5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / 4534

Источник KingMed.info

появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. Последняя нормальная менструация с 24.11 по 28.11. Беременностей три: одни срочные роды, два искусственных аборта. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс 105 в минуту, АД 90/50 мм рт.ст. Живот резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Осмотр шейки матки с помощью зеркал: слизистая оболочка влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное обследование: матка больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку матки резко болезненные, придатки матки не пальпируются из-за резкой болезненности, задний свод нависает, резко болезненный при пальпации. Выделения слизистые, скудные. Каков диагноз? Какой будет тактика врача?

411

Источник KingMed.info

Глава 11. Планирование семьи, бесплодный брак

11.1. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

Цель занятий: ознакомить студентов с проблемами планирования семьи и регуляцией рождаемости как факторами сохранения репродуктивного здоровья.

Студент должен знать: цели и задачи планирования семьи, методы регуляции рождаемости.

Студент должен уметь: рекомендовать противозачаточные средства для предупреждения нежелательной беременности.

Место занятий: учебная комната, гинекологическое отделение.

Оснащение: таблицы ТФД, контрацептивные средства, видеофильмы, компьютерная презентация.

План организации занятий.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Каковы особенности современной демографической ситуации в мире и в России?

Основными демографическими показателями любой страны служат уровни рождаемости и смертности. Каждый из них зависит от множества факторов (возрастной состав нации, уровень здравоохранения, религиозные устои и т.д.), но определяющим, как правило, будет экономическое развитие страны.

Особенности регулирования рождаемости в каждой стране определяет демографическая модель

(табл. 11.1).

Таблица 11.1. Мировые демографические модели

Характерно резкое снижение рождаемости и темпов роста численности населения и его старение в странах Европы и Северной Америки.

В развивающихся странах, напротив, - быстрое увеличение численности населения на фоне высоких показателей материнской и детской смертности.

Неблагоприятная демографическая модель сложилась в России: смертность в стране все еще превышает рождаемость, что ведет к депопуляции (неуклонному снижению численности населения). К концу первой декады XXI в. показатель смертности в России стабилизировался (14,2 случаев на 1000 населения в год), отмечается рост рождаемости (12,4 случаев на 1000 населения в год). Однако естественная убыль населения (1,8 случаев на 1000 населения) все еще превышает аналогичный показатель в странах Западной Европы - 0,7.

412

Источник KingMed.info

Что служит основным методом регулирования рождаемости в России?

К сожалению, основным методом регулирования рождаемости в России остается искусственное прерывание беременности, которое оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщин и служит одной из причин материнской смертности.

Что такое «планирование семьи»?

Вузком смысле планирование семьи - это комплекс мер, позволяющий конкретной семье безопасно регулировать количество детей и время их зачатия.

Вшироком смысле планирование семьи - это комплекс медикосоциальных мероприятий, направленных на регуляцию рождаемости, сохранение репродуктивного здоровья населения (как женского, так и мужского) и обеспечение рождения здорового потомства.

«Планирование семьи», по определению ВОЗ, включает комплекс мероприятий, способствующих решению одновременно нескольких задач:

•избежать наступления нежелательной беременности;

•иметь только желанных детей;

•регулировать интервал между беременностями;

•контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей;

•устанавливать количество детей в семье.

Практическому решению этих задач служат просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи и репродуктивного здоровья.

Каковы основные направления деятельности службы по планированию семьи?

Деятельность службы планирования семьи осуществляется по следующим направлениям:

•сохранение и укрепление репродуктивного здоровья (особенно за счет снижения распространения ИППП и артифициальных абортов);

•популяризация современных методов контрацепции; разработка и внедрение стратегии в выборе метода контрацепции с учетом медицинских, социальных и экономических факторов;

•преодоление бесплодия супружеских пар.

Какова цель планирования семьи?

Цель планирования семьи - рождение желанных детей, снижение частоты незапланированных беременностей и искусственных абортов, материнской и перинатальной смертности.

Какова цель регуляции сроков наступления беременности?

Предупреждение беременности у женщин моложе 19 лет и старше 35 лет, соблюдение интервала между родами не менее 2-2,5 лет позволяет уменьшить материнскую и раннюю детскую смертность более чем в 2 раза. По данным ВОЗ, смертность детей, рожденных с интервалом менее года, вдвое выше, чем рожденных с интервалом в 2 года и более.

Чем определяется медико-социальная значимость планирования семьи в России?

Значимость планирования семьи в России определяется необходимостью:

413

Источник KingMed.info

•повышения рождаемости и улучшения здоровья потомства в условиях демографического кризиса;

•уменьшения числа абортов - главного фактора снижения репродуктивного потенциала страны;

•снижения числа ИППП;

•улучшения репродуктивного здоровья женщин, планирующих беременность и беременных;

•повышения уровня репродуктивной культуры населения.

Важная составляющая программы планирования семьи - контрацепция, применение которой позволяет регулировать рождаемость главным образом путем предупреждения нежелательной беременности, что позволяет снизить материнскую смертность от искусственных абортов на 2550%.

Контрацепция Что такое контрацепция?

Контрацепция - это предупреждение незапланированной беременности.

Какова классификация методов контрацепции?

Все используемые методы и средства контрацепции можно разделить на три группы.

• Гормональная контрацепция:

-комбинированные гормональные контрацептивы (таблетки, влагалищное кольцо, пластыри);

-чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) (таблетки, имплантаты, инъекции, гормональные рилизинг-системы).

-Негормональные методы контрацепции:

-естественные методы планирования семьи;

-барьерные методы контрацепции;

-спермициды;

-внутриматочная контрацепция;

-женская хирургическая контрацепция (добровольная хирургическая стерилизация);

-добровольная мужская стерилизация (вазэктомия).

• Экстренная контрацепция с использованием оральных контрацептивов и введением ВМК в определенные сроки после незащищенного полового акта.

Какие требования предъявляются к современным контрацептивным средствам? Контрацептивные средства должны обладать высокой эффективностью, не

оказывать неблагоприятного воздействия на здоровье, не иметь тератогенного действия, быть простыми в употреблении, доступными, эстетичными и обладать обратимостью действия.

Чем определяется контрацептивная эффективность средств?

Контрацептивная эффективность определяется индексом Перля (коэффициент беременности). Данный показатель отражает количество беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, постоянно использующих конкретное контрацептивное средство. Чем ниже индекс

414

Источник KingMed.info

Перля, тем выше контрацептивная эффективность средства (например, при стерилизации индекс Перля равен 0,05-0,4; при использовании медьсодержащих ВМК - 1, а при прерванном половом сношении - 24).

Что следует учитывать при выборе метода контрацепции?

При выборе метода контрацепции необходимо учитывать:

•эффективность (индекс Перля);

•безопасность;

•приемлемость (удобство использования, цена);

•переносимость (характер и частота побочных реакций);

•неконтрацептивные свойства (некоторые средства могут оказывать лечебное, косметическое и протективное действия);

•обратимость действия (восстановление фертильности после отмены);

•риск негативного влияния на эмбрион/плод в случае возникновения беременности.

Что относится к естественным методам планирования семьи?

Естественные методы планирования семьи включают:

•календарный метод (метод Огино-Кнауса);

•температурный;

•цервикальный;

•симптотермальный (мультикомпонентный);

•прерванное половое сношение;

•абстиненция (периодическое половое воздержание);

•метод лактационной аменореи.

Принципы естественных методов - периодическое воздержание, прерывание полового акта или применение других способов предохранения во время фертильной фазы МЦ. Индекс Перля составляет 14-50; 0,3-6,6; 6-39,7; 2-16 на 100 женщин/лет соответственно.

Что такое биологический (ритмический или календарный) метод контрацепции?

Биологический метод контрацепции относится к естественным методам предохранения от беременности и заключается в воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. Этот метод основан на определении времени овуляции, которая происходит, как правило, в одни и те же дни (12-14-й день МЦ). Вышедшая яйцеклетка жизнеспособна 20 ч, после чего погибает. С учетом жизнеспособности сперматозоидов (48-96 ч) легко высчитываются «опасные» дни: 4 до и 4 после овуляции, итого - 8. Метод перспективен при условии подтверждения овуляции, для этого создан специальный тест на овуляцию: подобно тесту на β-ХГЧ тест-полоска определяет пик ЛГ.

На чем основано определение овуляции температурным методом?

415

Источник KingMed.info

Базальная температура служит классическим и более надежным методом определения фазности МЦ. При использовании этого метода дни предполагаемой овуляции определяются путем измерения базальной температуры и выяснения постоянства дней ее подъема, позволяющим установить фазы фертильности и стерильности по динамике базальной температуры. Противопоказание - нерегулярный МЦ.

На чем основан цервикальный метод?

Цервикальный метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение МЦ под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной; в остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, вульва сухая (с 6-го по 10-й день цикла и с 18-го дня до наступления менструации). Овуляция обычно происходит спустя 24 ч после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение 4 дней. Эффективность метода невысока.

Что такое симптотермальный метод?

Симптотермальный метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода и ряд субъективных признаков (овуляторные боли).

Что такое абстиненция?

Абстиненция - один из традиционных методов контролирования рождаемости и обычно определяется как воздержание от полового сношения.

Что такое метод прерванного полового акта?

Метод прерванного полового акта заключается в том, что половой партнер извлекает половой член из влагалища до наступления эякуляции.

Главный недостаток - низкий контрацептивный эффект: индекс Перля - 24 на 100 женщин/лет.

С конца 90-х годов ХХ в. в Европе и США широко используется новый метод естественной контрацепции - «PERSONA» (рис. 11.1), основанный на определении в моче женских половых гормонов, отвечающих за возможность зачатия. Определение гормонов происходит с помощью миниатюрного компьютера и прилагаемых к нему тест-полосок. PERSONA анализирует полученные данные и информирует об «опасных» и «безопасных» днях с помо-

щью цветовых индикаторов: красный свидетельствует о возможности зачатия, зеленый - в ближайшие сутки секс безопасен (с точки зрения беременности), желтый - сегодня надо протестироваться. Отсутствие у PERSONA побочных эффектов, высокая надежность (94%), сохранение чувствительности и спонтанности секса выводят его в разряд наиболее рекомендуемых естественных методов контрацепции. Метод зарегистрирован и разрешен на территории России.

416

Источник KingMed.info

Рис. 11.1. Монитор «PERSONA»

Что такое гормональная контрацепция?

Гормональная контрацепция - это использование гормональных средств с целью предотвращения нежелательной беременности. Какова классификация гормональных

средств контрацепции?

•КОК.

•ЧПК.

•Препараты для экстренной посткоитальной контрацепции («пожарная» контрацепция).

Какие существуют разновидности комбинированных оральных контрацептивов?

К КОК относятся препараты, каждая таблетка которых содержит эстрогенный и прогестагенный компонент.

Вкачестве эстрогенного компонента используется главным образом этинилэстрадиол, обеспечивающий стабильность цикла, пролиферацию эндометрия. К 2012 г. в мировую клиническую практику вошли два принципиально новых КОК, содержащих эстрадиола валерат (клайда♠) и эстрадиол (зоэли♠).

Взависимости от количества эстрогенного и гестагенного компонентов КОК разделяют на монофазные и многофазные.

Монофазные КОК содержат в каждой таблетке постоянную дозу эстрогена и прогестагена. К ним относятся диане-35♠, марвелон♠, регулон♠, жанин♠, силест♠, фемоден♠, мерсилон♠, новинет♠, логест♠ и др.

Преимущество монофазных оральных контрацептивов - не только наиболее высокая контрацептивная активность, но и выраженное многообразие лечебных свойств. Они обладают хорошим терапевтическим эффектом при ГПЭ, молочных желез, дисменорее, ДМК, ПМС, КС, эндокринном бесплодии, эндометриозе.

417

Источник KingMed.info

Монофазные КОК отличаются также режимом применения. Большинство из них принимают в течение 21 дня с последующим перерывом на 7 дней (режим «21+7»), во время которого наступает менструальноподобная реакция. Через 7 дней начинают использовать следующую упаковку препарата.

Особый режим приема («24+4»), связанный с укорочением безгормонального интервала, отличает препарат джес♠. Этот КОК принимают без перерыва (в упаковке содержатся 24 активные таблетки и 4 таблетки плацебо), что повышает удобство применения. Преимущества системного влияния на РС введения этинилэстрадиола и дроспиренона в таком режиме позволили впервые в мировой практике зарегистрировать для джес♠, помимо контрацепции, такие медицинские показания к применению, как лечение акне средней тяжести и ПМС средней тяжести у женщин, не планирующих беременность.

Трехфазные КОК содержат переменные дозы стероидов соответственно фазам МЦ. К препаратам этой группы относятся тризистон♠, триквилар♠, три-регол♠, три-мерси♠. Основная идея трехфазности - снижение суммарной (цикловой) дозы прогестагена за счет трехступенчатого увеличения его дозировки в течение цикла. При этом в первой группе таблеток доза прогестагена очень низкая - примерно 1/3 от таковой в монофазном КОК. В середине цикла дозу несколько увеличивают, и лишь в последней группе таблеток она соответствует дозе в монофазном препарате. Надежности подавления овуляции достигают за счет увеличения дозировки эстрогена в начале или середине цикла приема.

Трехфазные контрацептивы применяют в комплексной терапии гипофункции яичников, постовариоэктомического синдрома. Имеются сведения о неблагоприятном влиянии трехфазных КОК на структуру яичников (риск поликистоза) при длительном применении.

Каков состав комбинированных оральных контрацептивов?

Современные КОК различаются по дозе этинилэстрадиола:

•в микродозированных содержится 15 или 20 мкг этинилэстрадиола;

•низкодозированных - 30 или 35 мкг этинилэстрадиола;

•высокодозированных - более 35 мкг этинилэстрадиола (табл. 11.2).

418

Источник KingMed.info

Таблица 11.2. Состав комбинированных оральных контрацептивов

Прогестагенный компонент представлен левоноргестрелом (II поколение), хлормадиноном, норгестиматом, дезогестрелом, гестоденом (III поколение), диеногестом, дроспиреноном (IV поколение). Прогестагены последнего поколения обладают выраженным избирательным действием на рецепторы прогестерона, их молекула не содержит этинильного радикала. Они не обладают андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не оказывают негативного влияния на массу тела, не повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечивают адекватный контроль МЦ. Ципротерон, диеногест, дроспиренон и хлормадинон обладают антиандрогенным эффектом. Дроспиренон отличает выраженный минералокортикоидный эффект, который в значительно меньшей степени, но все же имеется и у гестодена. В настоящее время разработаны КОК, содержащие фолаты, целью которых является ликвидация возможного дефицита фолиевой кислоты и снижение риска пороков развития нервной трубки (днис плюс♠, ярина плюс♠).

Каков механизм действия гормональных контрацептивов?

Механизм контрацептивного действия включает:

419

Источник KingMed.info

•подавление овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно- яичниковую систему;

•изменение характера шеечной слизи;

•изменение эндометрия, препятствующее имплантации плодного яйца. Таким образом, контрацептивный эффект КОК зависит главным образом

от действия прогестагена, а контроль МЦ - от эстрогена.

Каковы правила назначения комбинированных оральных контрацептивов?

Правила назначения КОК.

•Первичное назначение - с 1-го дня МЦ. Если прием начат позже (лучше не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.

•Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт для назначения КОК относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет).

•Назначение после родов - при отсутствии лактации назначают не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК могут быть рекомендованы не ранее чем через 6 мес после родов. Предпочтение следует отдать ЧПК, но не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).

•Переход с низкодозированных КОК (30 мкг этинилэстрадиола) на микродозированные (20 мкг этинилэстрадиола и менее) - без 7-дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы), прием первой упаковки другого препарата начинают с 1-го дня очередной менструации.

•Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7-дневного перерыва.

•Переход с ЧПК на КОК - в 1-й день очередного кровотечения.

•Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.

Каковы лечебные эффекты комбинированных оральных контрацептивов?

Лечебные эффекты КОК.

•Регуляция МЦ.

•Устранение или уменьшение тяжести дисменореи.

•Лечебное действие при ПМС.

•Устранение овуляторных болей.

•Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии.

•Уменьшение частоты возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза.

•Лечебное действие при гиперандрогенных состояниях (СПКЯ, акне). Каковы

профилактические эффекты комбинированных оральных контрацептивов?

Профилактические эффекты КОК.

420