5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / 4534

Источник KingMed.info

•анатомо-функциональными изменениями органов половой системы (наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии);

•возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функций;

Рис. 13.10. Гипертрофия и удлинение шейки матки

•особенностями нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки;

•возрастом больных, половой функцией;

•сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Какие существуют операции, направленные на устранение пролапса тазовых органов, и какова их эффективность?

На сегодняшний день существует множество различных методик и их модификаций, направленных на хирургическое лечение пролапса тазовых органов у женщин. Часть этих операций направлена на ликвидацию пролапса путем укорочения растянувшегося подвешивающего аппарата матки, другие методики обеспечивают подтягивание вверх и жесткую фиксацию выпавших половых органов за счет фиксирующего аппарата матки. Эти, в целом низкоэффективные, способы часто усиливают применением аллопластических материалов. Тем не менее рецидивы пролапса после подобных операций достигают 86%, поскольку такой подход не является патогенетически обоснованным, и эти методики все реже применяются в практике.

Наиболее эффективными для хирургического лечения пролапса являются операции, основанные на позиции герниологии, т.е. принципиального представления о том, что пролапс тазовых органов - это грыжа тазового дна. Данные операции, направленные в первую очередь на

491

Источник KingMed.info

пластику грыжевых ворот (кольпоперинеолеваторопластика, передняя кольпоррафия), могут «усиливаться» трансвагинальной установкой сетчатого имплантата из современных синтетических материалов, они получили наибольшее распространение. У пациенток пожилого возраста, не живущих половой жизнью, успешно применяются недорогие малоинвазивные операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра-Лефора, влагалищнопромежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта).

В чем заключается концепция неофасциогенеза при хирургическом лечении пролапса половых органов?

Концепция неофасциогенеза основана на представлении патогенеза пролапса как следствия повреждения (разрыва) тазовой фасции. Появление синтетических материалов, например полипропиленовой сетки, позволило трансвагинально проводить «замену» собственной разорванной (разрушенной) тазовой фасции на новую, с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза (например, крестцово-остистой связке, сухожильной дуге). Благодаря такой методике ликвидируются имеющиеся множественные ее дефекты (центральные, дистальные, поперечные, паравагинальные и др.) и выполняется надежная фиксация ее к прочным структурам малого таза, которые препятствуют последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления (рис. 13.11, 13.12).

Отсутствие натяжения слизистой оболочки влагалища при использовании полипропиленовой сетки сводит к минимуму риск развития его дистрофических нарушений. Соответственно снижается количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, эрозий, стенозов влагалища, а также риск послеоперационного отторжения сетки. Несмотря на анато-

Рис. 13.11. Схема фиксации сетчатого имплантата в малом тазу

492

Источник KingMed.info

Рис. 13.12. Схема расположения сетчатого имплантата в малом тазу

мически высокую эффективность этих операций, функции тазового дна с их помощью полностью восстановить не удается, поэтому поиск более совершенных методик лечения пролапса половых органов продолжается.

В чем заключается профилактика пролапсов половых органов?

Необходимо бережно вести роды, проводить профилактические мероприятия по борьбе с родовым травматизмом. Важны активное выявление несостоятельности тазового дна у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, своевременная, наиболее ранняя хирургическая коррекция при обнаружении выявленных нарушений, проведенная на ранних этапах заболевания, до развития необратимых дистрофических изменений в тканях тазового дна и манифестации пролапса.

Единственный эффективный метод лечения - хирургический - должен быть применен в молодом возрасте, а при снижении качества жизни - на любом отрезке жизненного пути женщины, без ограничения нижней и верхней возрастной границы.

Недержание мочи Каковы нормальные функциональные особенности акта мочеиспускания?

Мочевой пузырь - это полый гладкомышечный орган, который служит резервуаром для мочи и участвует в произвольном ее выведении. Нормальное функционирование мочевого пузыря возможно только при сохранении иннервации и координированной работе тазового дна. При наполнении мочевого пузыря возрастает сопротивление в зоне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Детрузор при этом остается расслабленным. Из моста головного мозга сигнал передается в соответствующий центр, расположенный в крестцовых сегментах спинного мозга, а оттуда - к детрузору. Этот процесс контролируется корой головного мозга, оказывающей на центр мочеиспускания тормозные влияния. Таким образом, в норме процесс мочеиспускания является произвольным актом. Полное опорожнение мочевого пузыря происходит за счет длительного сокращения детрузора при одновременном расслаблении тазового дна и мочеиспускательного канала.

493

Источник KingMed.info

Как иннервируются мочевыводящие пути?

Мочевыводящие пути иннервируются симпатическими, парасимпатическими и двигательными нервами. Симпатическая нервная система контролирует удержание мочи, а парасимпатическая - ее выведение. Двигательные нервы иннервируют сфинктер мочеиспускательного канала, а также тазовое дно.

Стимуляция α-адренорецепторов повышает тонус мочеиспускательного канала и способствует его закрытию. Стимуляция β-адренорецепторов снижает тонус стенок мочевого пузыря.

Парасимпатическая нервная система регулирует сокращение детрузора и опорожнение мочевого пузыря. Медиатором пре- и постганглионарных волокон служит ацетилхолин, действующий на М-холинорецепторы.

Какие факторы влияют на удержание мочи?

Все факторы, влияющие на удержание мочи, принято разделять на внешние и внутренние.

Внешние - мышцы тазового дна, которые сокращаются при повышении внутрибрюшного давления, сжимая мочеиспускательный канал и предотвращая непроизвольное выделение мочи. При ослаблении висцеральной фасции таза или m. levator ani создаваемая ими опора для мочевого пузыря исчезает, появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Это приводит к недержанию мочи при напряжении.

Внутренние - мышечная оболочка мочеиспускательного канала, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, эластические волокна, складчатость слизистой оболочки и наличие α-адренорецепторов в мышечной оболочке мочеиспускательного канала. Недостаточность внутренних факторов возникает при пороках развития, дефиците эстрогенов и нарушениях иннервации, а также после травм и как осложнение некоторых урологических операций. Устранить недержание мочи при недостаточности внутренних факторов гораздо сложнее, чем при патологических изменениях внешних.

Каковы основные причины недержания мочи у женщин?

• Истинное недержание мочи:

- стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - подтекание мочи при физическом напряжении - во время кашля, смеха, бега - без императивных позывов на мочеиспускание), что обусловлено:

◊патологической подвижностью шейки мочевого пузыря (основная причина - недостаточность тазового дна);

◊морфофункциональными изменениями сфинктера мочевого пузыря (может быть врожденными или приобретенными - вследствие травм или поражений крестцового отдела спинного мозга);

◊комбинированными нарушениями.

- ургентное недержание мочи (неудержание мочи - подтекание мочи вследствие неудержимого позыва на мочеиспускание):

◊ гиперрефлексия мочевого пузыря - идиопатическая (нестабильность детрузора), нейрогенная (гиперактивность детрузора);

494

Источник KingMed.info

◊ нестабильность уретры (связанная или несвязанная с гиперрефлексией мочевого пузыря непроизвольная уретральная релаксация);

-смешанное недержание мочи;

-парадоксальная ишурия (недержание мочи от переполнения, основная причина - снижение сократительной активности детрузора вследствие инфравезикальной обструкции любого генеза, поражения сакрального отдела спинного мозга, после операций на органах малого таза);

-дивертикулы мочеиспускательного канала;

-пороки развития мочеиспускательного канала;

-неконтролируемое расслабление мочеиспускательного канала;

-преходящее (транзиторное) недержание мочи (основные причины: острый цистит, атрофический уретрит или вагинит, алкогольная интоксикация, прием диуретиков, длительный прием препаратов с антихолинергическим действием - антигистаминные, антидепрессанты, антипсихотические, антипаркинсонические, прием α-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нарушение опорожнения кишечника);

• Ложное недержание мочи:

-врожденное:

◊эктопия мочеточника;

◊экстрофия мочевого пузыря;

◊другие пороки развития;

- приобретенное:

◊мочеточниковый свищ;

◊мочепузырный свищ;

◊свищ мочеиспускательного канала;

◊сложные свищи.

Чем характеризуется стрессовое недержание мочи?

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - urine stress incontinence) возникает при повышении внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано чиханьем, кашлем или физическими упражнениями. При этом давление в мочевом

пузыре превышает давление закрытия мочеиспускательного канала, что приводит к потере мочи. Основной причиной стрессового недержания мочи у женщин является несостоятельность мышц тазового дна, когда исчезает опора для мочевого пузыря, вследствие чего появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Как обследуют больных с жалобами на недержание мочи?

Больных обследуют, выявляя истинную причину жалоб. Для этого собирают анамнез, проводят физикальное обследование (в том числе оценку состояния тазового дна), функциональные пробы (прокладочный тест, кашлевой тест, стоп-тест, проба с наполнением мочевого пузыря), оценивают клинический анализ мочи и результаты ее посева, при необходимости проводят цитологическое исследование мочи, измеряют объем остаточной мочи, регистрируют объем и

495

Источник KingMed.info

частоту мочеиспускания (дневник мочеиспускания), исследуют уродинамику (цистометрия, профилометрия, определение порогового давления недержания мочи).

Какие существуют подходы к лечению недержания мочи при напряжении?

При стрессовом недержании мочи проводят консервативное лечение (устранение отягчающих факторов - ожирения, курения; коррекция объема потребляемой жидкости; ЗГТ в пери- и постменопаузе; применение α-адреномиметиков, упражнения Кегеля). Однако часто невозможно обойтись без оперативного лечения.

Виды оперативных вмешательств в зависимости от доступа

•Операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию чресвлагалищным доступом.

•Различные варианты позадилобковой уретропексии.

•Операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечносвязочный аппарат комбинированным доступом.

•Различные модификации петлевых или слинговых операций.

Для этого применяют: переднюю кольпоррафию с обязательным проведением леваторопластики, позадилонную и трансвагинальную уретропексию (операции Marshall- Marchetti-Krantz, Burch, Pereyra), наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря (так называемые слинговые операции), а также паллиативные операции (наложение петли, частично нарушающей проходимость мочеиспускательного канала, имплантация искусственного сфинктера). Если стрессовое недержание мочи сочетается с паравагинальным дефектом и чрезмерной подвижностью шейки мочевого пузыря (гипермобильностью), то правильно выполненная реконструкция с использованием сетчатого имплантата позволяет стабилизировать шейку мочевого пузыря в нормальном положении и более чем в 98% случаев устранить стрессовое недержание мочи.

Важно отметить, что жалобы на недержание мочи при напряжении больная может предъявлять не только при несостоятельности тазового дна.

Дифференциальный диагноз следует проводить с гиперрефлексией детрузора, дивертикулами мочеиспускательного канала. Поэтому, с одной стороны, нельзя оперировать женщин с недержанием мочи только на основании их жалоб, с другой - недержание мочи при отсутствии жалоб не является основанием для отказа от оперативного вмешательства.

Что такое гиперрефлексия мочевого пузыря?

Под гиперрефлексией мочевого пузыря понимают непроизвольные сокращения детрузора вследствие растормаживания рефлекса мочеиспускания. При этой патологии наблюдается преимущественно неудержание мочи (непроизвольное мочеиспускание при императивном позыве). Гиперрефлексия мочевого пузыря может быть нейрогенной или идиопатической. Диагноз «гиперрефлексия мочевого пузыря» ставят на основании жалоб больной на учащенное мочеиспускание и неудержание мочи, данных объективного исследования и специальных методов исследования. К специальным методам относят цистометрию. При этом регистрируют периодическое повышение давления детрузора уже в фазе наполнения мочевого пузыря, связанное с императивными позывами на мочеиспускание и сопровождающееся неудержанием мочи.

496

Источник KingMed.info

В чем заключается дифференциальная диагностика гиперрефлексии мочевого пузыря от стрессового недержания мочи? См. таблицу 13.1.

Таблица 13.1. Дифференциальная диагностика гиперрефлексии мочевого пузыря и стрессового недержания мочи

Следует подчеркнуть, что главным отличием гиперрефлексии мочевого пузыря от стрессового недержания мочи является наличие/отсутствие императивного позыва на мочеиспускание.

Может ли сочетаться гиперрефлексия мочевого пузыря с патологией тазового дна?

Гиперрефлексия мочевого пузыря может сочетаться и с патологией тазового дна. При этом процесс может быть как связанным с несостоятельностью тазового дна (pelvic floor insufficiency) и пролапсом половых органов, так и параллельно протекающим процессом.

Какие существуют подходы к лечению гиперрефлексии мочевого пузыря?

При гиперрефлексии мочевого пузыря применяют комбинацию медикаментозного лечения и поведенческую психотерапию. Основным эндогенным стимулятором сокращения детрузора является ацетилхолин, поэтому все лекарственные вещества, расслабляющие детрузор, относятся к М-холиноблокаторам: гиосциамин, дицикловерин, оксибутинин. Под термином «поведенческая психотерапия» понимается формирование режима мочеиспускания. Таким образом, больная тренирует свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. При сочетании гиперрефлексии мочевого пузыря с несостоятельностью тазового дна проводят комплексное консервативное и оперативное лечение.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов. 1. Нормальное положение матки в

малом тазу характеризуют термины:

1)anteflexio uteri;

2)prolapsus uteri;

3)descensus uteri;

4)retroflexio uteri;

5)anteversio uteri.

2. Нормальное положение матки в малом тазу обеспечивают следующие анатомические структуры:

1) круглая связка матки;

497

Источник KingMed.info

2)широкая связка матки;

3)кардинальная связка;

4)крестцово-остистая связка;

5)тазовое дно;

6)крестцово-маточная связка;

7)все перечисленные.

3.Основная причина опущения и выпадения половых органов - это:

1) частые воспалительные заболевания половых органов в анамнезе;

2) крауроз вульвы;

3) спланхноптоз;

4) несостоятельность тазового дна вследствие травматичных родов;

5) все перечисленные.

4.Ортопедические методы лечения пролапса тазовых органов являются:

1)основными при синдроме несостоятельности тазового дна до манифестации пролапса;

2)эффективным способом лечения пролапса;

3)технологией, позволяющей сохранить биоценоз влагалища при несостоятельности тазового дна;

4)паллиативными;

5)всеми перечисленными.

5. Наименее эффективны методы оперативного лечения пролапса половых органов, направленные:

1)на укрепление тазового дна;

2)укрепление подвешивающего аппарата матки;

3)жесткую фиксацию матки;

4)укрепление фиксирующего аппарата матки;

5)облитерацию влагалища;

6)все перечисленные.

6. Показания и выбор объема хирургического лечения пролапса тазовых органов определяются:

1)степенью опущения внутренних половых органов;

2)анатомо-функциональными изменениями половых органов;

3)возможностью и необходимостью сохранения и восстановления половой жизни, детородной функции;

498

Источник KingMed.info

4)особенностями нарушения функции смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки);

5)возрастом больной;

6)профессией пациентки;

7)сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, риском анестезиологического пособия и хирургического вмешательства.

7. На удерживание мочи влияют факторы:

1)внешние;

2)физиологические;

3)промежуточные;

4)внутренние;

5)функциональные;

6)все перечисленные.

8. При обследовании пациенток со стрессовым недержанием мочи используют функциональные пробы:

1)стоп-тест;

2)прокладочный тест;

3)кашлевой тест;

4)пробу с нагрузкой;

5)пробу с наполнением мочевого пузыря;

6)все перечисленные.

9. Дифференциальная диагностика между гиперактивным мочевым пузырем и стрессовым недержанием мочи строится на основании:

1)императивных позывов к мочеиспусканию;

2)частых позывов к мочеиспусканию;

3)результатов клинического анализа мочи;

4)неконтролируемой потери мочи при кашле, чиханьи;

5)результатов уродинамического исследования;

6)всех перечисленных признаков.

10. Для лечения стрессового недержания мочи применяют:

1)транквилизаторы;

2)поведенческую терапию;

3)М-холиноблокаторы;

4)слинговые операции;

499

Источник KingMed.info

5) пробу Вальсальвы.

Задачи

11.Больная, 50 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице, усиливающиеся после физической нагрузки, дискомфорт и чувство инородного тела в области наружных половых органов, временами частое мочеиспускание, приливы жара до 1-2 раз в сутки. В анамнезе двое родов, первые из которых осложнились разрывом промежности, вторые - без патологических особенностей. До 48 лет МЦ был не нарушен: менструации по 5-6 дней через 28-29 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 5 мес назад, до этого в течение года (в 48 лет) - регулярная через 35-40 дней, по 3-4 дня, скудная, безболезненная. При влагалищном обследовании: половая щель зияет, при натуживании за пределы входа влагалища выходят передняя и задняя стенки влагалища с образованием цисто- и ректоцеле. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, слизистая оболочка бледно-розовая. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная, в retroflexio-retroversio. Придатки без особенностей. Выделения слизистые, светлые, скудные. Каков диагноз? Каким будет план ведения, объем операции?

12.К врачу женской консультации обратилась пациентка, 57 лет, с жалобами на непроизвольное подтекание мочи при физическом напряжении, смехе, акте дефекации. В анамнезе - двое

родов per vias naturales. Какой план обследования необходим для уточнения диагноза? Какова тактика врача?

500