5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Учебники / 4534

Источник KingMed.info

Каковы строение молочных желез, макроструктура?

Молочная железа состоит из паренхимы - железистой ткани с проходящими в ней протоками различного калибра, стромы - соединительной ткани, разделяющей железу на доли и дольки; жировой ткани, в которую погружена паренхима и строма железы.

Что служит морфофункциональной единицей молочной железы?

Морфофункциональной единицей молочной железы является альвеола (рис. 15.1). Пузырек альвеолы выстлан одним слоем железистых клеток (лактоцитов), верхушки которых обращены в полость альвеолы. В основании альвеолы расположены миоэпителиальные клетки, обладающие способностью сокращаться и регулировать объем альвеол и выбрасывать через проток скапливающийся в них секрет.

Каковы особенности онтогенеза молочных желез в различные периоды жизни женщины?

Онтогенез молочных желез в период новорожденности до начала пубертатного периода

Закладка молочной железы происходит на 10-й неделе внутриутробной жизни. В период новорожденности (в первые 3-5 дней жизни) происходит незначительное увеличение молочных желез за счет гормональной стимуляции циркулирующими в крови материнскими плацентарными гормонами.

В детстве до начала пубертатного периода происходит очень незначительный рост молочных протоков в длину, который не изменяет величины молочных желез.

Онтогенез молочных желез во время беременности

Во время беременности молочная железа достигает полной морфологической зрелости. Размеры ее увеличиваются за счет роста железистой ткани, масса достигает 800-900 г. Возрастает число альвеол, долек, протоков; в альвеолярном эпителии начинается секреция.

Рис. 15.1. Функциональная единица молочной железы, достигшей полного развития: 1 - дольковая артерия; 2 - альвеолярные капилляры; 3 - секреторный эпителий альвеол; 4 - дольковая вена; 5 - междольковый молочный ход; 6 - конечный молочный ход; 7 - миоэпителиальные клетки

Онтогенез молочных желез после родов

После родов происходит интенсивная секреция молока, и железы еще более увеличиваются (иногда до 3-5 кг). В лактирующей железе секреторной активностью (образование молока) обладают не только лактоциты альвеол, но и миоциты, окружающие альвеолу, а также эпителий, выстилающий внутридольковые протоки. В протоках долек образуются молочные синусы - полости для депонирования молока. По окончании лактации в железе происходят инволютивные изменения, сущность которых заключается в прекращении

521

Источник KingMed.info

пролиферативных и секреторных процессов, а также в замещении соединительной ткани жировой.

Возрастные инволютивные изменения

Возрастные инволютивные изменения в структуре молочных желез также характеризуются замещением паренхимы жировой тканью. Эти процессы усиливаются после 40 лет. В постменопаузе железа почти лишена железистых структур и состоит из жировой ткани с нерезко выраженными фиброзированными соединительнотканными прослойками.

Какова регуляция развития и функции молочных желез в пубертатном периоде?

Регуляция роста и развития молочной железы происходит под сложным гормональным контролем (рис. 15.2). Основная роль принадлежит эстрогенам, прогестерону и ПРЛ. В первой фазе пубертатного периода, до менархе, на развитие молочных желез преимущественно влияют эстрогены, во второй - эстрогены и прогестерон.

Рис 15.2. Гормональная регуляция развития и функции молочной железы: 1 - железистая ткань; 2

-жировая ткань; 3 - соединительная ткань; Э1 - эстрон; Э2 - эстрадиол; Э3 - эстриол; Ан - андрогены; П - прогестерон; Т3 - трийодтиронин; Т4 - тироксин; Ин - инсулин; ПРЛ - пролактин; Пл

-плацентарный лактоген; Кл - кортизол; СТГ - соматотропный гормон

Эстрогены ответственны за рост и развитие протоков и соединительной ткани, прогестерон - за рост и развитие железистой ткани, увеличение числа альвеол, рост долек.

Как регулируются функции молочных желез во время беременности?

Во время беременности интенсивный рост и развитие происходят под влиянием возрастающего количества плацентарных эстрогенов, прогестерона и лактогена, а также ПРЛ.

Какова регуляция функции молочных желез после родов и во время кормления?

После родов происходит выключение гормонального влияния фетоплацентарного комплекса, в основном за счет уменьшения уровня прогестерона, повышаются образование и выделение ПРЛ и его секреторная активность. ПРЛ стимулирует образование белковых компонентов молока,

522

Источник KingMed.info

активируя ферменты углеводного обмена, а также стимулирует синтез лактозы - основного углеводного компонента молока, т.е. ПРЛ, являясь интенсивным стимулятором лактации, влияет также на содержание в нем белков, жиров и углеводов.

Как гормоны репродуктивной системы влияют на молочную железу?

Гормональному влиянию подвергается паренхима, на которую вне беременности непосредственно действуют эстрогены, прогестерон, ПРЛ и соматотропный гормон, во время беременности - плацентарные эстрогены, прогестерон, лактоген и ПРЛ. Опосредованно на ткани молочной железы действуют тиреоидные гормоны и инсулин.

В меньшей степени гормональному воздействию подвержена строма, в которой возможна гиперплазия под влиянием эстрогенов. Взаимоотношения гормонов и жировой ткани молочной железы изучены недостаточно. Жировая ткань, адипоциты молочной железы являются депо эстрогена, прогестерона и андрогенов. Адипоциты не синтезируют половые гормоны, но активно их захватывают из плазмы. Под влиянием ароматаз андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что, возможно, является одним из факторов увеличения риска развития рака молочной железы.

Какие выделяют формы мастопатии?

Для клинической практики удобна классификация фиброзно-кистозной мастопатии, выделяющая диффузные и узловые формы изменений в железах, которые находят отражение на рентгенограммах, при ультразвуковом и морфологическом исследованиях.

Классификация фиброзно-кистозной мастопатии

• Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия:

-с преобладанием железистого компонента (аденоз);

-с преобладанием фиброзного компонента;

-с преобладанием кистозного компонента;

-смешанная форма.

• Узловая фиброзно-кистозная мастопатия.

Что характерно для фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием железистого компонента?

Морфологически эта форма фиброзно-кистозной мастопатии характеризуется высокодифференцированной, неосумкованной гиперплазией долек железы. Клинически она проявляется болезненностью, нагрубанием и диффузным уплотнением всей железы или ее участка. Аденоз наблюдается у молодых девушек в конце периода полового созревания, а также у женщин в начальных сроках беременности как преходящее состояние.

При рентгенологическом исследовании отмечаются множественные тени неправильной формы с нечеткими границами, которые соответствуют участкам гиперплазированных долек и долей.

Что характерно для фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием фиброза?

Характерны фиброзные изменения междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы вплоть до полной его облитерации. Клиническая картина характеризуется болезненностью, при пальпации железы

523

Источник KingMed.info

определяются уплотненные, тяжистые участки. Фиброзные процессы преобладают у женщин более старшего, пременопаузального возраста.

Рентгенологическая картина этой формы фиброзно-кистозной мастопатии представляет собой пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью.

Что характерно для фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента?

Преобладают множественные кистозные образования эластической консистенции, довольно хорошо отграниченные от окружающей ткани железы. Характерным клиническим признаком является болезненность, усиливающаяся перед менструацией. Кистообразование характерно для женщин в возрасте после 54 лет.

Морфологическая картина кистозной формы фиброзно-кистозной мастопатии характеризуется наличием множественных кист, образующихся из атрофированных долек и расширенных протоков железы.

Рентгенологически эта форма имеет крупно-петлистый рисунок.

Что характерно для узловой формы фиброзно-кистозной мастопатии?

Характеризуется аналогичными изменениями, но имеющими локальный характер в виде единичных или нескольких узлов.

Какова этиология мастопатии?

Этиология мастопатии неясна. Решающая роль в ее развитии отводится прогестерондефицитным состояниям, нарушению функции яичников, при которых имеется абсолютная или относительная гиперэстрогения.

Кого принято относить в группу риска по развитию доброкачественной дисплазии молочной железы?

К факторам повышенного риска относятся:

•отягощенная наследственность (наличие доброкачественных и злокачественных новообразований у родственников по материнской линии);

•нейроэндокринные нарушения (нарушения нейрогуморальной составляющей регуляции функции РС ведут к активации пролиферативных процессов в гормонально-зависимых органах, в том числе в тканях молочной железы);

•возраст старше 35 лет;

•искусственное прерывание беременности (уже на самых ранних сроках беременности гормональное влияние вызывает выраженную перестройку железы, гиперплазию железистого компонента);

•ожирение (сочетание ожирения с диабетом и артериальной гипертензией втрое повышает риск рака молочной железы);

•длительный психический стресс, который приводит к изменению секреторной функции эндокринных желез;

•поздняя первая беременность (после 30 лет);

524

Источник KingMed.info

•отсутствие, короткий (не более 1 мес) или длинный (более 1 года) период грудного вскармливания;

•раннее менархе (до 12 лет);

•поздняя менопауза (старше 55 лет);

•эндокринное бесплодие (ановуляторное);

•нарушения МЦ (прогестерондефицитные);

•гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, ГПЭ);

•воспалительные заболевания молочных желез (мастит).

Каков патогенез мастопатии?

Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, соединительной ткани железы, протоков, усиливают активность фибробластов.

Гинекологическая заболеваемость женщин, страдающих мастопатией, составляет 115%, т.е. 1,1 случая на каждую. Наиболее часто мастопатия сочетается с гиперпластическими процессами в органах РС: гиперплазией эндометрия, аденомиозом, миомой матки. Это свидетельствует об общности патогенеза болезней всех органов репродукции и обосновывает патогенетическую терапию, которая должна проводиться гинекологом всем без исключения больным с доброкачественными заболеваниями молочных желез.

Какие жалобы предъявляют больные с доброкачественной дисплазией молочной железы?

Основной жалобой больных мастопатией является боль, как правило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда начиная со 2-й половины МЦ. Боль может иметь локальный характер и иррадиировать в руку или лопатку. Реже больные обращаются по поводу выделений из соска.

Принято выделять три типа болей:

1)циклические;

2)ациклические;

3)боли в грудной стенке.

Какова диагностика мастопатии?

Диагноз «мастопатия» ставится на основании скрининга (особенно у женщин с высоким риском доброкачественной дисплазии молочной железы), клинической картины, пальпации молочных желез и подтверждается результатами специальных методов исследования (рентгенограмма, УЗИ, морфология).

Что включает в себя клиническое обследование?

Клиническое обследование включает осмотр и мануальное исследование. При осмотре следует оценить степень формирования желез, их симметричность, форму, размеры, состояние кожных покровов (отек, гиперемия),

наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментации, наличие отделяемого из соска.

525

Источник KingMed.info

При пальпации необходимо обращать внимание на консистенцию молочных желез, наличие болезненности, объемных образований, их размер, однородность, подвижность, отношение к окружающим тканям.

Как производится пальпация молочных желез?

Пальпация молочных желез производится в положении стоя и лежа. Обязательно сдавление ареолы для выявления и уточнения характера отделяемого из соска. Пальпацию желательно осуществлять на 7-10-й дни от начала менструации.

Какой метод исследования молочных желез является объективным?

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является маммография. Это исследование позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев, оценить степень распространенности процесса, определить характер роста опухоли, состояние второй молочной железы, что важно для выбора лечебной тактики. Именно это качество в отличие от других методов позволяет рассматривать маммографию как золотой стандарт - ведущий метод скрининга.

В какую фазу менструального цикла производят рентгеномаммографию и эхомаммографию?

Рентгеномаммографию производят в двух проекциях (прямой и боковой) в первую фазу на 7-10- й день МЦ на специальных рентгеновских аппаратах с использованием специально сконструированных усиливающих экранов, позволяющих производить исследование в условиях минимальных лучевых нагрузок. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить характерные признаки.

УЗИ (эхо-маммографию) проводят также в первую фазу МЦ. Кистозные образования данным методом диагностируются в 100% случаев.

Каковы показания для рентгеномаммографии?

Показания для рентгеномаммографии:

•обследование женщин из группы риска и сплошной скрининг после 40 лет;

•любые изменения в молочных железах, обнаруженные при физикальном обследовании;

•метастазы в подмышечные лимфатические узлы;

•обследование перед пластической операцией на молочной железе; перед назначением ЗГТ;

•наблюдение больных раком молочной железы.

В чем достоинства рентгеномаммографии?

Достоинства рентгеномаммографии:

•высокая информативность;

•единственный метод дифференциальной и топической диагностики внутрипротоковых заболеваний размером 1-3 мм;

•возможность дифференциальной диагностики узловых и диффузных заболеваний;

•возможность получения многопроекционного изображения органа;

526

Источник KingMed.info

•визуализация непальпируемых образований;

•возможность контролируемой пункции патологических образований с получением материала для цитологического и гистологического изучения.

Роль эхомаммографии в диагностике заболеваний молочных желез?

УЗИ дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. Данный метод позволяет с высокой точностью распознать узловые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения, обладает высокой пропускной способностью. Однако диагностическая эффективность при определении опухоли менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований - 80%.

Каковы показания для эхо-маммографии?

Основные показания:

•женщинам до 40 лет при профилактических осмотрах;

•у беременных и лактирующих, при наличии соответствующих жалоб;

•при диагностике и дифференциальной диагностике солидного и полостного образования;

•для дифференциальной диагностики при увеличении аксиллярных лимфатических узлов;

•при заболеваниях молочных желез;

•при контроле течения воспалительного процесса;

•при контролируемой пункции;

•при склерозировании кист. В чем достоинства УЗИ? Основные достоинства:

•высокая пропускная способность;

•дополнительная информация изучения структуры молочной железы на плотном фоне;

•возможность применения у беременных и кормящих женщин;

•помощь в дифференциальной диагностике узловых форм;

•возможность проведения пункции под УЗ-контролем;

•отсутствие лучевой нагрузки.

Для чего проводят пункционную биопсию?

Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата проводится для определения содержимого образований молочных желез. Точность диагностики составляет 90100%.

Роль допплерографии в диагностике заболеваний молочных желез?

Допплерография используется как дополнительный метод при сомнительных результатах рентгенографии, пункции, УЗИ.

Какие существуют дополнительные объективные методы диагностики заболеваний молочных желез?

• МРТ - позволяет выявлять пальпируемые и непальпируемые образования.

527

Источник KingMed.info

•Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными всем цифровым методам, включая возможность обработки изображений с целью оптимизации его восприятия.

•Лазерная маммография - позволяет обнаружить патологические изменения в молочной железе и проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

•Метод дуктографии - для диагностики изменений, локализованных в молочных протоках.

•Пневмоцистография - для диагностики внутрикистозной патологии.

•СВЧ-радиометрический метод. Он позволяет проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями на фоне выраженных диффузных изменений на этапе первичного отбора больных, нуждающихся в углубленном обследовании, а также для диагностики маммографических негативных форм рака молочной железы.

•Термография.

Какие существуют методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез?

Консервативное и оперативное (рис. 15.3).

Кому показано консервативное лечение?

Консервативному лечению подлежат только диффузные формы фибрознокистозной болезни молочных желез. Все узловые формы подлежат лечению у маммологов, потому что за доброкачественным новообразованием могут скрываться онкологические заболевания.

Консервативная терапия может проводиться женщинам только после тщательного обследования, включающего клинический, ультразвуковой, рентгенологический методы обследования.

Каковы принципы консервативного лечения?

Основой консервативной терапии доброкачественной дисплазии молочной железы являются гормональные препараты.

Какие препараты являются основой гормонального лечения доброкачественной дисплазии молочной железы?

В качестве средств гормональной терапии используются гестагены, препараты для оральной контрацепции, ингибиторы секреции ПРЛ, антиэстрогены, аналоги ГнРГ. Каждый случай требует индивидуального подхода врача (см. рис. 15.3).

Каков механизм действия гестагенов при лечении доброкачественной дисплазии молочной железы?

Препараты прогестерона (дидрогестерон, прогестерон) оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам, и непрямым путем, изменяя функцию яичников путем торможения циклической секреции гонадотропинов, что приводит к уменьшению выработки эстрогенов яичниками; снижают активность 17р-оксистероиддегидрогеназы, которая отвечает за превращение неактивного эстрогена в активный.

Каков механизм действия ингибиторов пролактина при лечении доброкачественной дисплазии молочной железы?

528

Источник KingMed.info

В качестве ингибиторов ПРЛ выступают агонисты ДА - бромокриптин - полусинтетическое производное алкалоида спорыньи, а также каберголин (достинекс♠, агалатес♠), абергин♠. Ввиду стимулирующего действия на дофаминовые рецепторы гипоталамуса бромокриптин тормозит секрецию достинекс♠ и соматотропного гормона уже через несколько часов после введения.

Рис. 15.3. Алгоритм обследования и лечения женщин с фиброзно-кистозной мастопатией

Каков механизм действия селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов при медикаментозном лечении доброкачественной дисплазии молочной железы?

Механизм действия селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (тамоксифен) основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках тканей молочных желез.

В качестве селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов можно использовать фитоэстрогены.

Каков механизм действия агонистов ГнРГ при лечении доброкачественной дисплазии молочной железы?

При сочетании доброкачественной дисплазии молочной железы с выраженными формами эндометриоза, миомой матки используются агонисты ГнРГ, которые блокируют гонадотропную секрецию гипофиза и подавляют секрецию ФСГ. Вследствие этого уменьшается содержание в крови половых гормонов.

Что предусматривает коррекция питания при доброкачественной дисплазии молочной железы?

•Снижение потребление насыщенных и ненасыщенных жиров.

•Включение в диету фруктов, овощей, злаков, особенно плодов цитрусовых и богатых каротином овощей семейства капустных.

•Ограничение потребления консервированных, соленых и копченых продуктов.

529

Источник KingMed.info

Существует тесная взаимосвязь между употреблением метилксантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием фиброзно-кистозной мастопатии. Эти соединения способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Поэтому ограничение содержащих метилксантины продуктов (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них существенно уменьшит боль, чувство напряжения в молочных железах.

Каковы показания к оперативному лечению?

Оперативному лечению подлежат все узловые, диффузные формы фиброзно-кистозной мастопатии; если при аспирационной биопсии обнаружено геморрагическое содержимое или пролиферация эпителия либо при наличии известковых включений.

Главным условием оздоровления женщин после операции следует считать лечение гинекологических заболеваний и нарушений как профилактику рецидивов фиброзно-кистозной мастопатии и других болезней РС.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.Возрастные инволютивные изменения в структуре молочных желез характеризуются:

1) замещением жировой ткани фиброзной;

2) замещением железистой ткани жировой тканью;

3) замещением паренхимы жировой тканью;

4) замещением железистой ткани фиброзной;

5) замещение фиброзной ткани соединительной.

2.Основная роль в регуляции роста и развития молочной железы в пубертатном периоде принадлежит:

1)эстрогенам, прогестерону и ПРЛ;

2)эстрогенам;

3)прогестерону;

4)ПРЛ;

5)эстрогенам и кортизолу.

3.Эстрогены ответственны за рост и развитие:

1) протоков;

2) протоков и соединительной ткани;

3) соединительной и железистой ткани;

4) протоков и увеличения числа альвеол;

5) протоков и долек.

4.Во время беременности интенсивный рост и развитие молочных желез происходят под влиянием:

1) плацентарных эстрогенов;

530