5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / 4534

Источник KingMed.info

Каковы пути метастазирования?

В метастазировании РШМ преобладает лимфогенный путь, реже - гематогенный, а также имплантационный путь, когда метастазы распространяются непосредственно на тело матки, влагалище и параметрий. Возможна диссеминация по брюшине.

Какие лимфатические узлы являются регионарными?

К регионарным лимфатическим узлам относят - наружные и внутренние подвздошные, запирательные, общие подвздошные и поясничные.

Каковы факторы риска и этиология рака шейки матки? Факторы риска возникновения РШМ:

•папилломавирусная инфекция шейки матки;

•раннее начало половой жизни;

•частая смена половых партнеров;

•генитальный герпес;

•курение (активное или пассивное).

Об однозначных этиологических факторах развития РШМ в настоящее время говорить сложно из-за недостаточного объема проверенных и доказанных фактов, неполного понимания патогенеза данного заболевания. Ведущую роль в развитии РШМ отводят ВПЧ (Нобелевская премия по медицине, 2008).

Каков процесс малигнизации эпителия?

Процесс малигнизации многослойного плоского эпителия шейки матки условно можно представить как последовательное нарастание нарушения структуры эпителиального пласта и морфологии клеток в виде схемы:

•пролиферативные изменения эпителия физиологического и регенераторного характера;

•дисплазия различной степени выраженности (предраковые изменения);

•преинвазивный рак (внутриэпителиальный рак, carcinoma in situ);

•микроинвазивный рак (микрокарцинома, рак Iа стадии с инвазией до 3 мм);

•инвазивный рак (с инвазией в строму более 3 мм). Что такое дисплазия эпителия?

Дисплазия эпителия характеризуется пролиферацией атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки («слоистости»), поверхностный слой плоского эпителия может не иметь признаков атипии, а состоять из зрелых ороговевающих клеток. Под термином carcinoma in situ (преинвазивный рак) принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в базальную пластинку.

Каковы анамнез и основные клинические симптомы рака шейки матки?

При запущенных стадиях заболевания появляются симптомы со стороны мочевого пузыря и кишечника. При далеко зашедшей болезни появляются нарушения со стороны соседних органов - мочевого пузыря, прямой кишки (частые позывы на мочеиспускание и учащение его, тенезмы, затрудненный стул). Со стороны мочеточника - спазматические боли, гидроуретер, гидро- и пионефроз, при сдавлении обоих мочеточников - анурия. Прорастание опухоли в мочевой

351

Источник KingMed.info

пузырь и прямую кишку дает симптомы появления крови в моче и кале, а затем образование мочевого или калового свища. Кахексия появляется при далеко зашедшем злокачественном процессе в результате выраженной интоксикации организма продуктами распада опухоли.

Что лежит в основе диагностики рака шейки матки?

В основе диагностики различных этапов малигнизации эпителия шейки матки лежит морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование эпителия шейки матки. Основой своевременной и ранней диагностики РШМ являются различные формы профилактических осмотров женского населения, проводимые с обязательным применением цитологического исследования мазков с экто- и эндоцервикса.

Каковы особенности обследования больных раком шейки матки?

Гинекологический осмотр проводится с обязательным применением ложкообразных зеркал (зеркала Симса) и подъемника (Отта), а не зеркала Куско, так как последние не дают возможности с достаточной полнотой осмотреть как стенки и своды влагалища, так и всю влагалищную часть шейки матки, обращенную к стенкам влагалища, где могут располагаться участки измененного эпителия.

На первом этапе производят первичное выявление (скрининг) онкогинекологического заболевания. В объем обследования входит сбор анамнеза, общий осмотр, осмотр наружных половых органов, шейки матки, влагалища, влагалищное и ректовагинальное исследования, цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса. Цитологический скрининг РШМ желательно проводить с 20 лет. Достоверность цитологического скрининга составляет 89-98%, а среди ошибочных заключений преобладают ложноположительные. Программа цитологического скрининга позволяет предупредить развитие РШМ в 24% случаев. Рекомендуемая частота забора материала - минимум 1 мазок в 2-3 года.

Наличие изменений слизистой оболочки шейки матки, особенно дисплазия эпителия различной степени выраженности, при цитологическом исследовании неизмененной на вид шейки матки требует углубленного обследования, которое включает гинекологический осмотр, пробу Шиллера (окрашивание шейки матки раствором Люголя), кольпоскопическое, повторное цитологическое и гистологическое исследования (второй этап). Целенаправленно проводимое обследование позволяет поставить правильный диагноз у 96-97% больных.

Помимо осмотра шейки матки невооруженным глазом обязательным будет применение дополнительных методов диагностики.

Что такое кольпоскопическое исследование?

Кольпоскопическое исследование - объективный метод, позволяющий осматривать шейку матки через оптическую систему с увеличением в 15-20 раз. Обязательным является проведение расширенной кольпоскопии с применением пробы с уксусной кислотой и окрашиванием шейки матки раствором Люголя (проба Шиллера), при этом нормальный эпителий шейки матки (многослойный плоский неороговевающий) окрашивается в темнобурый цвет за счет наличия большого количества гликогена, а участки, пораженные раковой опухолью, вследствие бедности гликогеном остаются неокрашенными. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию из подозрительного участка для последующего гистологического исследования.

352

Источник KingMed.info

Каковы возможности цитологического исследования?

Возможности цитологической диагностики при раке цервикального канала несколько ниже, чем при раке влагалищной порции шейки матки (соответственно 63,6 и 93%). При повторных цитологических исследованиях мазков информативность метода может повышаться. Совпадение цитологических и гистологических диагнозов достигает 85,4%.

С какой целью проводят биопсию шейки матки?

При обнаружении атипичных клеток при цитологическом исследовании на начальных стадиях заболевания проводится расширенная биопсия шейки матки (конизация шейки матки различными способами). Манипуляция должна проводиться с помощью аппарата для радиоволновой хирургии, при которой ткани не обугливаются и весь удаленный препарат доступен гистологическому исследованию, для выявления глубины поражения опухолевым процессом шейки матки и определения стадии заболевания. Цитологически различить преинвазивный и инвазивный рак невозможно.

Как трактуют полученные результаты обследования больных?

Заключительным этапом комплексного обследования шейки матки является клиническая трактовка полученных данных. При этом должны быть получены ответы на следующие вопросы:

•есть рак или нет;

•если рак есть, то каково его морфологическое строение и степень распространенности;

•при отсутствии прямых указаний на злокачественный процесс необходимо определить, следует ли расценивать данное состояние как облигатный предрак или фоновый процесс;

•являются ли примененные методы исследования и полученная информация достаточными для характеристики патологического процесса в шейке матки и исключения злокачественного новообразования.

Что включает стадирование?

В случае выявления РШМ проводят ряд дополнительных исследований с целью стадирования злокачественного процесса (верификации диагноза, стадии рака):

•УЗИ органов малого таза (лучше трансвагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства;

•КТ органов малого таза;

•рентгенографию органов грудной клетки;

•экскреторную урографию, цистоскопию;

•лимфографию;

•сцинтиграфию костей скелета.

Каковы общие принципы лечения?

Лечение в пределах каждой стадии РШМ в значительной степени определяется размером первичной опухоли и соматическим статусом пациентки.

Операция и лучевая терапия - равноэффективные методы лечения больных с ранними стадиями РШМ, имеющими небольшие размеры опухоли. У молодых, компенсированных пациенток с

353

Источник KingMed.info

малым риском метастазирования оперативное лечение предпочтительнее, так как в этом случае в большей степени сохраняется функциональная активность яичников, предотвращаются атрофия и стеноз влагалища, оперативное вмешательство позволяет дать максимально точную оценку распространенности заболевания.

Лучевая терапия является терапией выбора у пациенток более старшего возраста, имеющих высокий операционный риск и более распространенные формы заболевания.

Применение адъювантной химиотерапии больных РШМ до настоящего времени является предметом дискуссий и дальнейшего исследования. В качестве полихимиотерапии используются комбинации препаратов: цисплатин, фторурацил, блеомицин, паклитаксел, доцетаксел, метотрексат, ифосфамид. Преимущество применения полихимиотерапии перед монохимиотерапией не доказано, ее эффективность составляет лишь 20-40%. Эффективность монотерапии отдельными противоопухолевыми препаратами при лечении больных РШМ еще меньше.

Оценка эффективности химиотерапии проводится по изменению размеров опухоли и инфильтратов в параметральной клетчатке, а также по степени лечебного патоморфоза опухоли.

Какие существуют варианты лечения рака шейки матки?

•Хирургическое лечение (операция).

•Комбинированное лечение (операция + лучевая терапия):

-хирургическое лечение с последующей дистанционной терапией;

-предоперационная лучевая терапия;

-предоперационная лучевая терапия дробно-протяженным методом.

• Лучевая терапия. Сочетанная (дистанционная и внутриполостная) лучевая терапия по радикальной программе.

Каковы стандартизированные подходы в лечении рака шейки матки?

Остадия РШМ (T0-Tis). При диагностике РШМ 0 стадии выполняется конизация шейки матки (радиоволновая, лазерная или ножевая конизация). У больных старшего возраста при распространении опухоли до внутреннего зева цервикального канала целесообразно производить экстирпацию матки с придатками. У незначительного числа больных с противопоказаниями к выполнению любых по объему оперативных вмешательств (функционально неоперабельные больные) может проводиться внутриполостная лучевая терапия.

IA стадия РШМ. При РШМ IA1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у лиц молодого, репродуктивного возраста, а также у соматически отягощенных больных может быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. После этой операции (в пределах здоровых тканей) показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау делают через 4 мес, через 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих исследования онкологической патологии не выявили. У лиц старшего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки. При распространенности РШМ до стадии I1A2 частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовая лимфодиссекция должна быть включена в протокол лечения. Рекомендуют операцию Вертгейма (удаление матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами).

354

Источник KingMed.info

IB-IIA стадии РШМ. Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: операция Вертгейма. Первичное лечение РШМ стадии IB2-IIA (первичный очаг диаметром >4 см) включает:

•химиолучевое лечение;

•расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию;

•неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки, с добавлением по показаниям послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

IIB-IVA стадии РШМ. При местнораспространенном РШМ (стадии IIB, III: параметральный, влагалищный варианты и IVA) первичное лечение включает сочетанную лучевую терапию, химиотерапию. В случае высокой эффективности такого воздействия возможно выполнение операции Вертгейма с последующим продолжением лучевой терапии (с учетом ранее полученных доз). Больным репродуктивного возраста до начала специального лечения может быть выполнена транспозиция яичников с целью сохранения гормонального гомеостаза.

IVB стадия и рецидив РШМ. В настоящее время нет метода, который бы мог обеспечить существенный результат паллиативного лечения этой категории больных. Сочетанная лучевая терапия может использоваться у больных IVB стадией для уменьшения размеров первичной опухоли и купирования проявлений заболевания, обусловленных сдавлением опухолью мочеточников. У больных с рецидивом РШМ, особенно у тех, кто не получал лучевую терапию, проведение сочетанной лучевой терапии в случае ограниченного рецидива может обеспечить 5-летнюю выживаемость на уровне 40-50%.

В случае диссеминации опухоли химиотерапия возможна в сочетании с лучевой терапией.

Лечение локальных рецидивов включает различные хирургические подходы: от удаления собственно рецидивной опухоли вплоть до тазовой эвисцерации. Радикальное облучение с адъювантной химиотерапией показано при изолированном рецидиве после радикальной операции.

При появлении метастазов в области малого таза или при продолженном росте опухоли после нерадикального лечения проводят химиотерапию с паллиативной целью. Цисплатин считают наиболее эффективным препаратом для лечения РШМ.

Каков прогноз?

Пятилетняя выживаемость при РШМ I стадии составляет 70-85%, при II - 40-60%, при III - около 30% и при IV - менее 10%. Прогноз ухудшается при сочетании РШМ и беременности.

В чем заключается профилактика рака шейки матки?

Профилактика РШМ:

•вакцинация против онкогенных штаммов ВПЧ (квадри- и бивалентная вакцины);

•использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению ИППП;

•двусторонняя моногамия;

•своевременное выявление факультативных и облигатных предраковых процессов и их лечение;

•ежегодный цитологический скрининг, начиная с 20-летнего возраста, у женщин, начавших половую жизнь.

355

Источник KingMed.info

В профилактической работе важная роль отводится смотровым кабинетам в лечебнопрофилактических учреждениях, которые способствуют выявлению не только самых ранних форм заболевания, но и проведению профилактической работы по его предупреждению. Они созданы для того, чтобы охватить профилактическим осмотром большое число женщин при общих поликлиниках. В смотровой кабинет направляются все женщины, обратившиеся по какому-либо поводу в поликлинику.

Должности акушерок для работы в таком кабинете (в две смены) утверждает главный врач поликлиники. Акушерка устанавливает ориентировочный диагноз. Окончательный диагноз определяет акушер-гинеколог на основании данных, поступающих от акушерки смотрового кабинета, анамнеза, личного осмотра с использованием дополнительных методов обследования. Контроль и руководство смотровым кабинетом осуществляют заведующий поликлиникой (главный врач), онкологи и акушеры-гинекологи.

Основной задачей работы смотрового кабинета поликлиники является проведение профилактического осмотра женщин с целью раннего выявления злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний женских половых органов, молочной железы, прямой кишки, кожных покровов. Осмотр женщин в смотровом кабинете проводит специально подготовленная по диагностике злокачественных опухолей медицинская сестра или чаще всего акушерка, в задачи которой входит осмотр шейки матки с помощью зеркал и взятие соскобов с экто- и эндоцервикса с помощью специальной щеточки (цервибраш) для цитологического исследования (PAP-тест). Соскоб с шейки матки для цитологического исследования в ходе скрининга берется только в том случае, если при осмотре шейки матки не выявлено макроскопически выраженных патологических изменений. Если такие изменения выявляются, акушерка не должна производить соскоб для скрининга, а обязана направить женщину для дообследования к гинекологу. Цитологический скрининг направлен на выявление дисплазий и преинвазивной карциномы.

Критерием эффективности цитологического скрининга является снижение заболеваемости РШМ.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

356

Источник KingMed.info

1)гормональному дисбалансу;

2)травмам шейки матки;

3)папилломавирусной инфекции;

4)хламидийной инфекции.

4.К облигатному предраку шейки матки относятся:

1) полип цервикального кана ла;

2) истинная эрозия;

3) дисплазия;

4) эктропион;

5) эндометриоз.

5.II стадия РШМ характеризуется:

1)распространением за пределы шейки матки, но без вовлечения в процесс стенок таза и нижней трети влагалища;

2)вовлечением в опухолевый процесс слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки;

3)вовлечением нижней трети влагалища и нарушением функций почки;

4)клинически определяемым поражением, ограниченным шейкой матки.

6.В метастазировании РШМ преобладает:

1) лимфогенный путь;

2) гематогенный путь; 3) имплантационный путь распространения на тело матки, влагалище и параметрий.

7.Первый этап лимфогенного метастазирования при РШМ:

1)наружные и внутренние подвздошные и запирательные лимфатические узлы;

2)общие подвздошные лимфатические узлы;

3)поясничные лимфатические узлы;

4)парааортальные лимфатические узлы;

5)верхние и нижние ягодичные и латеральные крестцовые лимфатические узлы.

8. Для РШМ характерно:

1)бессимптомное течение длительное время;

2)наличие контактных кровотечений;

3)метастазирование в сальник;

4)поражение соседних органов при II стадии.

9. Стандартным хирургическим лечением при РШМ I стадии является:

1) экстирпация матки с придатками;

357

Источник KingMed.info

2)удаление матки с придатками и верхней третью влагалища;

3)операция Вертгейма;

4)конусовидная ампутация шейки матки.

10. Операция Вертгейма - это:

1)удаление матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;

2)экстирпация матки с придатками;

3)удаление матки с придатками и верхней третью влагалища.

Задачи

11.Больной, 54 лет, с посткоитальными кровотечениями произведена прицельная биопсия йоднегативного участка шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата выявлена картина плоскоклеточного умеренно дифференцированного рака. Глубина инвазии 6 мм. При бимануальном обследовании: матка и маточные придатки не увеличены, подвижные, безболезненные. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. Каков диагноз? Какова тактика?

12.Больная, 32 лет, обратилась к врачу с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В течение 4 лет периодически проходила лечение у врача в женской консультации по поводу эктопии шейки матки. Применялись влагалищные ванночки с различными растворами и мазевые тампоны. При осмотре с помощью зеркал: на шейке матки видны разрастания в виде «цветной капусты». При бимануальном исследовании определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Матка нормальных размеров, подвижна, безболезненна. Придатки матки не увеличены, безболезненны. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована, кровотечение после осмотра. Каков диагноз? Что является стандартным хирургическим лечением при IB1стадии?

8.2.РАК ТЕЛА МАТКИ

Цель занятия: изучение клинической картины, диагностики, лечения и профилактики возникновения рака тела матки.

Студент должен знать: факторы риска, способствующие возникновению рака тела матки, гистологическую, клинико-анатомическую классификацию рака тела матки, пути распространения рака тела матки, патогенез, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику рака тела матки.

Студент должен уметь: осмотреть шейку матки с помощью зеркал, произвести вагинальное исследование, взять мазки для онкоцитологического исследования, оказать первую помощь при маточных кровотечениях.

Место занятия: аудитория, отделение гинекологии, операционная.

Оснащение: таблицы, диапозитивы, видеофильмы, схемы распространения ракового процесса, гистологические препараты, цитологические препараты аспирата из полости матки, инструменты для цуг-соскоба и раздельного диагностического выскабливания, гистероскоп, микроскоп, муляжи, компьютерная презентация.

План организации занятия.

• Организационные вопросы, обоснование темы.

358

Источник KingMed.info

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Клинический разбор трех-четырех гинекологических больных по теме занятия.

•Освоение практических навыков. Осмотр макропрепаратов, удаленных во время операции, и соскобов из полости матки.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Что такое рак тела матки?

Рак тела матки (рак эндометрия) - это злокачественная опухоль эндометрия.

Классификация по МКБ-10

C54. Злокачественное новообразование тела матки. C54.1. Рак эндометрия.

Какова частота рака тела матки (эпидемиология)?

Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов.

В последние годы наибольший прирост заболеваемости отмечают среди женщин в возрасте до 29 лет (за 10 лет на 50%).

Какие существуют классификации рака тела матки?

В настоящее время в онкологии широко применяют две классификации: FIGO и классификацию по системе TNM, в которой распространенность поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики. Определение категорий Т, N и M соответствуют ряду стадий, применяемых FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации (табл. 8.2).

Выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия:

•аденокарциному;

•светлоклеточную (мезонефроидную) аденокарциному;

•плоскоклеточный рак;

•железисто-плоскоклеточный рак.

359

Источник KingMed.info

Таблица 8.2. Классификация рака тела матки (TNM и FIGO)

Примечание. Буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к стадии Т4.

Наиболее часто (до 85-99%) диагностируется аденокарцинома эндометрия. Плоскоклеточный рак эндометрия встречается очень редко, часто сочетается со стенозом канала шейки матки и пиометрой. Прогноз неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 36%.

По форме роста первичной опухоли выделяют:

•рак с преимущественно экзофитным ростом (рис. 8.4);

•рак с преимущественно эндофитным ростом (рис. 8.5);

•рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.

Наиболее частая локализация рака тела матки: в области дна и тела, реже в нижнем сегменте матки.

Степень дифференцировки новообразования выступает важным прогностическим фактором. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более агрессивная терапия необходима. Классификация основана на количестве недифференцированных клеток в опухоли. Выделяют:

360