг/кг в/в или Амиодарон 300 мг в/в.
Пароксизм >48 ч → гепарин 5000 МЕ в/в + госпитализация.
III. Блокады сердца
1. Внутрижелудочковые (по пучку Гиса)
БПНПГ/БЛНПГ → не требует лечения на догоспитальном этапе.
2. АВ-блокады
I степени (PQ >0,2 сек) → наблюдение.
II степени (Мобитц I) → Атропин 0,5–1 мг в/в (если ЧСС <40).
III степени (полная) →
Атропин 0,5–1 мг в/в.
Допамин 5–20 мкг/кг/мин.
ЭКС при неэффективности.
Ключевые принципы
Тахиаритмии:
Стабильные → лекарства (β-блокаторы, амиодарон).
Нестабильные → ЭИТ.
Брадиаритмии:
Атропин → допамин → ЭКС.
Мерцательная аритмия - Фибрилляция предсердий :
<48 ч → купировать.
48 ч → антикоагулянты + госпитализация.
Мнемоника:
"АД при ФП" → Антикоагулянты (Для ФП >48 ч).
"ЖТ – 200 Дж" → дефибрилляция при ЖТ без пульса.
Чек-лист для фельдшера
Оценить стабильность (АД, сознание).
ЭКГ → определить тип аритмии.
Действовать по алгоритму (см. выше).
Госпитализировать при:
ФП >48 ч,
полной АВ-блокаде,
угрожающих ЖЭ.
Заключение
Тахиаритмии:
Стабильные → медикаментозное купирование.
Нестабильные → ЭИТ.
Брадиаритмии:
ЧСС > 40 уд./мин → наблюдение.
ЧСС < 40 уд./мин + гипотония → атропин → допамин → ЭКС.
Фибрилляция предсердий: антикоагуляция (гепарин) + восстановление ритма (пропафенон/амиодарон).
Важно! Все пациенты с впервые возникшей аритмией или нестабильным состоянием подлежат госпитализации.
++++++++++++++++
Синдром длительного сдавления (краш-синдром): патогенез, определение, неотложная помощь
1. Определение
Синдром длительного сдавления (СДС, краш-синдром) — это патологическое состояние, возникающее после освобождения конечности (или другой части тела) от длительного сдавления (более 2–4 часов), приводящее к массивному поступлению в кровь токсических продуктов распада тканей (миоглобина, калия, лактата) с развитием острой почечной недостаточности (ОПН), шока и полиорганной недостаточности.
Основные причины:
Землетрясения, обвалы, ДТП.
Длительное нахождение в одном положении (например, при алкогольном опьянении).
2. Патогенез Стадии развития сдс:
Период компрессии (сдавления):
Ишемия тканей → некроз мышц.
Накопление токсинов (миоглобин, калий, фосфаты).
Период декомпрессии (после освобождения):
Резкое поступление токсинов в кровь → метаболический ацидоз.
Миоглобинурия → закупорка почечных канальцев → ОПН.
Гиперкалиемия → опасность остановки сердца.
Период осложнений (через 24–72 часа):
Острая почечная недостаточность.
ДВС-синдром.
Сепсис (при инфицировании некротизированных тканей).
3. Клинические проявления
Симптом |
Механизм |
Отек конечности |
Повреждение сосудов, выход жидкости в ткани. |
Отсутствие пульса |
Ишемия и сдавление магистральных сосудов. |
Бледность/цианоз кожи |
Нарушение кровоснабжения. |
Пузыри с геморрагическим содержимым |
Некроз кожи и подкожной клетчатки. |
Олигурия/анурия |
Блок почечных канальцев миоглобином. |
Тахикардия, гипотония |
Гиповолемия, шок. |
Аритмии (опасность асистолии!) |
Гиперкалиемия. |
4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе Алгоритм действий:
Прекратить сдавление (но не раньше, чем будет готово введение инфузионных растворов!).
Обезболивание:
Фентанил 0,1 мг в/в (детям — 1–4 мкг/кг).
Противопоказаны НПВС (усиливают нефротоксичность)!
Инфузионная терапия (до освобождения конечности!):
Натрия хлорид 0,9% — 500 мл в/в капельно (детям — 10 мл/кг).
Цель: предотвратить шок и ОПН.
Иммобилизация конечности (шиной или мягкой повязкой):
Запрещено:
Тугое бинтование.
Наложение жгутов до освобождения.
Использование пневматических шин (усиливают ишемию!).
Пульсоксиметрия и кислород (при SpO₂ < 94%).
Быстрая транспортировка в стационар (риск гиперкалиемии и ОПН!).
++++++++++++++++++++++
Обморок (синкопе): определение, патогенез, неотложная помощь
1. Определение
Обморок (синкопе) — это внезапная кратковременная потеря сознания (обычно на 10–30 секунд) с нарушением постурального тонуса, вызванная преходящим снижением мозгового кровотока. Ключевые признаки:
Быстрое начало и спонтанное восстановление.
Отсутствие неврологического дефицита после приступа.
2. Патогенез
Основные механизмы:
Снижение мозговой перфузии из-за:
Вазовагального рефлекса (стресс, боль, вид крови → расширение сосудов + брадикардия).
Ортостатической гипотензии (резкий подъем, обезвоживание, анемия).
Кардиогенных причин (аритмии, стеноз аорты, ТЭЛА).
Метаболические нарушения (гипогликемия, гипоксия).
3. Классификация и причины
Тип синкопе |
Причины |
Рефлекторные (нейрогенные) |
Вазовагальные, ситуационные (кашель, мочеиспускание), гиперчувствительность каротидного синуса. |
Ортостатические |
Обезвоживание, кровопотеря, анемия, прием гипотензивных препаратов. |
Кардиогенные |
Аритмии (бради-/тахикардии), ИБС, ТЭЛА, аортальный стеноз. |
4. Клиническая картина
Предобморочное состояние (пресинкопе):
Головокружение, «пелена перед глазами».
Тошнота, потливость, слабость.
Бледность, тахикардия/брадикардия.
Во время обморока:
Потеря сознания (обычно не дольше 1–2 минут).
Гипотония, слабый пульс.
Возможны кратковременные клонические подергивания (не путать с эпилепсией!).
После обморока:
Быстрое восстановление сознания.
Нет спутанности или очаговой неврологической симптоматики.
5. Неотложная помощь
Алгоритм действий:
Уложить пациента с приподнятыми ногами (улучшить приток крови к мозгу).
Обеспечить проходимость дыхательных путей (повернуть голову набок при рвоте).
Оценить пульс и АД:
При брадикардии (<40 уд./мин) → Атропин 0,5–1 мг в/в.
При гипотонии → Натрия хлорид 0,9% 500 мл в/в капельно.
Ингаляция кислорода (если SpO₂ < 94%).
При гипогликемии (у диабетиков) → 40% глюкоза 20–40 мл в/в.
Мониторинг ЭКГ (исключить аритмии).
Тактика при разных типах синкопе
Тип синкопе |
Действия |
Вазовагальное |
Покой, холодное питье, избегать триггеров (духота, стресс). |
Ортостатическое |
Медленно менять положение тела, увеличить потребление соли и воды. |
Кардиогенное |
Срочная госпитализация! (риск внезапной смерти). |
6. Дифференциальная диагностика
Признак |
Обморок |
Эпилепсия |
Инсульт |
Длительность |
< 2 минут |
2–5 минут |
Стойкая потеря сознания |
Судороги |
Редко (короткие подергивания) |
Тонико-клонические |
Нет |
Восстановление |
Быстрое, без дефицита |
Спутанность, сонливость |
Очаговая симптоматика |
7. Показания к госпитализации
Подозрение на кардиогенную причину (аритмия, боль в груди).
Травма во время падения.
Повторные обмороки (>1 эпизода за месяц).
Возраст > 60 лет (высокий риск серьезных патологий).
8. Профилактика
При вазовагальных обмороках:
Избегать длительного стояния, душных помещений.
Тренировка сосудов (контрастный душ).
При ортостатических:
Медленно вставать, носить компрессионные чулки.
При кардиогенных:
Лечение основного заболевания (установка кардиостимулятора при брадиаритмиях).
Вывод
Обморок — не диагноз, а симптом! Главные задачи:
Исключить жизнеугрожающие состояния (аритмии, инсульт).
Купировать гипоперфузию мозга (уложить, поднять ноги).
Определить причину для профилактики рецидивов.
Важно: Если обморок случился впервые или сопровождается тревожными симптомами (боль в груди, аритмия) — срочно в стационар!
+++++++++++++++++
Вирусный гепатит А: неотложная помощь на догоспитальном этапе (для фельдшеров СМП)
1. Определение (для бригады смп)
Острое инфекционное заболевание с фекально-оральным путем передачи, требующее:
Изоляции пациента.
Противоэпидемических мер.
Симптоматической терапии.
2. Критерии диагностики на вызове
Симптом |
Характеристика |
Острое начало |
Слабость, температура 37-38°C (у взрослых может отсутствовать). |
Диспепсия |
Тошнота, рвота, отвращение к еде/резким запахам (табак, духи). |
Желтуха |
Появляется на 3-7 день: желтые склеры/кожа, темная моча, обесцвеченный кал. |
Печень |
Увеличена, болезненна при пальпации. |
3. Алгоритм действий фельдшера смп
1. Оценка состояния
Угрожающие жизни состояния:
Печеночная энцефалопатия (спутанность сознания, тремор).
Обезвоживание (сухость кожи, тахикардия, гипотония).
2. Неотложная помощь
Действие |
Препараты/методика |
1. Регидратация |
При рвоте/отказе от питья: Натрия хлорид 0,9% 400 мл в/в капельно (детям 10 мл/кг). |
2. Противорвотные |
Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/м (детям 0,1 мг/кг). |
3. Дезинтоксикация |
Энтеросгель 1 ст.л. внутрь (если нет рвоты). |
4. При боли в правом подреберье |
Дротаверин (Но-шпа) 2 мл (40 мг) в/м. |
5. При зуде |
Супрастин 1 мл (20 мг) в/м. |
3. Показания к госпитализации
Обязательно:
Дети до 3 лет.
Рвота > 3 раз/сут, отказ от питья.
Нарушение сознания (энцефалопатия).
Желтуха + темная моча.
Рекомендуется:
Взрослые с выраженной интоксикацией.
4. Тактика при отказе от госпитализации
Оставить актив в поликлинику (участковому врачу).
Рекомендовать:
Постельный режим.
Диета №5 (никакого жирного, острого, алкоголя!).
Контроль мочи/кала (цвет!).
4. Дифференциальная диагностика (на месте!)
Состояние |
Отличия от гепатита А |
Острое отравление |
Нет желтухи, связь с приемом пищи, быстрое развитие симптомов. |
Желчная колика |
Приступ резкой боли, нет температуры, кал/моча обычного цвета. |
Лептоспироз |
Высокая температура (39-40°C), кровоизлияния в склеры, поражение почек. |
5. Противоэпидемические мероприятия
Для бригады СМП:
Халат, маска, перчатки.
Обработка рук АХД 3% после контакта.
Для пациента:
Изоляция на дому (не посещать работу/школу 2 недели).
Отдельная посуда, полотенце.
++++++++++++++++++++
Ботулизм: неотложная помощь на догоспитальном этапе (алгоритм для фельдшера СМП Московской области, 2025 г.)
1. Определение
Острая инфекционно-токсическая болезнь, вызванная ботулотоксином (продуцируется Clostridium botulinum), характеризующаяся:
Поражением нервной системы (бульбарные расстройства, параличи).
Высокой летальностью без своевременного лечения.
Источники заражения:
Консервы домашнего приготовления (грибы, рыба, овощи).
Копченые/вяленые продукты.
2. Патогенез (для понимания клиники)
Токсин всасывается в ЖКТ → кровь → блокирует ацетилхолиновые рецепторы →
Нарушение передачи нервных импульсов →
Паралич мышц (включая дыхательные).
3. Критерии диагностики на вызове
Симптомы |
Характерные проявления |
Ранние (12-36 ч) |
Тошнота, рвота, сухость во рту, запор. |
Неврологические |
- Диплопия (двоение в глазах) - Птоз (опущение век) - Миастения (слабость мышц) - Дисфагия (невозможность глотать) - Офтальмоплегия (неподвижность глазных яблок). |
Дыхательные нарушения |
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) из-за паралича диафрагмы. |
Важно:
Нет лихорадки (если нет сопутствующей инфекции).
Сознание сохранено (токсин не проникает в ЦНС).
4. Алгоритм действий фельдшера смп
1. Оценка угрожающих состояний
Признаки ОДН:
Одышка > 30/мин.
Цианоз.
Участие вспомогательной мускулатуры.
Нарушение глотания (риск аспирации).
2. Неотложная помощь
Действие |
Препараты/методика |
1. Препарат выбора |
Ботулинический антитоксин (сыворотка) – экстренная госпитализация для введения! |
2. При ОДН |
- Интубация/ИВЛ (если SpO₂ < 90%). - Оксигенотерапия 10-15 л/мин через маску. |
3. При дисфагии |
- Отказ от перорального введения лекарств/воды (риск аспирации!). - Установка назогастрального зонда (если есть навык). |
4. Инфузионная терапия |
Натрия хлорид 0,9% 400 мл в/в капельно (при гипотонии). |
5. Мониторинг |
- ЧДД, ЧСС, АД, SpO₂. - ЭКГ (исключить гипоксию). |
5. Показания к госпитализации
Все случаи подозрения на ботулизм – экстренная доставка в стационар с ОРИТ!
Транспортировка в положении лежа на боку (профилактика аспирации).
6. Дифференциальная диагностика
Заболевание |
Отличия от ботулизма |
Инсульт |
Асимметрия лица, гемипарез, нарушение сознания. |
Миастения |
Нет связи с пищей, улучшение после введения прозерина. |
Отравление грибами |
Слюнотечение, слезотечение, брадикардия (мускариновый синдром). |
Гипотиреоз |
Заторможенность, гипотермия, сухость кожи. |
7. Противоэпидемические мероприятия
Для бригады СМП:
Халат, маска, перчатки.
Дезинфекция инструментов АХД 3%.
Для контактных:
Наблюдение 10-12 дней.
Экстренная профилактика (антитоксин не требуется, только мониторинг).
8. Ошибки на догоспитальном этапе
Промывание желудка (бесполезно – токсин уже всосался).
Назначение противорвотных (маскирует прогрессирование симптомов).
Задержка госпитализации (летальность без сыворотки – 30-60%!).
9. Профилактика (информировать пациента!)
Не употреблять консервы со вздутой крышкой.
Кипятить домашние консервы перед едой (20 мин уничтожает токсин).
Вывод для фельдшера СМП
Главное:
Заподозрить ботулизм при "триаде": дисфагия + диплопия + сухость во рту.
Немедленная госпитализация (антитоксин вводят только в стационаре!).
Не терять время на догоспитальные манипуляции, кроме поддержания жизненных функций.
Прогноз: При своевременном введении сыворотки – полное выздоровление.
+++++++++++++++
Укушенные раны: неотложная помощь при риске бешенства (алгоритм для фельдшера СМП Московской области, 2025 г.)
1. Патогенез бешенства
Вирус Rabies virus передается через слюну больного животного (укус, ослюнение поврежденной кожи).
Проникает в нервные окончания → движется к ЦНС со скоростью 3 мм/час → вызывает необратимое поражение мозга.
Инкубационный период: от 10 дней до 1 года (зависит от локализации укуса).
Важно: После появления симптомов бешенство смертельно в 100% случаев!
2. Алгоритм действий фельдшера СМП
1. Оценка риска бешенства
Критерий |
Высокий риск |
Низкий риск |
Животное |
Дикое (лиса, волк, летучая мышь) или бродячая собака/кошка. |
Домашнее, привитое от бешенства. |
Локализация укуса |
Лицо, шея, кисти рук. |
Ступни, туловище (далеко от ЦНС). |
Характер раны |
Глубокая, множественные укусы. |
Поверхностная царапина. |
2. Неотложная помощь
1. Обработка раны (проводится немедленно!)
Промыть проточной водой с мылом (15 мин).
Обработать 70% спиртом или 5% йодом.
НЕ накладывать швы (исключение: профузное кровотечение).
2. Профилактика столбняка (если нет данных о прививках):
АС-анатоксин 0,5 мл в/м + ПСС 3000 МЕ в/м (по показаниям).
3. Экстренная профилактика бешенства:
Антирабическая сыворотка (АИГ) + вакцина (КОКАВ) – вводятся только в травмпункте!
Фельдшер СМП:
Убедиться, что пациент немедленно направлен в травмпункт (даже при низком риске!).
Ввести анальгетик (Кеторол 30 мг в/м) при сильной боли.
4. Документация:
Указать в карте вызова:
Вид животного (если известно).
Локализацию и глубину укуса.
Время начала обработки раны.
3. Правила введения сыворотки по методу Безредко
(Проводится в стационаре, но фельдшер должен знать алгоритм!)
Подкожная проба: 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки (внутренняя поверхность предплечья).
Через 20 мин:
Если нет отека/гиперемии → вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки п/к.
Через 30 мин – остальную дозу в/м.
При анафилаксии – адреналин 0,1% 0,3-0,5 мл п/к.
4. Дифференциальная диагностика
Состояние |
Отличия от бешенства |
Столбняк |
Тризм, "сардоническая улыбка", нет водобоязни. |
Истерический припадок |
Нет лихорадки, симптомы купируются седативными. |
Энцефалит |
Очаговая неврологическая симптоматика. |
5. Противоэпидемические мероприятия
Животное: изолировать и наблюдать 10 дней (если возможно).
Пациент:
Госпитализировать при подозрении на бешенство (агрессия, слюнотечение).
Карантин не требуется.
6. Ошибки на догоспитальном этапе
Отказ от промывания раны (снижает риск заражения на 90%!).
Наложение швов (увеличивает риск инфицирования).
Задержка направления в травмпункт (вакцина эффективна только до появления симптомов!).
7. Профилактика (для пациента)
Экстренная вакцинация (КОКАВ):
0 день → 3 день → 7 день → 14 день → 30 день → 90 день.
Антирабический иммуноглобулин (АИГ):
Вводится вокруг раны и в/м в первый день.
Вывод для фельдшера СМП
Главное:
Промыть рану (снижает вирусную нагрузку).
Направить в травмпункт в течение 24 часов (даже при укусе домашнего животного!).
Не вводить сыворотку самостоятельно – только в условиях стационара!
Бешенство – 100% летально, поэтому промедление недопустимо.
Прогноз: При своевременной вакцинации – полное выздоровление. После появления симптомов – смерть в течение 7-10 дней.
++++++++++++++++++++
Менингококковая инфекция и менингококцемия: неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Определение
Менингококковая инфекция – острое заболевание, вызываемое Neisseria meningitidis, с поражением:
Мозговых оболочек (менингит).
Крови (менингококцемия – септическая форма).
Летальность: до 50% при менингококцемии без лечения.
2. Патогенез
Заражение: воздушно-капельный путь → носоглотка → проникновение в кровь.
Менингококцемия:
Массивный выброс эндотоксина → ДВС-синдром → геморрагическая сыпь + шок.
Менингит:
Воспаление мозговых оболочек → отек мозга → кома.
3. Критерии диагностики на вызове
Симптомы |
Менингококцемия |
Менингит |
Начало |
Острое (1-2 часа), как ОРВИ |
Постепенное (12-24 ч) |
Лихорадка |
39-40°C, плохо сбивается |
38-39°C |
Сыпь |
Геморрагическая (звездчатая, не исчезает при надавливании), на ягодицах, ногах |
Отсутствует или нехарактерна |
Менингеальные знаки |
Могут отсутствовать |
Ригидность затылка, поза "легавой собаки" |
Гемодинамика |
Шок (ЧСС↑, АД↓, мраморность кожи) |
Стабильная |
Сознание |
Спутанность → кома |
Головная боль + рвота |
4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
1. При подозрении на менингококцемию (сепсис + сыпь):
Оценка ABCDE:
Дыхание: при ЧДД > 30 – подготовка к ИВЛ.
Кровообращение: при АД < 90/60 – кристаллоиды в/в.
Препараты:
Антибиотик: Левомитицин 30000 ЕД на 1 кг немедленно.
Гормоны: Дексаметазон 8-12 мг в/в (детям 0.15 мг/кг) – снижает смертность.
Инфузия: Натрия хлорид 0.9% 500 мл в/в (20 мл/кг детям) при шоке.
При судорогах: Диазепам 5-10 мг в/в.
Транспортировка: лежа, с мониторингом SpO₂, АД.
2. При менингите (без сыпи, но с менингеальными знаками):
Антибиотик: ЛЕВОМЕТИЦИН 30 000 ЕД на 1 кг или Цефтриаксон 2 г в/в.
Дексаметазон 8 мг в/в.
Госпитализация в инфекционный стационар.
5. Дифференциальная диагностика
Заболевание |
Отличия |
Грипп |
Нет сыпи, менингеальных знаков. |
Пурпура Шенлейна-Геноха |
Сыпь на разгибательных поверхностях, нет шока. |
Энтеровирусный менингит |
Доброкачественное течение, сыпь редко. |
7. Ошибки на догоспитальном этапе
Промедление с антибиотиком (введение в первые 30 мин улучшает прогноз).
Отказ от госпитализации при отсутствии сыпи (менингит может прогрессировать).
Неиспользование СИЗ (риск заражения бригады).
Вывод для фельдшера СМП
Главное:
При геморрагической сыпи + лихорадке – менингококцемия → Левометицин (Цефтриаксон) + Дексаметазон немедленно.
Без сыпи, но с менингеальными знаками – менингит → госпитализация.
Транспортировка: в инфекционный стационар, в маске.
Профилактика: для бригады – дезинфекция, для контактных – Ципрофлоксацин.
Прогноз: Смертность снижается с 50% до 10% при раннем введении антибиотиков!
+++++++++++++++++
Назофарингит: неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Определение
Назофарингит – острое воспаление слизистой носоглотки вирусной (90%) или бактериальной этиологии.
2. Патогенез
Путь заражения: воздушно-капельный (риновирусы, коронавирусы, стрептококки).
Стадии:
Вирус внедряется в эпителий носоглотки → отек, гиперемия → выделение медиаторов воспаления (гистамин, простагландины) → симптомы.
Осложнения: синусит, отит (при бактериальной суперинфекции).
3. Диагностика на вызове
Критерий |
Проявления |
Жалобы |
- Заложенность носа, ринорея (прозрачное отделяемое → желто-зеленое при бактериальной инфекции). - Першение в горле, сухой кашель. - Субфебрилитет (37.1–38.0°C). |
Осмотр |
- Гиперемия задней стенки глотки. - Увеличение шейных лимфоузлов. - Отсутствие налетов на миндалинах (дифференциация с ангиной!). |
Дополнительно |
- Пульсоксиметрия (SpO₂ ≥ 96%). - Исключение COVID-19 (при эпидпоказаниях). |
Дифференциальная диагностика:
Аллергический ринит: зуд в носу, чихание, отсутствие лихорадки.
Грипп: температура > 38.5°C, ломота в теле, головная боль.
Стрептококковый фарингит: налеты на миндалинах, высокая лихорадка.
4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
1. Тактика при легком течении (амбулаторное лечение):
Рекомендации:
Питьевой режим (1.5–2 л/сут).
Промывание носа физраствором (Аквалор, Квикс).
Сосудосуживающие капли (Ринонорм 0.1% не дольше 5 дней!).
Симптоматическая терапия:
При температуре > 38.5°C → Парацетамол 500 мг (детям 10–15 мг/кг).
Сухой кашель → Бромгексин 8 мг 3 р/сут.
2. Показания для госпитализации:
Дети до 1 года с отказом от питья.
Признаки бактериальной инфекции:
Гнойные выделения из носа + температура > 3 дней.
Налеты на миндалинах.
SpO₂ < 94% (подозрение на пневмонию).
5. Ошибки на догоспитальном этапе
Назначение антибиотиков без признаков бактериальной инфекции.
Использование аспирина у детей (риск синдрома Рея).
Игнорирование красных флагов (одышка, сыпь, менингеальные знаки).
6. Профилактика
Вакцинация: против гриппа, пневмококка.
Гигиена: мытье рук, проветривание помещений.
+++++++++++++++++++++
Острая кишечная инфекция (ОКИ) неясной этиологии: неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Определение
ОКИ – острое инфекционное заболевание с поражением ЖКТ, проявляющееся диареей, рвотой, интоксикацией и обезвоживанием. Этиология:
Вирусы (рота-, норо-, аденовирусы – 70% случаев).
Бактерии (сальмонеллы, шигеллы, эшерихии).
Неуточненная (при отсутствии лабораторного подтверждения).
2. Патогенез
Путь заражения: фекально-оральный (вода, пища, грязные руки).
Стадии:
Внедрение возбудителя в энтероциты → воспаление → нарушение всасывания → секреторная/осмотическая диарея.
Потеря жидкости → эксикоз (обезвоживание).
Осложнения:
Гиповолемический шок (при тяжелом эксикозе).
ОПН, судороги (при электролитных нарушениях).
3. Диагностика на вызове
Критерий |
ОКИ |
Холера |
Гастроэнтерит |
Стул |
Частый, водянистый, может быть с примесью слизи/крови. |
Обильный, «рисовый отвар», без запаха. |
Кашицеобразный, без патологических примесей. |
Рвота |
Многократная. |
Фонтанирующая, без тошноты. |
Редкая, после еды. |
Температура |
37.5–39°C. |
Нормальная или снижена. |
37–38°C. |
Эксикоз |
I–III степени. |
III степень (резкое обезвоживание). |
I степень (редко II). |
Дополнительно |
Боли в животе. |
Судороги икроножных мышц. |
Связь с некачественной пищей. |
Лабораторная диагностика (в стационаре):
Копрограмма.
Бакпосев кала.
ПЦР на рота-/норовирусы.
4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
1. Общие мероприятия
Оценка степени эксикоза (см. таблицу ниже).
Изоляция пациента (при подозрении на холеру – противоэпидрежим!).
2. Специфическая терапия
Симптом/Состояние |
Тактика |
Многократная рвота |
- Метоклопрамид 0.02 мл/кг в/м (макс. 1 мл до 12 лет, 2 мл – старше). - Активированный уголь 0.05 г/кг или Лигнин гидролизный (дозировка по возрасту). |
Эксикоз I степени |
Пероральная регидратация: 50 мл/кг Регидрона дробно (по 1 ч.л. каждые 5 мин). |
Эксикоз II степени |
- Катетеризация вены. - В/в инфузия: 120 мл/кг раствора Рингера или Трисоль. |
Эксикоз III степени |
- Срочная госпитализация. - В/в: 30 мл/кг раствора Рингера струйно → затем капельно. |
Подозрение на холеру |
- Немедленный вызов реанимации + противочумной бригады. - Изоляция пациента, забор кала в герметичный контейнер. |
3. Противоэпидемические меры
Для бригады: халат, маска, перчатки, очки.
Для пациента:
Кипячение посуды.
Обеззараживание выделений (хлорсодержащие средства).
6. Ошибки на догоспитальном этапе
Назначение антибиотиков без подтверждения бактериальной этиологии.
Промедление с инфузией при эксикозе II–III ст.
Игнорирование противоэпидрежима при подозрении на холеру.
Вывод для фельдшера СМП
Главное:
Определить степень обезвоживания.
При эксикозе II–III ст. – немедленная инфузионная терапия.
Лечение:
Регидратация (пероральная/в/в).
Сорбенты + противорвотные.
Госпитализация:
Дети до 2 лет.
Эксикоз II–III ст.
Подозрение на холеру.
Прогноз: Благоприятный при своевременной регидратации. Летальность при холере без лечения – до 50%!
++++++++++++++++++++
Митральный порок сердца: неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Определение
Митральный порок – органическое поражение митрального клапана, приводящее к нарушению гемодинамики. Виды:
Стеноз (сужение клапанного отверстия → препятствие току крови из предсердия в желудочек).
Недостаточность (неполное смыкание створок → регургитация крови в предсердие).
2. Патогенез
Порок |
Гемодинамические нарушения |
Исход |
Стеноз |
- Повышение давления в ЛП → легочная гипертензия → ХСН. - Уменьшение сердечного выброса. |
Фибрилляция предсердий, отек легких. |
Недостаточность |
- Регургитация крови в ЛП → объемная перегрузка ЛЖ → дилатация → ХСН. |
Кардиомиопатия, аритмии. |
3. Диагностика на вызове
Критерий |
Митральный стеноз |
Митральная недостаточность |
Жалобы |
- Одышка, кровохарканье. - Приступы удушья. |
- Одышка при нагрузке. - Сердцебиение. |
Аускультация |
- Хлопающий I тон. - Диастолический шум на верхушке. |
- Систолический шум на верхушке. |
ЭКГ |
- P-mitrale (широкий зубец P). - Фибрилляция предсердий. |
- Гипертрофия ЛЖ. |
Дополнительно |
- УЗИ сердца (золотой стандарт). - АД: может быть снижено. |
|
Дифференциальная диагностика:
Аортальный порок: шум во II межреберье справа.
Миокардит: нет характерного шума, есть связь с инфекцией.
ИБС: боль за грудиной, изменения на ЭКГ (депрессия ST).
4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
1. Общие мероприятия
Положение: полусидя (при одышке).
Пульсоксиметрия (SpO₂).
ЭКГ в 12 отведениях (исключить ФП, ОКС).
2. Специфическая терапия
Осложнение |
Тактика |
Отек легких |
- Фуросемид 40–80 мг в/в. - Нитроглицерин 0.5 мг под язык (АД > 100 мм рт. ст.). - Оксигенотерапия 6–8 л/мин. |
Фибрилляция предсердий |
- Амиодарон 300 мг в/в (при ЧСС > 120). - Гепарин 5000 ЕД п/к (профилактика тромбоза). |
Гипотония |
- Допамин 5–10 мкг/кг/мин в/в. |
3. Показания к госпитализации
Все пациенты с впервые выявленным пороком.
Декомпенсация ХСН (одышка в покое, отеки).
ФП с ЧСС > 120 уд./мин.
5. Ошибки на догоспитальном этапе
Назначение нитроглицерина при гипотонии (усугубляет шок).
Отказ от госпитализации при стабильном состоянии (порок прогрессирует!).
Игнорирование ФП (риск тромбоэмболии).
Вывод для фельдшера СМП
Главное:
Купировать жизнеугрожающие состояния (отек легких, ФП).
Не снижать АД резко (риск гипоперфузии).
Лечение:
Диуретики + нитраты (при отеке легких).
Амиодарон (при тахиаритмии).
Госпитализация:
Экстренная – при осложнениях.
Плановая – для уточнения диагноза.
Прогноз: Зависит от степени порока. При своевременном лечении – 10-летняя выживаемость > 80%.
++++++++++++++++++++++
Отравление уксусной кислотой: неотложная помощь на догоспитальном этапе
(Алгоритм для фельдшера СМП Московской области, 2025 г.)
1. Определение
Отравление уксусной кислотой – химическая травма, вызванная приемом концентрированной уксусной кислоты (70% и выше), приводящая к:
Ожогам слизистых ЖКТ.
Гемолизу и острой почечной недостаточности (ОПН).
Токсическому шоку.
2. Патогенез
Местное действие:
Коагуляционный некроз слизистых (ожог пищевода, желудка).
Перфорация стенки ЖКТ → медиастинит, перитонит.
Системное действие:
Ацидоз → гемолиз → гемоглобинурия → ОПН.
Гиповолемический шок (из-за плазмопотери через ожоговую поверхность).
3. Диагностика на вызове
Критерий |
Проявления |
Жалобы |
- Резкая боль во рту, за грудиной, в животе. - Рвота с кровью. - Одышка (при отеке гортани). |
Осмотр |
- Ожоги губ, языка. - Черный стул (мелена). - Олигурия/анурия. - Тахикардия, гипотония. |
Лаборатория |
- В стационаре: pH крови < 7.2, гемоглобин ↓, креатинин ↑. |
Дифференциальная диагностика:
Отравление щелочами: глубокий колликвационный некроз (нет коагуляционного струпа).
Острый панкреатит: боль опоясывающая, амилаза крови ↑.
Инфаркт миокарда: ЭКГ-изменения, нет ожогов слизистых.
4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
1. Общие мероприятия
Оценка ABCDE (дыхание, кровообращение).
Пульсоксиметрия (SpO₂).
ЭКГ-мониторинг (аритмии из-за ацидоза).
2. Специфическая терапия
Действие |
Препараты/методика |
1. Обезболивание |
- Лидокаин 10% спрей (орошение ротоглотки, 2–3 дозы). - Морфин 10 мг в/в или Фентанил 0,1 мг в/в. |
2. Спазмолитики |
- Платифиллин 2 мг в/в или Атропин 1 мг в/в. - Дротаверин 40 мг в/в. |
3. Инфузионная терапия |
- Натрия хлорид 0,9% 500 мл в/в капельно. - ГЭК 500 мл в/в (при шоке). - Декстроза 5% + прокаин 200 мг в/в (антигемолитический эффект). |
4. Коррекция ацидоза |
Натрия гидрокарбонат 5% 200 мл в/в (60 кап/мин) только при pH < 7.2. |
5. Промывание желудка |
Через зонд (если с момента отравления < 6 ч): - Обильное промывание до чистых вод. - Не вызывать рвоту (риск перфорации!). |
6. Гемостатики |
- Этамзилат 250–500 мг в/в или Транексамовая кислота 750–1000 мг в/в. |
7. Криотерапия |
Лед на эпигастральную область (снижает кровотечение). |
3. Противошоковые меры
При гипотонии: Допамин 5–10 мкг/кг/мин в/в.
При отеке гортани: Преднизолон 90–120 мг в/в.
6. Ошибки на догоспитальном этапе
Промывание желудка без зонда (вызовет повторный ожог).
Введение соды внутрь (усугубляет некроз).
Игнорирование ацидоза (некорректированный pH → смерть).
Вывод для фельдшера СМП
Главное:
Купировать боль (наркотические анальгетики).
Начать инфузию до промывания желудка.
Лечение:
Промывание только через зонд.
Гидрокарбонат натрия – строго по показаниям.
Госпитализация:
Реанимация + токсикологическое отделение.
Прогноз: Летальность при приеме > 50 мл 70% кислоты – до 60%.
++++++++++++++
Тонзиллит неясной этиологии: неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Определение
Тонзиллит неясной этиологии – острое воспаление небных миндалин без подтвержденной причины (вирусной, бактериальной или грибковой) на момент осмотра.
2. Патогенез
Путь заражения: воздушно-капельный или контактный.
Стадии:
Воспаление миндалин → отек, гиперемия → возможное гнойное поражение (при бактериальной инфекции).
Осложнения:
Паратонзиллярный абсцесс.
Ревматическая лихорадка (при стрептококковой этиологии).
3. Диагностика на вызове
Критерий |
Проявления |
Жалобы |
- Боль в горле, усиливающаяся при глотании. - Лихорадка (38–39°C). - Слабость, головная боль. |
Осмотр |
- Гиперемия и отек миндалин. - Налеты на миндалинах (гнойные или без них). - Увеличение шейных лимфоузлов. |
Дополнительно |
- Пульсоксиметрия (SpO₂). - Оценка степени тяжести (см. ниже). |
Дифференциальная диагностика:
Стрептококковый тонзиллит: гнойные налеты, высокая лихорадка, положительный экспресс-тест на стрептококк.
Инфекционный мононуклеоз: гепатоспленомегалия, сыпь, лимфоцитоз в крови.
Дифтерия: плотные серые пленки, отек шеи, риск асфиксии.
4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
1. Оценка степени тяжести
Признак |
Легкая степень |
Тяжелая степень |
Лихорадка |
< 39°C |
≥ 39°C или гипотермия |
Общее состояние |
Сохранено |
Спутанность сознания, отказ от питья |
Дыхание |
Нормальное |
ЧДД ≥ 20% от возрастной нормы |
Сердцебиение |
Нормальное |
Тахикардия, не связанная с лихорадкой |
2. Неотложная помощь
А. При легкой степени:
Симптоматическая терапия:
Парацетамол 15 мг/кг внутрь или ректально (при температуре > 38°C).
Физические методы охлаждения (обтирание водой).
Местное лечение:
Полоскание горла фурацилином или ромашкой.
Рекомендации:
Обильное питье.
Наблюдение у терапевта/педиатра в течение 24 часов.
Б. При тяжелой степени:
Катетеризация вены.
Инфузионная терапия:
Натрия хлорид 0,9% 10 мл/кг/час в/в капельно.
Жаропонижающие:
Парацетамол 15 мг/кг в/в (при невозможности приема внутрь).
Метамизол натрия 10 мг/кг в/м (если парацетамол неэффективен).
При признаках дыхательной недостаточности:
Оксигенотерапия 2–4 л/мин.
Госпитализация:
При SpO₂ ≤ 94%, нарушении сознания, отказе от питья.
5. Показания к госпитализации
Тяжелое состояние (лихорадка > 39°C, интоксикация).
Подозрение на паратонзиллярный абсцесс (асимметрия зева, тризм).
Дети до 3 лет с отказом от еды/питья.
++++++++++++++++++++++
Геморрагическая лихорадка: неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Определение
Геморрагическая лихорадка (ГЛ) – группа острых вирусных инфекций, сопровождающихся:
Лихорадкой,
Геморрагическим синдромом (кровоточивость, сыпь),
Полиорганной недостаточностью (печень, почки, ЦНС).
Основные возбудители в РФ:
Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ),
ГЛ с почечным синдромом (ГЛПС),
Омская геморрагическая лихорадка.
2. Патогенез
Путь заражения:
Укусы клещей (КГЛ),
Контакт с грызунами (ГЛПС),
Воздушно-пылевой (при вдыхании вируса).
Стадии:
Вирус → кровь → поражение эндотелия сосудов → ДВС-синдром → кровоизлияния.
Токсическое поражение почек (ГЛПС) или печени (КГЛ).
3. Диагностика на вызове
Критерий |
Проявления |
Жалобы |
- Внезапная лихорадка > 39°C, - Головная боль, миалгии, - Тошнота, рвота с кровью. |
Осмотр |
- Геморрагическая сыпь (петехии, экхимозы), - Кровотечения (нос, десны, ЖКТ), - Гепато-/спленомегалия. |
Эпиданамнез |
Пребывание в эндемичном районе, контакт с грызунами/клещами. |
Дифференциальная диагностика:
Заболевание |
Отличия от ГЛ |
Грипп |
Нет геморрагий, поражение верхних дыхательных путей. |
Сепсис |
Очаг инфекции, лейкоцитоз. |
Лептоспироз |
Желтуха, поражение почек. |
4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
1. Общие мероприятия
Изоляция пациента (инфекция высококонтагиозна!),
СИЗ для бригады: костюм 1 типа, маска FFP3, очки, перчатки.
2. Специфическая терапия
Симптом/Состояние |
Тактика |
Лихорадка > 39°C |
Парацетамол 15 мг/кг в/в (избегать НПВС – риск кровотечений!). |
Геморрагический синдром |
Этамзилат 250–500 мг в/в + Транексамовая кислота 1 г в/в. |
Гипотония |
Натрия хлорид 0,9% 500 мл в/в струйно → ГЭК 500 мл. |
ОПН |
Фуросемид 40 мг в/в (при анурии – только после восполнения ОЦК!). |
3. Показания к госпитализации
Все случаи подозрения на ГЛ – экстренная доставка в инфекционный стационар с ОРИТ!
Транспортировка: лежа, с мониторингом SpO₂, АД.
5. Противоэпидемические мероприятия
Для бригады:
Дезинфекция транспорта 5% хлорамином,
Экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у).
Для контактных:
Наблюдение 14 дней,
Неспецифическая профилактика (рибавирин – по назначению врача).
Лечение:
Инфузионная терапия – основа стабилизации,
Этамзилат – для профилактики геморрагий.
Прогноз: Летальность до 30% при КГЛ, 1–5% при ГЛПС.
++++++++++++++++
Лептоспироз: неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Определение
Лептоспироз – острая зоонозная инфекция, вызываемая бактерией Leptospira interrogans, характеризующаяся:
Лихорадкой,
Поражением почек, печени, ЦНС,
Геморрагическим синдромом.
Код МКБ-10: A27.0 (лептоспироз без уточнения), A27.8 (другие формы).
Источники заражения:
Вода/почва, загрязненная мочой грызунов,
Контакт с сельскохозяйственными животными.
2. Патогенез
Входные ворота: поврежденная кожа/слизистые → кровь → поражение эндотелия капилляров.
Токсическое действие:
Печень: желтуха, некроз гепатоцитов,
Почки: ОПН (олигурия, протеинурия),
Мышцы: миолиз (рабдомиолиз).
Исход:
Без лечения – летальность 10–30%,
При своевременной терапии – полное выздоровление.
3. Диагностика на вызове
Критерий |
Проявления |
Жалобы |
- Острое начало (температура 39–40°C), - Миалгии (особенно в икрах), - Головная боль, рвота. |
Осмотр |
- Желтуха (с 3–5 дня), - Геморрагическая сыпь, - Гепатоспленомегалия, - Конъюнктивит (симптом "кроличьих глаз"). |
Эпиданамнез |
Купание в водоемах, контакт с животными, работа на ферме. |
Дифференциальная диагностика:
Заболевание |
Отличия от лептоспироза |
Гепатит |
Нет миалгий, геморрагий, почечной недостаточности. |
Геморрагическая лихорадка |
Нет желтухи, выражен ДВС-синдром. |
Грипп |
Поражение дыхательных путей, нет желтухи. |
4. Алгоритм неотложной помощи фельдшера смп
1. Общие мероприятия
Изоляция пациента (инфекция контагиозна через мочу!),
СИЗ для бригады: маска, перчатки, очки.
2. Специфическая терапия
Симптом/Состояние |
Тактика |
Лихорадка > 39°C |
Парацетамол 500 мг внутрь (избегать НПВС – риск кровотечений!). |
Гипотония |
Натрия хлорид 0,9% 500 мл в/в струйно → ГЭК 500 мл. |
ОПН |
Фуросемид 40 мг в/в (при анурии – только после восполнения ОЦК!). |
Болевой синдром |
Анальгин 50% 2 мл в/м (при выраженной миалгии). |
3. Показания к госпитализации
Все случаи подозрения на лептоспироз – экстренная доставка в инфекционный стационар!
Транспортировка: лежа, с мониторингом SpO₂, АД.
5. Противоэпидемические мероприятия
Для бригады:
Дезинфекция транспорта 5% хлорамином,
Экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма № 058/у).
Для контактных:
Наблюдение 14 дней,
Профилактика доксициклином 200 мг/сут × 5 дней (по назначению врача).
6. Ошибки на догоспитальном этапе
Промедление с госпитализацией,
Назначение антибиотиков (эффективны только в первые 4 дня болезни, вводятся в стационаре!),
Игнорирование желтухи (риск печеночной недостаточности).
Вывод для фельдшера СМП
Главное:
Заподозрить лептоспироз при сочетании: лихорадка + миалгии + желтуха + почечная недостаточность,
Быстро доставить в стационар (этиотропная терапия – пенициллины, цефалоспорины).
Лечение:
Инфузионная терапия – основа стабилизации,
Симптоматическая помощь (жаропонижающие, анальгетики).
Прогноз: Благоприятный при раннем начале антибиотикотерапии.
+++++++++++++++++++
Острый гастроэнтерит (ОГЭ)
Определение — воспаление слизистой желудка и тонкого кишечника, проявляющееся рвотой, диареей и интоксикацией.
1. Патогенез
Развивается из-за:
Инфекции (вирусы – ротавирус, норовирус; бактерии – сальмонелла, шигелла, кишечная палочка).
Токсинов (стафилококковый энтеротоксин, алкоголь, лекарства).
Аллергии (пищевая непереносимость).
Что происходит? → Повреждается слизистая → нарушается всасывание воды и электролитов → обезвоживание + интоксикация.
2. Диагностика
Ключевые симптомы:
Тошнота, рвота (часто многократная).
Диарея (водянистая, возможно с примесью слизи/крови).
Спазмы в животе, вздутие.
Интоксикация: слабость, температура (37–39°C).
Признаки обезвоживания:
Сухость кожи/слизистых,
Снижение диуреза,
Тахикардия, гипотония.
Дифференциальная диагностика
Состояние |
Отличия |
Пищевое отравление |
Рвота преобладает, короткий инкубационный период (2–6 ч). |
Кишечная инфекция |
Высокая температура, кровь/слизь в стуле, эпидемиологический анамнез. |
Острый аппендицит |
Боль в правой подвздошной области, нет диареи. |
Панкреатит |
Опоясывающая боль, повышение амилазы/липазы. |
3. Догоспитальное лечение (алгоритм СМП для фельдшера)
1. Оценка степени тяжести
Лёгкая (рвота/диарея ≤3 раз, нет обезвоживания) → лечение дома.
Средняя/тяжёлая (многократная рвота, признаки дегидратации) → госпитализация.
2. Регидратация
Питьевой режим:
Оральные растворы (Регидрон, Хумана Электролит) – по 50–100 мл после каждой рвоты/стула.
При невозможности пить:
0,9% NaCl или раствор Рингера в/в капельно (500–1000 мл).
3. Противорвотные
Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/м или в/в (если рвота не прекращается).
4. Энтеросорбенты
Смекта (1 пакет 3 р/день) или Энтеросгель (1 ст. л. 3 р/день).
5. Антибиотики (только по показаниям!)
При бактериальной инфекции (кровь в стуле, высокая лихорадка):
Азитромицин 500 мг/сут или Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/день (только по назначению врача!).
6. Диета
Голод первые 4–6 часов (при рвоте).
Затем: рисовая каша, сухари, бананы, компот из сухофруктов.
4. Показания к госпитализации
✅ Тяжёлое обезвоживание (сухость кожи, западение глаз, ↓АД). ✅ Кровь в рвотных массах/стуле. ✅ Отсутствие эффекта от лечения (рвота/диарея сохраняются >24 ч). ✅ Дети до 3 лет и пожилые (высокий риск осложнений).
Краткий алгоритм для фельдшера
Оценить обезвоживание (пульс, АД, тургор кожи).
Начать регидратацию (питьё или в/в растворы).
Противорвотное (метоклопрамид при упорной рвоте).
Энтеросорбенты (Смекта, Энтеросгель).
Госпитализировать при признаках тяжести.