5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / 4534

Источник KingMed.info

бимануальном обследовании шейка матки шарообразно увеличена, мягкой консистенции, и на ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки. Диагноз шеечной беременности можно установить как при обычном осмотре шейки матки с помощью зеркал, так и при дополнительном методе исследования - УЗИ, когда плодное яйцо обнаруживается не в полости матки, а в шейке матки.

Какова классификация брюшной беременности?

Брюшную беременность подразделяют на первичную и вторичную.

При первичной брюшной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется непосредственно в брюшной полости (на брюшине, в сальнике, на петлях кишечника, в области печени, селезенки, желудка).

При вторичной брюшной беременности в брюшной полости имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнанное из трубы при трубном аборте.

Каковы особенности течения брюшной беременности?

Брюшная беременность протекает как трубная и чаще заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и геморрагическим шоком.

Брюшная беременность иногда может достигать больших сроков и даже быть доношенной. Чаще всего брюшную беременность поздних сроков расценивают как маточную беременность.

Каковы особенности лечения брюшной беременности?

Как только установлен диагноз брюшной беременности, больная должна быть оперирована. Операция заключается в удалении плода и детского места, которое нередко локализуется в области паренхиматозных органов, большого сальника и крупных сосудов, что представляет значительные трудности для хирурга. В последние годы появились сообщения об успешном применении эмболизации сосудов большого сальника при проведении таких операций. Материнская и детская смертность при брюшной беременности остается высокой.

Как классифицируется яичниковая беременность?

Различают две формы яичниковой беременности:

•интрафолликулярная, когда беременность развивается в самом фолликуле;

•овариальная, когда вышедшая из фолликула и оплодотворенная в брюшной полости яйцеклетка имплантируется на поверхности яичника.

Каковы особенности диагностики яичниковой беременности?

Прогрессирующая яичниковая беременность, как правило, диагностируется во время операции.

Каковы особенности лечения яичниковой беременности? Лечение яичниковой беременности хирургическое: от резекции яичника до удаления придатков.

Как возникает беременность в рудиментарном роге?

Рудиментарный рог обычно соединяется с основным рогом матки с помощью сплошной ножки, которая чаще всего отходит от матки на уровне внутреннего зева или от ее дна. Рудиментарный рог матки, как правило, не соединяется каналом с основным рогом. Беременность в

401

Источник KingMed.info

рудиментарном роге матки возникает в результате наружной миграции оплодотворенной яйцеклетки или вследствие наружной миграции сперматозоидов.

Как диагностируется прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки?

Заподозрить ее можно на основании данных гинекологического исследования: увеличенная матка (несоответствующая сроку задержки менструации), отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное безболезненное образование мягковатой консистенции.

Необходимые исследования: определение уровня β-ХГЧ, УЗИ или лапароскопия.

Нарушение беременности происходит по типу наружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и требует экстренного хирургического вмешательства. Объем операции - удаление рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Возможно ли сочетание маточной и внематочной беременности?

Сочетание маточной и внематочной беременности встречается редко. Описаны случаи сочетания маточной и трубной, маточной и брюшной беременности, беременности в рудиментарном роге матки и основном, двусторонней трубной беременности.

Диагностика сочетания маточной и внематочной беременности чрезвычайно трудна. В большинстве случаев правильный диагноз ставится только во время операции или при дальнейшем наблюдении за больной в послеоперационном периоде.

Основным признаком сочетания маточной и внематочной беременности является отсутствие кровянистых выделений из половых путей при наличии явных симптомов нарушенной внематочной беременности. Матка в этих случаях соответствует сроку беременности, а в области придатков

матки определяется образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, безболезненное при пальпации. Описаны случаи, когда во время операции была удалена беременная труба, а в матке продолжала развиваться беременность, которая заканчивалась нормальными родами.

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику прогрессирующей внематочной беременности?

Прогрессирующую внематочную беременность чаще всего дифференцируют от маточной беременности ранних сроков, кисты желтого тела.

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику нарушенной внематочной беременности?

Нарушенную внематочную беременность чаще всего дифференцируют от неполного выкидыша ранних сроков, ДМК, апоплексии яичника.

Какие исследования могут оказать помощь в дифференциальной диагностике внематочной беременности?

Помощь в проведении дифференциальной диагностике могут оказать исследования в соответствии с золотым стандартом:

402

Источник KingMed.info

•анализ крови на β-ХГЧ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности;

•УЗИ - отсутствие трофобласта в полости матки.

От каких заболеваний необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Беременность, прервавшуюся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, необходимо дифференцировать от начавшегося самопроизвольного аборта, обострения хронического сальпингоофорита и ДМК, перекрута ножки опухоли яичника, апоплексии яичника, острого аппендицита.

Проводя дифференциальную диагностику с выкидышем, необходимо помнить, что самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит, как правило, позже (между 5-й и 12-й неделями); боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота и в крестце, наружное кровотечение более обильное, часто со сгустками; степень анемии соответствует количеству выделяющейся наружу крови; наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых простым глазом; матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, имеет шарообразную форму.

Каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища), от острого воспалительного процесса придатков матки?

Общность симптомов трубного аборта и обострившегося воспаления придатков матки часто создает трудности в диагностике.

Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, внимательного обследования больной, а также наблюдения за ней в динамике в условиях стационара с применением различных дополнительных методов исследования.

При обострении воспалительного процесса придатков матки задержки менструаций, как правило, не бывает; объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют; отрицательный β-ХГЧ в крови; СОЭ увеличена, показатели красной крови в пределах нормы, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; повышение температуры тела; боли носят постоянный характер и ощущаются обычно в месте локализации процесса; живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон; кровянистые выделения из половых путей бывают в очень редких случаях; при влагалищном обследовании - матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.

При пункции брюшной полости через задний свод влагалища результат бывает отрицательный либо получают серозную жидкость или гной.

Каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, от апоплексии яичника?

Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. В диагностике помогают тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования. У больных с апоплексией яичника, как правило, не бывает задержки менструации, нет признаков беременности, прослеживается закономерность начала заболевания в зависимости от фазы МЦ (как правило, в дни, близкие к овуляции).

403

Источник KingMed.info

Каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, от перекрута ножки кисты или опухоли яичника?

Дифференцировать прервавшуюся трубную беременность по типу внутреннего разрыва плодовместилища от перекрута ножки кисты или опухоли яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника; нет задержки менструации; отсутствуют признаки беременности. При влагалищном обследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко. Из дополнительных методов исследований используются определение β-ХГЧ, УЗИ.

Каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, от аппендицита?

Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита заключаются в следующем:

•больная предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела;

•при аппендиците отсутствуют признаки беременности;

•нет кровянистых выделений из половых путей;

•при пальпации живота отмечаются болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга;

•при влагалищном обследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободные;

•отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.

Весьма ценным диагностическим методом в этом случае будет лапароскопия.

От каких заболеваний и каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу разрыва трубы?

Прерывание внематочной беременности по типу разрыва трубы следует дифференцировать от таких заболеваний, как апоплексия яичника, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыва печени и селезенки, перекрута ножки кисты или опухоли яичника, острого перфоративного аппендицита, острого пельвиоперитонита.

Все перечисленные заболевания характеризуются картиной острого живота. Нельзя забывать, что в одних случаях тяжесть состояния больной, клинические проявления свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении, в других - об остром воспалительном процессе. На этом и строится дифференциальная диагностика. Исключение беременности, четкий сбор анамнеза, данные объективного исследования, дополнительные методы исследования позволяют правильно поставить диагноз и оказать своевременную и квалифицированную помощь больной.

Какой метод в лечении внематочной беременности является основным?

Основным методом лечения внематочной беременности в настоящее время является хирургический (рис. 10.4).

404

Источник KingMed.info

Рис. 10.4. Операция по поводу трубной беременности с сохранением маточной трубы лапаротомическим доступом: а - линия разреза стенки трубы; б - полость трубы вскрыта, плодное яйцо удаляют марлевым тупфером, зажатым в корнцанг; в, г - зашивание разреза стенки трубы

Лечение должно быть комплексным. Оно состоит из следующих этапов:

•операция;

•реанимационные мероприятия - борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей;

•ведение послеоперационного периода;

•реабилитация репродуктивной функции.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей больные, как правило, находятся в состоянии шока. При этом показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение, удаление маточной трубы, проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровопотерей.

При подтвержденном диагнозе прогрессирующей трубной беременности, прервавшейся внематочной беременности по типу внутреннего разрыва плодовместилища даже при удовлетворительном состоянии больной, отсутствии выраженной анемии показано оперативное лечение в экстренном порядке.

Общепринятым способом хирургического вмешательства является оперативная лапароскопия либо чревосечение по Пфанненштилю. Нижнесрединный разрез выполняется проще и быстрее, обычно производится при брюшной беременности, при кровопотере 500 мл и более и у больных с нижнесрединной лапаротомией в анамнезе, когда производится иссечение старого кожного рубца.

Какие преимущества имеет оперативная лапароскопия в лечении внематочной беременности?

Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакты с кишечником,

405

Источник KingMed.info

брюшиной), отсутствует или значительно меньше выражен спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии значительно меньше затрачивается время на операцию, снижается койко-день, быстрее восстанавливается трудоспособность.

Основные этапы органосохраняющей операции на трубе при лапароскопии отражены на рис.

10.5.

Улучшение ранней диагностики эктопической беременности позволило во многих случаях проводить не удаление маточной трубы, а органосохраняющие операции, тем самым повысить частоту восстановления репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность. После органосохраняющих операций для профилактики трубной беременности рекомендуется в послеоперационном периоде назначение метотрексата с контрольным исследованием в крови β-ХГЧ в динамике.

В России первым пластическую операцию на трубе произвел Д.О. Отт, которым были разработаны основные типы операций: выдавливание плодного яйца (Milking) с последующим выскабливанием ложа плодовместилища, операции типа «трубного кесарева сечения», сальпингостомия. При истмической локализации и при прогрессирующей трубной беременности было предложено производить продольный разрез трубы

Рис. 10.5. Основные этапы лапароскопической сальпинготомии: а - эндоскопическая картина прогрессирующей правосторонней трубной беременности; б - обеспечение гемостаза в месте предполагаемого разреза трубы; в - вскрытие трубы; г - удаление плодного яйца и аспирация содержимого из трубы; д - извлечение плодного яйца из брюшной полости; е - разрез на трубе оставлен открытым для заживления вторичным натяжением

406

Источник KingMed.info

над плодным яйцом через все слои, плодное яйцо удалять тупфером, ложе плодовместилища выскабливать. После этого необходимо восстановить стенку трубы однорядными отдельными швами с использованием современных синтетических рассасывающихся шовных материалов (викрила, полисорба). При лапароскопическом доступе рассекается маточная труба и выполняется аквадиссекция (вымывание плодного яйца потоком жидкости).

Какое условие необходимо для проведения лапароскопической операции при внематочной беременности?

Необходимым условием для проведения лапароскопических операций будет удовлетворительное состояние больной при стабильной гемодинамике.

Каковы основные этапы операции удаления маточной трубы?

Операция удаления маточной трубы при лапаротомии состоит из следующих этапов:

•лапаротомия продольным или поперечным разрезом (чревосечение по Пфанненштилю). В операционную рану выводят матку и, удерживая ее лигатурой, отыскивают разорвавшуюся трубу;

•один зажим накладывают на трубу около угла матки, второй - на брыжейку трубы до угла матки; маточную трубу отсекают;

•зажимы на маточном конце трубы и ее брыжейке заменяют лигатурами; перитонизация осуществляется круглой маточной связкой;

•послойное ушивание операционной раны.

Возможно ли неоперативное лечение внематочной беременности?

В последние годы все более широкое применение находит неоперативное лечение прогрессирующей эктопической беременности при малых сроках с использованием метотрексата или стероидных препаратов антипрогестеронового действия - мифепристона. Эти препараты приводят к резорбции плодного яйца без повреждения слизистой оболочки маточной трубы.

Влияние консервативно-выжидательной (нехирургической) тактики ведения внематочной беременности на репродуктивную функцию изучено недостаточно, хотя применению различных препаратов для рассасывания плодного яйца или облегчения его удаления посвящено значительное число исследований. В настоящее время изучаются эффективность препаратов, побочные явления, состояние маточных труб после лечения.

Из лекарственных препаратов чаще всего применяют метотрексат и простагландины, а также их комбинацию. Частота наступления беременности после лечения метотрексатом выше, чем после хирургического вмешательства. У некоторых исследователей комбинированное введение метотрексата и простагландинов в маточную трубу при прогрессирующей трубной беременности дает хороший эффект: происходит рассасывание плодного яйца. Применение антигестагенного препарата мифепристона для лечения трубной беременности облегчает хирургическое вмешательство, при котором без осложнений удаляется отслоившееся плодное яйцо.

Серьезным аргументом против широкого распространения выжидательной тактики служит тот факт, что ворсины хориона способны сохранять свою жизнеспособность и, продолжая функционировать, могут явиться причиной деструкции трубы.

407

Источник KingMed.info

Что будет основным звеном в профилактике внематочной беременности?

Основным звеном в профилактике внематочной беременности служит правильно организованная и хорошо налаженная терапия воспалительных заболеваний женских половых органов и контрацепция, так как главную роль в этиологии внематочной беременности играют воспалительные заболевания преимущественно инфекционной этиологии как следствие перенесенных абортов.

В целях профилактики после операции по поводу первичной внематочной беременности рекомендуется в обязательном порядке проводить противовоспалительное лечение даже при неизмененной второй трубе, так как неуловимые при макроскопическом осмотре изменения второй трубы могут в дальнейшем послужить причиной возникновения повторной внематочной беременности.

Какая реабилитация проводится в послеоперационном периоде?

После операции с целью реабилитации проводится комплекс лечебных мероприятий:

•общее воздействие на организм с целью повышения иммунитета;

•проведение курса физиотерапии - ультрафиолетовое облучение крови;

•гормональная контрацепция (КОК).

Каковы отдаленные результаты лечения эктопической беременности?

Женщины с эктопической беременностью в анамнезе в 25% случаев остаются бесплодными, 5- 30% имеют повторную трубную беременность, у 15-20% возможен спонтанный аборт.

Органосохраняющие, преимущественно лапароскопические операции и последующая реабилитационная терапия, включающая комплексное противовоспалительное лечение, в том числе лазер, магнитотерапия, электростимуляция маточных труб, восстановление нормобиоценоза, позволяют улучшить репродуктивное здоровье и добиться наступления беременности у 47% прооперированных женщин.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.Рост числа больных с внематочной беременностью обусловлен:

1) увеличением количества абортов;

2) нейроэндокринными нарушениями;

3) воспалительными заболеваниями женских половых органов;

4) увеличением числа онкологических заболеваний;

5) применением метода ЭКО.

2.Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться во всех перечисленных органах, кроме:

1)шейки матки;

2)брюшной полости;

3)влагалища;

408

Источник KingMed.info

4)маточной трубы;

5)рудиментарного рога матки;

6)яичника.

3. Если трубная беременность развивается в истмическом отделе, то по какому типу произойдет ее прерывание?

1)внутренний разрыв плодовместилища (трубный аборт);

2)наружный разрыв плодовместилища (разрыв трубы).

4.Золотой стандарт диагностики внематочной беременности основывается:

1) на гистероскопии;

2) УЗИ;

3) пункции брюшной полости через задний свод влагалища;

4) раздельном диагностическом выскабливании;

5) положительной реакции на β-ХГЧ.

5.Для нарушенной внематочной беременности по типу разрыва внутреннего плодовместилища характерна следующая симптоматика:

1)анемия;

2)задержка менструации;

3)перитонит;

4)боли внизу живота;

5)длительные кровянистые выделения из половых путей.

6. Для нарушенной внематочной беременности по типу разрыва трубы характерны следующие симптомы:

1)резкая приступообразная боль внизу живота;

2)обильные кровяные выделения из половых путей;

3)положительный френикус-симптом;

4)бледность кожных покровов, холодный пот;

5)потеря сознания.

7. При влагалищном исследовании характерными признаками разрыва маточной трубы являются:

1)болезненность при смещении шейки матки;

2)«крик Дугласа»;

3)«плавающая» матка;

4)резко болезненное образование в области придатков матки;

5)нависание заднего свода влагалища.

409

Источник KingMed.info

8.Диагноз «нарушенная трубная беременность» является показанием:

1) для УЗИ;

2) срочной лапаротомии;

3) пункции брюшной полости через задний свод;

4) немедленного переливания крови;

5) постановки специальных исследований.

9.Диагноз «прогрессирующая трубная беременность» является показанием:

1) для удаления маточной трубы;

2) пластики маточной трубы;

3) местного введения метотрексата;

4) гормонального лечения;

5) противовоспалительного лечения.

10.Реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде - это:

1)комплексное противовоспалительное лечение;

2)восстановление нормобиоценоза;

3)гормональная контрацепция;

4)повышение иммунитета.

Задачи

11. Больная М., 24 лет, поступила в гинекологическое отделение 28.03 по направлению врача женской консультации с диагнозом: начавшийся самопроизвольный выкидыш 4-5-й недели для лечения, направленного

на сохранение беременности. Больная предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, незначительные кровяные выделения из половых путей. Из анамнеза: считает себя больной с 27.03, когда появились тянущие боли внизу живота после небольшой физической работы. Последняя нормальная менструация с 01.02 по 04.02. Свое состояние расценила как угрозу выкидыша, приняла 2 таблетки дротаверина. 28.03 боли внизу живота усилились, появились кровяные выделения из половых путей. Врач женской консультации после осмотра больную госпитализировал. В приемном отделении стационара: объективно - состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 78 в минуту, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. При осмотре шейки матки в зеркалах: слизистая оболочка влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: матка увеличена до 4-5-й недели беременности, мягковатой консистенции, тракция за шейку болезненна, придатки слева утолщены, пастозны, незначительно болезненны. Выделения из половых путей кровянистые. Каков предварительный диагноз? Какой будет тактика врача? Каков заключительный диагноз?

12. Больная К., 26 лет, госпитализирована в стационар 01.02 с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирущие в задний проход, остро возникшие около 2 ч назад, слабость, головокружение. Из анамнеза: считает себя больной с 01.02, когда после физической нагрузки

410