Neonatologia

4. Пограничные состояния периода новорожденности: транзиторная убыль массы тела, транзиторные нарушения теплового баланса новорожденных.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела

Транзиторная потеря первоначальной массы тела происходит у всех новорождённых в первые дни жизни и достигает максимальных значений к 3-4-му дню жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорождённых обычно не превышает 6% (допустимы колебания в пределах 3-10%). Потеря массы тела более 10% у доношенного ребёнка свидетельствует о заболевании или о нарушении ухода за ним. У детей с низкой массой тела при рождении физиологическая убыль массы тела может достигать 14-15%. Убыль массы тела связана с отрицательным водным балансом, потерей воды через кожу, лёгкие и с мочой. Доказана зависимость от объёма получаемой пищи и жидкости.

Факторами, способствующими большим величинам потери массы тела, являются: недоношенность, большая масса тела при рождении, затяжные роды, родовая травма и др., гипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате новорожденных (кувезе), большие потери тепла ребенком (неправильное расположение кувеза у холодной («уличной») стены и др.). Не всегда при потере более 6% можно установить ее причину. Вероятно, новорожденные с индивидуально большим количеством воды при рождении могут иметь большую степень потерю массы, поэтому допустимыми колебаниями считают 3—10%.

Считается, что у здоровых доношенных новорожденных можно выделить 3 ступени МУМТ (соответственно и 3 степени гипогидратации): *МУМТ - максимальная убыль первоначальной массы тела

Первая степень (МУМТ менее 6%) — клинических признаков эксикоза нет, за исключением некоторой жадности сосания и иногда беспокойства, но лабораторные данные свидетельствуют о внутриклеточной гипогидратации (увеличение концентрации натрия в плазме, калия — в эритроцитах, высокие величины калий-азотного коэффициента мочи).

Вторая степень (МУМТ 6—10%) — клинические признаки могут отсутствовать, или наблюдаются жажда, яркость слизистых при некоторой бледности кожи, медленное расправление кожной складки, тахикардия, одышка, беспокойство, раздражительный крик; лабораторно выявляют четкие признаки внутриклеточной гипогидратации и внеклеточного обезвоживания (повышение гематокритного числа, общего белка сыворотки крови, тенденция к олигурии и повышению относительной плотности мочи по сравнению с детьми с первой степенью МУМТ).

Третья степень (МУМТ более 10%) — жажда, выраженная сухость слизистых оболочек и кожных покровов, медленное расправление кожной складки, западающий родничок, тахикардия, одышка, нередко гипертермия, тремор и двигательное беспокойство, но иногда адинамия, арефлексия, глухие тоны сердца, мраморность кожи, акроцианоз; лабораторно диагностируют выраженные признаки как внутриклеточной, так и внеклеточной гипогидратации: гипернатриемия выше 160 ммоль/л, гемоконцентрация (гематокритное число 0,7; общий белок плазмы — 74 г/л), олигурия (диурез 3—5 мл/кг/сут.) и повышение относительной плотности мочи в день до 1,018—1,020 (при первой и второй степени соответственно — 1,006—1,010).

Восстановление массы тела у здоровых доношенных новорождённых обычно происходит к 6-8-му дню жизни, у недоношенных в течение 2-3 нед. Дети, родившиеся с большой массой тела, также медленнее восстанавливают первоначальную массу. Раннее прикладывание ребенка к груди матери, грудное вскармливание «по требованию» главные методы восстановления массы тела новорождённого.

Транзиторное нарушение теплового баланса

Транзиторное нарушение теплового баланса возможно у новорождённых вследствие несовершенства процессов теплорегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватной адаптации новорождённого, Особенность процесса теплорегуляции у новорождённых - высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции. Организм ребёнка может увеличивать или уменьшать теплоотдачу при согревании или охлаждении за счёт изменения тонуса сосудов кожи, регуляции потоотделения, но эта способность у новорождённых ограничена. Возможность поддерживать суточные колебания температуры тела возникает только к концу неонатального периода.

Транзиторная гипотермия возникает при рождении, когда ребёнок попадает в температурные условия окружающей среды, отличные от внутриутробных. В связи с этим очень важно создание для новорождённого комфортного теплового режима, особенно для недоношенных.

Транзиторная гипертермия возникает обычно на 3-5-й день жизни. Температура тела может подняться до 38,5-39 °С. Способствует этому обезвоживание тела ребенка, нарушения режима, перегревание (температура воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 24 C). Терапевтическая тактика сводится к физическому охлаждению ребёнка, назначению дополнительного питья в виде 5% раствора глюкозы в объёме 50-100 мл.

5. Пограничные состояния периода новорожденности: транзиторные изменения кожи новорожденных, транзиторные особенности функции почек.

ТРАНЗИТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Транзиторные изменения кожных покровов происходят почти у всех новорождённых 1-й недели жизни.

Простая эритема или физиологический катар - реактивная краснота кожи после удаления первородной смазки, первого купания. Эритема усиливается на 2-е сутки, исчезает к концу 1-й недели жизни (у недоношенных детей - через 2-3 нед).

Физиологическое шелушение кожных покровов бывает крупнопластинчатым, метким или отрубевидным, возникает на 3-5-й день жизни у детей после простой эритемы. Обильное шелушение происходит у переношенных детей. Лечение не нужно, шелушение проходит самостоятельно.

Внимание к гигиене, купаем каждые день, 2-3 раза в неделю со средством, после мытья – спец крема

Родовая опухоль - отёк предлежащей части вследствие венозной гиперемии, самостоятельно исчезающий в течение 1-2 дней. Иногда на месте родовой опухоли остаются мелкоточечные кровоизлияния (петехии), которые также исчезают самостоятельно.

??- Не является транзиторным состоянием?? (В лекции Олеся так сказала)

Токсическая эритема возникает у многих новорождённых с 1-3-го дня жизни. На коже возникают эритематозные пятна или везикулопустулёзные образования, папулы на фоне эритемы. Эти высыпания обычно локализованы на лице, туловище и конечностях; исчезают уже через неделю. Состояние детей не нарушено. Лечения не требуется.

Верхняя левая – локализованная

Ниже, где датчики – генерализованная форма токсической эритемы

Обычно появляется на 2 – 3 день жизни – так как мама приезжает домой – вкусно кушает – появляется реакция

Генерализованная форма требует больших гигиенических процедур. Травы не используем, только спец. средства

Очень важна гигиена, не нужно её откладывать из-за погоды, «адаптации к дому»

ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ, СВЯЗАННЫЕ С ФУНКЦИЕЙ ПОЧЕК

У половины новорождённых возникают пограничные состояния, связанные с воздействием ряда неблагоприятных факторов на незрелые почки, что приводит к напряжению компенсаторных механизмов. К ним относят следующие состояния:

• транзиторная олигурия новорождённых проявляется выделением менее 15-20 мл/(кг х сут) мочи.Возникает вследствие недостаточного поступления жидкости и связана со становлением лактации у матери в первые 3 дня у большинства здоровых новорождённых;

•транзиторная протеинурия - у новорождённых первых дней жизни возникает вследствие увеличенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев, капилляров;

•мочекислый диатез (мочекислый инфаркт) развивается у трети детей 1-й недели жизни в результате отложения кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек. Причина - распад большого количества клеток, из ядер которых высвобождается много пуриновых и пиримидиновых оснований.

•виде кристаллов в подгузнике (песок)

•Обусловлено переходом от молозива к молоку + транзиторное состояние почек

В большинстве случаев переходные состояния у новорождённых проходят к концу раннего неонатального периода (на 6-7-е сутки жизни). Однако при усилении воздействия неблагоприятных факторов или при развитии соматической патологии ребёнка (особенно на фоне неблагоприятного течения беременности и родов, недоношенности, гипотрофии) возможен срыв компенсаторных механизмов.

При сохранении признаков переходных состояний у новорождённых 7-дневного возраста следует расценивать их как патологические и принимать меры для дополнительного обследования ребёнка.

6. Физиологическая и конъюгационная желтуха новорождѐнных: клинические и лабораторные критерии.

Спрактической точки зрения целесообразно различать четыре типа желтух:

•конъюгационные;

•гемолитические;

•печёночные;

•механические.

Конъюгационные желтухи

К данному типу желтух относят гипербилирубинемические состояния новорождённых, возникновение которых обусловлено различными дефектами системы трансферазы глюкуроновой кислоты при отсутствии усиленного гемолиза эритроцитов:

•физиологическая желтуха новорождённых;

•желтуха недоношенных детей;

•желтуха, связанная с грудным вскармливанием;

•синдром Криглера-Наджара;

•желтуха при гипотиреозе и др.

Физиологическая желтуха новорождённых. Причина развития физиологической желтухи - не только сниженная активность ферментной системы трансферазы глюкуроновой кислоты, но и ряд других факторов, способствующих накоплению СБ в плазме крови:

•высокая скорость продукции СБ, связанная с большим, чем у взрослых, количеством эритроцитов и относительно короткой продолжительностью жизни;

•сниженная связывающая способность альбумина;

•дефицит «Y»-протеина, обеспечивающего транспорт СБ через мембрану гепатоцита;

•сниженная экскреторная функция печени;

•усиленная реабсорбция СБ в кишечнике.

Всилу перечисленных причин физиологическая гипербилирубинемия свойственна всем новорождённым, но клинически желтуха становится заметна тогда, когда концентрация СБ в крови превышает 68-102 мкмоль/л.

Уздоровых доношенных детей уровень общего билирубина повышается до среднего пика 103-137 мкмоль/л к трех-пятидневному возрасту, а затем снижается. Повышение до 221 мкмоль/л также находится в «физиологическом диапазоне», не является нейротоксичным и считается доброкачественным.

Упоздних недоношенных детей средний пик общего билирубина может составлять от 171 до 205 мкмоль/л на пятый день после рождения и может продолжать повышаться. Дальнейшее повышение уровня билирубина у недоношенного ребенка не может считаться доброкачественным, особенно у детей с низкой массой тела при рождении.

Уровни общего билирубина выше 340 мкмоль/л являются редким явлением и встречаются у 2% доношенных и поздних недоношенных новорожденных.

Клинически значимая гипербилирубинемия (уровень гипербилирубинемии, требующий лечения) – это состояния, при которых у доношенных и поздних недоношенных родившихся на 35-36 неделях отмечается повышение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л, а у детей, родившихся до 35 недели гестации – повышение концентрации общего билирубина более 171 мкмоль/л.

Патологические желтухи, в отличие от физиологической, характеризуются следующими чертами (может быть одна или несколько черт):

•имеются при рождении или появляются в первые сутки либо на второй неделе жизни;

•сочетаются с признаками гемолиза (анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови — ядерные эритроидные формы, избыток сфероцитов — +++, ++++), бледностью, гепатоспленомегалией;

•длятся более 1 нед. у доношенных и более 2 нед. у недоношенных детей;

•протекают волнообразно (желтизна кожных покровов и слизистых оболочек нарастает по интенсивности после периода ее уменьшения или исчезновения);

•темп прироста (нарастания) неконъюгированного билирубина (непрямой билирубин) составляет более 9 мкмоль/л/ч (0,5 мг%/ч) или 137 мкмоль/л/сут. (8 мг%/сут.);

•уровень непрямого билирубина в сыворотке пуповинной крови — более 60 мкмоль/л (3,5 мг%) или 85 мкмоль/л (5 мг%) — в первые 12 часов жизни, 171 мкмоль/л (10 мг%) — на 2-е сутки жизни, максимальные величины НБ в любые сутки жизни превышают 221 мкмоль/л (12,9 мг%);

•максимальный уровень билирубиндиглюкуронида (прямой билирубин) — более 25 мкмоль/л (1,5

мг%).

Желтуха. Диагностика

Билитест, 2 точки по нему для измерения – на лбу над переносицей и на верхней части грудины

Визуальная оценка по шкале Крамера, очень субьективная – разное восприятие цвета, ушла на второй план, по не 5 степеней:

!Важно полностью раздевать, чтобы оценить по системам!

Билитест также улавливает меланин и гемоглобин, как следствие, после фототерапии – билитест не информативен

На 7 день – физиологическая желтуха, на 14 день – значение уменьшилось – подтверждение диагноза, если поднялось – настороженность, сдача анализов\госпитализация

Фототерапия на дому – фиксируем цифры по Билитесту – приглашаем через 3 дня – анализ на общий, прямой и непрямой билирубин – фототерапия проводится 24 часа с перерывами на кормление не более 30 минут

Желтуха грудного вскармливания - связана с реакцией организма ребенка на жиры, содержащиеся в грудном молоке. Развивается такое состояние на 3-7-е сутки после рождения, когда ребенок уже получает достаточное количество молока матери. Прекращение грудного вскармливания на 24-48 часов приводит к резкому снижению билирубина и уменьшению выраженности желтухи.

Лампу должны давать в поликлинике в аренду, бывают разные на ножке или в виде кровати