Neonatologia

·перибронхиальная инфильтрация

·усиление бронхо-сосудистого рисунка

·При некоторых видах пневмонии (например, врождённая пневмония, вызванная стрептокококком группы В) можно рассмотреть ретикулогранулярную или нодулярную сеть

·До конца 1-х суток жизни на рентгене может не выявляться характерных изменений.

Также рекомендуют контролировать состояние с помощью ряда дополнительных исследований:

УЗИ головного мозга и внутренних органов;

допплерометрическое исследование центральной и регионарной гемодинамики в случаях проведения ИВЛ;

Неинвазивный мониторинг основных показателей, особенно у больных, требующих респираторной поддержки:

ЧСС, АД, температуры тела, пульсоксиметрия

Лечение

·Этиотропная терапия – воздействие непосредственно на инфекционный агент – возбудитель заболевания;

·Патогенетическая терапия – коррекция изменений гомеостаза и проявлений полиорганной недостаточности, респираторная поддержка

·Симптоматическая терапия

Респираторная поддержка

В большинстве случаев достаточно ингаляции увлажненной воздушно-кислородной смеси под контролем

SpO2.

Возможно использование метода CPAP при пневмониях

При прогрессировании дыхательных нарушений у детей с подтвержденным диагнозом пневмонии целесообразен перевод на ИВЛ.

Медикаментозное лечение – антибиотикотерапия

АБТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих течение врожденной пневмонии в течение 72 ч жизни

При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АБТ продолжается 7 дней (минимальный курс АБТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем маркеров воспаления

При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови (ОАК) АБТ отменяется

Примеры дозировок АБ:

38. Бактериальные менингиты новорожденных: классификация, этиология, клиническая картина, диагностика, лечение.

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) – группа заболеваний, имеющих сходные клинические и патоморфологические проявления, характеризующиеся сочетанием системной воспалительной реакции с воспалительным процессом в мягких мозговых оболочках, в ответ на инвазию различных бактериальных агентов. Клинически, БГМ - острая нейроинфекция, проявляющаяся симптомами повышения внутричерепного давления (ВЧГ), раздражения мозговых оболочек (т.н. менингеальными симптомами) и общеинфекционной симптоматикой.

У новорожденных при менингите обычно вовлечены в процесс все оболочки

У новорожденных менингеальная воспалительная реакция мало отличается от таковой у детей более старшего возраста, но количество плазматических клеток и лимфоцитов меньшее, особенно на 2—3-й неделе болезни, когда эти клетки обычно представлены в большом количестве. Характерны для новорожденных и вентрикулиты, блокада отверстий и латеральной борозды сильвиевой ямки, приводящие к развитию гидроцефалии, энцефалопатии и инфаркта мозговой ткани.

Путь проникновения инфекции:

·гематогенный

·по протяжению

·периневральный

·лимфатический

Этиология

Факторами по развитию БГМ у детей являются:

малый гестационный возраст;

аспления

серповидно-клеточная анемия

иммунодефицитные состояния (первичные и вторичные)

воспалительные заболевания

пороки развития со стороны ЛОР органов, мозга

мозговые и спинномозговые грыжи

черепно-мозговые травмы, кровоизлияния в мозг и его оболочки

нейрохирургические вмешательства

бактериальные вагинозы и инфекции мочеполовых путей у матери;

хориоамнионит у матери;

ГИЭ

эзофагиты нижней трети пищевода;

СДР и любая патология ребенка, потребовавшая инвазивных методов лечения и мониторинга (длительная ИВЛ, сосудистые катетеры)

дермальный синус;

•скученность больных и дефекты санитарно-эпидемиологического режима в отделении.

Чаще развиваются у недоношенных, перенесших разные варианты перинатальной гипоксии.

Классификация:

По первичности поражения ЦНС:

Первичные

вторичные.

По этиологии:

менингококковый

пневмококковый

гемофильный

стафилококковый

Стрептококковый

Эшерихиозный

Клебсиеллезный

Протейный

Сальмонеллезный

синегнойный и др.

По характеру течения:

молниеносное

острое (до 4 недель)

затяжное (до 3 мес)

хроническое (более 3 мес)

рецидивирующее

осложненное

По форме тяжести

средне-тяжелое

тяжелое

очень тяжелое.

Осложнения:

1)интракраниальные

отек головного мозга

синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

субдуральный выпот

гипоталамическая дисфункция

вентрикулит

эпендиматит

инфаркт

гидроцефалия

дислокационный синдром, синдромы вклинения;

2)общеинфекционные

септический шок

ДВС-синдром

синдром полиорганной недостаточности и др.

Клиническая картина

БГМ - характеризуются сочетанием:

общеинфекционной симптоматики

менингеального синдрома

общемозгового синдромов

реже очаговых неврологических симптомов. Классическая триада БГМ

лихорадка

ригидность мышц затылка

нарушение сознания

·Чем младше пациент, тем менее специфичны проявления болезни

·«Классическую» картину чаще у детей старше 6 месяцев жизни и у взрослых

Общеинфекционная симптоматика

·вялостью, слабостью

·снижением аппетита

·проявления интоксикационного синдрома

·катаральные и диспептические явления.

·Острое начало (внезапный подъема температуры тела до 38-40° С, устойчивая к литическим ЛС), при развитии септического шока падает до N или субнормальных значений

·У 10-20% детей - высыпания на коже (геморрагическая и пятнисто-папулезная сыпь). Геморрагические элементы различного размера и формы от 1-2-х мелких пятен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к слиянию (характерно для менингококковой, реже для гемофильной инфекции).

Общемозговые симптомы

Для детей грудного возраста

·резкое беспокойство

·пронзительный немотивированный «мозговой» крик

·тремор рук, подбородка

·обильные срыгивания

·гиперестезия (кожная, мышечная, оптическая, акустическая)

·запрокидывание головы кзади

·Визуально выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети; более редко можно наблюдать западение родничка как признак внутричерепной гипотензии.

·развитие судорог, которые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так

идлительных с развитием судорожного статуса на фоне нарастающего отека головного мозга (ОГМ).

Менингеальный синдром - комплекс симптомов, обусловленных раздражением или воспалением мозговых оболочек

·Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Симптом Брудзинского средний, нижний

·Менингеальная поза («поза ружейного курка» или «лягавой собаки»)

·Для детей раннего возраста - положительные симптомы «подвешивания» Лессажа

·У детей первых месяцев жизни даже при выраженном воспалении оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удается более чем в половине случаев.

·У детей старше 6 месяцев клиника более отчетливая, а после года, те или иные менингеальные симптомы могут быть определены практически у всех пациентов.

Очаговые нарушения обусловлены инфарктом, тромбозом корковых вен и синусов, отеком мозга, ликворологическими нарушениями, субдуральным выпотом, развитием энцефалита, непосредственным токсическим воздействием не структуры нерва (редко)

Клиническая картина.

1.ОАК - признаки бактериального воспаления (лейкоцитоз, Нейтрофилёз, повышение СОЭ)

2.ОАМ

3.Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, Алт, Аст, электролиты, глюкоза,СРБ

4.Посев крови, микроскопия мазков (окраска по Граму), ПЦР (этиология, бактериемия)

5.Мазки со слизистых (бак посев)

6.ЦСЖ – ликвор мутноватый, желтовато-зелёный, нейтрофильный цитоз, низкий уровень глюкозы, повышение уровня белка, повышение ликворного давления - более 200 мм водного столба + выявлении возбудителя (высев с определением АБ-чувствительности, окраска по Граму выявление бак АГ, ПЦР)

7.НСГ - неэффективный метод ранней диагностики самого менингита, но он позволяет диагностировать сопутствующие осложнения: развивающийся вентрикулит, расширение желудочковой системы, развитие абсцесса мозга, локализованного в глубинных отделах ткани мозга или в области базальных субарахноидальных пространств. Кроме того, данный метод позволяет подтвердить или исключить сопутствующие интракраниальные кровоизлияния, ишемические инфаркты, пороки развития и др.

КТ головы показана для исключения абсцесса мозга, субдурального выпота, выявления участков тромбоза, инфарктов или кровоизлияний, локализованных в поверхностных (конвекситальных) структурах головного мозга.

Лечение

·в отделении интенсивной терапии или реанимации+мониторирование основных показателей жизнедеятельности

·ограничение объема инфузионной терапии. Отсюда необходимость определения уровней натрия, калия, глюкозы, мочевины каждые 3—6 ч при обнаружении отклонений от нормы и не реже 1 раза в 12—24 ч в первые дни инфузионной терапии, даже если уровни их нормальные

*АБ - Путь введения антибиотиков — внутривенный в комбинации с внутримышечным.

Эмпирическая антибактериальная терапия при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено или данные окрашивания мазков ликвора по Грамму неинформативны.

Длительность курса антибиотикотерапии — 3 нед. При грамотрицательном возбудителе длительность курса антибиотикотерапии может быть и большей.

Основным лабораторным критерием эффективности антибиотикотерапии является санация ликвора, нормализация в нем уровня глюкозы, снижение цитоза ниже 100 клеток в 1 мм 3 .

При абсцессах мозга необходимо нейрохирургическое вмешательство — дренирование.

39. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: этиология, клинический симптомокомплекс и особенности у новорожденных при первичной и вторичной ЦМВИ у беременных, диагностика, лечение.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, развившееся в результате антенатальной передачи возбудителя от матери к плоду при первичном заражении беременной, реактивации ранее приобретенной инфекции во время беременности или заражении серопозитивной беременной другим штаммом цитомегаловируса.

Этиология и патогенез

· вид Cytomegalovirus hominis, семейство Herpesviridae (герпесвирус человека 5 типа), подсемейству

Betahepresviridae, роду Cytomegalovirus