5 курс / Детские инфекционные болезни / Экзамен / Ekzamenatsionnye_voprosy_po_detskim_infektsionnym_boleznyam_2022

Редкие формы дифтерии, клиника, диагностика.

Дифтерия носа

•Ранний возраст пациентов

•Постепенное начало

•Удовлетворительное общее состояние

•Нормальная или кратковременная субфебрильная температура тела

•Затрудненное носовое дыхание (характерное «сопение»)

•Сукровичное отделяемое из одной ноздри

•Изъязвление кожи верхней губы

При риноскопии выделяют формы: катарально-язвенную, пленчатую

Дифтерия глаза

1.Крупозная форма

•Гиперемия и отечность конъюнктивы века

•Серовато-желтые, трудно снимающиеся налеты 2.Дифтеретическая форма

•Резкое опухание и уплотнение век

•Грязно-серые налеты, располагающиеся не только на конъюнктиве, но и на глазном яблоке Дифтерия половых органов чаще развивается у девочек. На больших и малых половых губах появляется резко ограниченный, плотно сидящий‚ белый или серый пленчатый налет. Вокруг пленок воспалительная реакция может быть значительно выражена. При отсутствии серотерапии возможно развитие токсической формы.

Дифтерия кожи сопровождается появлением на коже типичных фибринозно-пленчатых образований. Однако встречаются и атипичные формы, протекающие в виде пузырьков, пустул, импетиго.

Уноворожденных, родившихся от серонегативных матерей, дифтерия сопровождается поражением пупка. При этом грануляции пупочного кольца покрываются серовато-желтым налетом, в окружности пупка появляется гиперемия, отек. Повышается температура тела, развивается интоксикация. Возможно развитие гангрены, воспаления брюшины, тромбоза вен.

Лечение дифтерии.

1.Госпитализация в боксы – все больные 2.Режим – строгий постельный от 5-6 дней (при локализованной форме) до 3-5 и более недель (при токсической форме)

3.Диета – молочно-растительная, щадящая 4.Этиотропная терапия:

•Противодифтерийная сыворотка вводится не дожидаясь результатов бактериологического подтверждения после пробы на чувствительность

Локализованная форма – внутримышечно Токсическая форма – внутривенное капельное

•Антибиотики: пенициллины, макролиды, ЦС 1-3 на 7-10 дней 5.Патогенетическая терапия

•Дезинтоксикация: в/в капельно инфузии, обильное питье, по показаниям – плазмоферез, гемосорбция №2-5

•Глюкокортикоиды 5-20мг/кг – при токсической форме 2-5 дней

•Витамины группы В

•Кардиотропная терапия (неотон, препараты калия)

•Метаболичсекая терапия (цитофлавин, цитохром С, элькар)

•Антиоксиданты (мексидол, унитол и др)

•Ингибиторы протеаз, вазоактивные нейрометаболиты (актовегин, глиатилин)

•Дегидратация, оксигенотерапия, ИВЛ – по показаниям

•При дифтерии гортани: ингаляции (щелочные растворы, ГКС, ферменты, бронхолитики), по показаниям – бронхоскопия, интубация трахеи, трахеостомия

6.Симптоматическая терапия

•Местное лечение

•ФТЛ – КУФ, УВЧ

•Жаропонижающие препараты

Диспансеризация реконвалесцентов.

Проводится педиатром, инфекционистом КИЗ Сроки:

•3 месяца при локализованной форме

•12 месяцев при других формах Кратность: 1 раз в месяц

Снятие с учета – при отрицательном результате бактериологического обследования на ТКД Обследование:

•ОАК, ОАМ, ЭКГ – через 7-10 дней после выписки и перед снятием с учета

•Эхо-КГ, ЭМГ, УЗИ почек – по показаниям

•Бактериологическое обследование на ТКД – двукратно с интервалом 1-2 дня через 3 дня после отмены антибиотиков

6.Чувствиттельность к АБ – макролидам, аминопенициллинам, левомицетину, аминогликозидам, ЦС

Эпидемиология.

•Источник – больной (у 50-70% атипичные формы), носитель (1-2%)

•Максимально заразен в катаральном периоде и в 1-2 недели спазматического кашля; к 25му дню при приеме антибиотиков не заразен

•Механизм передачи – капельный, путь передачи – воздушно-капельный (аэрозольный)

•Необходим длительный и тесный контакт (индекс контагиозности 70-100%), очаги в семьях, ДДУ, школах

•Максимальная восприимчивость – дети до года («болезнь младших детей в семье»), особенно новорожденные и недоношенные (отсутствие трансплацентарного иммунитета), контакт со страшими детьми (40%) и взрослыми с атипичными формами (25%), которые выделяют бордетеллы до 6 месяцев

•Рост заболеваемости подростков и взрослых (до 25%)

•Сезонность – осень-зима, подъемы заболеваемости каждые 2-3 года

•Постиннфекционный иммунитет – типоспецифический, стойкий

Причины сохранения достаточно высокой заболеваемости:

•Неоправданно широкий спектр противопоказаний к проведению прививок

•Высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста (отсутствие вакцинации)

•Ограниченное влияние существующей АКДС-вакцины на эпидемический процесс

•Возможность заболевания привитых против коклюша лиц (утрата поствакцинального иммунитета, формирование штаммов с невакцинными аллелями генов факторов патогенности)

Классификация.

1.По форме:

a.Типичная

b.Атипичная

•Стертая

•Субклиническая

2.По тяжести процесса

a.Легкая

b.Среднетяжелая

c.Тяжелая

3.По течению заболевания

a.Острое

b.Затяжное

4.По характеру осложнений

a.Специфические: ателектаз, эмфизема, пневмония

b.Неспецифические: инфекция мочевыводящих путей, отит, дисбактериоз

5.Микст-инфекция

Клиника.

Основные признаки доминантного очага при коклюше (доминанта по А.А. Ухтомскому)

1.Повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражения (иногда достаточно незначительного раздражителя для возникновения приступа судорожного кашля)

2.Способность специфического ответа на неспецифический раздражитель: любые раздражители (болевые, тактильные и др.) могут приводить к возникновению судорожного кашля

3.Стойкость

4.Инертность, возможность перехода в парабиоз (задержка и остановка дыхания)

5.Возможность иррадиации возбуждения на соседние центры:

•Рвотный (ответной реакцией является рвота, которой нередко заканчиваются приступы судорожного кашля)

•Сосудистый (ответной реакцией является повышение АД, спазм сосудов с развитием расстройства мозгового кровообращения и ОГМ)

•Центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тонико-клонических судорог)

Цикличность течения коклюша:

1.Инкубационный период – 3-14 дней (чаще 7-8 дней) 2.Продромальный период (катаральный) – 3-14 дней 3.Период разгара (спазматического кашля) – 2-8 недель

4.Период реконвалесценции – ранняя 2-8 недель, поздняя – 2-6 месяцев

Клиника катарального периода

1.Подострое начало 2.Катаральный синдром

•Кашель сухой с нарастанием по частоте и интенсивности не смотря на лечение

•Слабо выражены катаральные симптомы – ринит, фарингит у 1/3 больных

3.Слабо выраженный общеинфекционный синдром (не более 50%)

4.Физикальные изменения со стороны органов дыхания отсутствуют – не соответствуют нарастающему кашлю («при коклюше лёгкие молчат»)

5.Отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии 6.ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная СОЭ

Клиника периода спазматического кашля:

1.Нормальная температура тела 2.Кашель:

•Приступообразный – серия следующих друг за другом кашлевых толчков на выдохе

•С репризами в конце приступа – свистящий вдох через сомкнутую голосовую щель (специфический признак; от французского коклюш – петушиный крик)

•Часто возникает перед сном и ночью, уменьшается на свежем воздухе (эффект аэротерапии)

•Провоцируется болевыми ощущениями, отрицательными эмоциями, нагрузкой, осмотром

•Частота от 5 до 40-50 приступов в сутки

•Аура – приступу предшествует чувство страха, беспокойства, першения в горле, чихание

•Максимально выражен на 2й неделе

Внешний вид больного во время приступа:

•Гиперемия, цианоз и одутловатость лица

•Слезотечение

•Набухание подкожных вен шеи, лица

•Максимальное высовывание языка, кончик поднят кверху

•Возможно носовое кровотечение

Окончание приступа кашля: рвота, срыгивания, выделение вязкой стекловидной мокроты

Внешний вид больного в межприступном периоде:

•Одутловатость лица, цианоз (периоральный, разлитой), отечность век

•Петехиальная сыпь на коже лица и шеи

•Кровоизлияния в склеры, кожу

•Язвочка на уздечке языка

Нарушения со стороны органов дыхания - "коклюшное легкое" (пневмопоклюш, результат эмфиземы)

•Непостоянные сухие и влажные разнокалиберные хрипы, исчезающие после кашля

•Тимпанит, укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве

•Ателектазы

•Рентгенография - горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность и расширение легочных полей, усиление легочного рисунка, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, инфильтраты в сердечно-печеночном углу или в нижнемедиальных отделах с

обеих сторон

Нарушения со стороны ЦНС («коклюшная энцефалопатия"). Результат дисциркуляторных нарушений в ЦНС на фоне гипоксии, кровоизлияния:

1.Церебрастенический синдром:

a.Гиподинамия

b.Инверсия сна

2.Энцефалопатия (у детей раннего возраста с тяжелой формой заболевания)

a.Беспокойство

b.Гиперефлексия, тремор

c.Судороги

d.Нарушение сознания

e.Очаговая симптоматика

Нарушения со стороны ССС:

•Бледность кожных покровов

•Цианоз губ и акроцианоз

•Похолодание конечностей

•Кратковременное повышение АД

•Приглушенность тонов сердца

•Систолический шум (факультативный признак)

•Расширение границ сердца (факультативный признак)

Клиника периода реконвалесценции (2-3 недели):

Изменение кашля:

•Постепенное угасание приступообразного характера

•Трансформация из влажного в сухой кашель

•Исчезновение реприз

Осложнения.

Специфические (чаще на 3й неделе болезни):

•Пневмония

•Ателектаз

•Нарушение ритма дыхания (задержки – до 30сек, остановки – более 30 сек.)

•Эмфизема легких

•Подкожная эмфизема

•Коклюшная энфецалопатия

•Энцефалит, ОГМ, кровоизлияния

•Пупочная, паховая грыжа, выпадение слизистой прямой кишки

•Кровотечение, кровоизлияния

•Геморрагический конъюнктивит

Неспецифические (чаще на 4-5ой неделе болезни, следствие вторичного ИДС)

•Пневмония

•Инфекции мочевыводящий путей

•Отит

•Ангина

•Лимфаденит

•Сепсис

Резидуальные изменения – хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, задержка психомоторного развития, невроз, судорожный синдром, расстройства речи, энурез, слепота, глухота, парезы, параличи.

Возрастные клинические особенности.

Коклюш у грудных детей.

Причины заболевания:

•Отсутствие врожденного иммунитета

•Физиологическая незрелость иммунной системы, вторичное ИДС

•Отсутствие прививок против коклюша (до 3х месяцев)

•Неблагоприятный преморбидный фон (ПП ЦНС, врожденные инфекции) – временное противопоказание для вакцинации

•Контакт со старшими детьми и взрослыми

Особенности:

•Укорочение инкубационного периода до 4-7 дней

•Укорочение катарального периода до 4-8 дней

•Удлинение периода спазматического кашля до 50-60 дней

•Превалирование среднетяжелых и тяжелых форм (20-50%)

•Отсутствие четких реприз

•У детей первых месяцев жизни вместо типичных приступов кашля отмечаются их эквиваленты (чихание, немотивированный плач, крик)

•Частые дыхательные расстройства, приступы спазматического и синкопального апноэ (1-2 мин)

•Большая вероятность развития коклюшной энцефалопатии/энцефалита

•Волнообразное течение

•Характерен геморрагический синдром: кровоизлияния в ЦНС, реже – в склеры и кожу

•Частое развитие осложнений

•Частое развитие микст-инфекции с герпесвирусами, РС-вирусами, аденовирусами, хламидиями, микоплазмами, стафилококками, пневмококками

Особенности паракоклюша:

•По клиническим признакам и эпидемиологическим данным (контакт с длительно кашляющим больным) паракоклюш не отличим от коклюша

•В гемограмме отсутствуют характерные изменения (лейкоцитоз, лимфоцитоз)

•Паракоклюш может быть диагностирован только при наличии лабораторного подтверждения (бактериологического, ПЦР, серологического)

•Ребенок, переболевший паракоклюшем, нуждается в проведении профилактических прививок против коклюша

•В одном очаге возможно выявление Bordetella pertussis, так и Bordetella parapertussis

Лабораторная диагностика.

1.Бактериологический метод.

«Золотой стандарт» подтверждения диагноза.

•У недавно привитых детей, на фоне приема АБ-терапии или после нее, после 21 дня болезни метод малоинформативен

•Материал – слизь с задней стенки глотки и носоглотки (метод «заднеглоточного тампона»); посев на среду Борде-Жангу

•Обследуют двукратно ежедневно или через день не позднее 3й недели болезни

•Результат через 5-7 дней

•На 1й неделе бордетеллы выделяют у 70%, на 2й неделе – у 45%, на 3й неделе – у 20%

2.ПЦР (качественная и количественная)

•Используют до 4й недели болезни независимо от предшествующей вакцинации и лечения АБ. Результат через 6 часов

•Материал – слизь с задней стенки глотки; подтверждает диагноз у 75% больных

•Наиболее эффективен у детей раннего возраста

•ДНК погибших микробов может обнаруживаться в течение 1 месяца – ПЦР не используют

для подтверждения эффективности терапии

3.Определение АТ (ИФА и РА)

•У непривитых: ИФА – обнаружение IgM и/или IgG и/или IgA; РА – у непривитых детей титр АТ 1/80 и выше

•У привитых: ИФА – увеличение титра IgG и/или IgA в 4 и более раз в парных сыворотках с интервалом в 2 недели; РА – повышение титра АТ в 4 раза и более в парных сыворотках с интервалом 2 недели.

•У взрослых: ИФА – обнаружение IgM

4.Реакция непрямой иммунофлуоресценции РНИФ

• Экспресс-тест – АГ бордетелл в браш-биоптате с задней стенки глотки

Дифференциальная диагностика с учетом ведущего синдрома в разные периоды заболевания.

Лечение.

Показание к госпитализации:

1.Наличие модифицирующих факторов риска в течение болезни:

•Ранний возраст

•Пороки развития нервной системы, сердца, сосудов

•Тяжелые аллергические заболевания, в том числе бронхиальная астма

•Врожденные и приобретенные ИДС

•Тяжелые формы болезни

•Угрожающие жизни осложнения и неотложные состояния (коклюшная энцефалопатия, нарушение ритма дыхания, судороги, признаки угнетения сознания, кровотечения при кашле, кровоизлияния)

•Эпидемиологические показания — дети из закрытых учреждений (независимо от тяжести заболевания), по эпидемиологическим показаниям из семейных очагов

Этиотропная терапия - в катаральном периоде, на 1-2 неделе спазматического кашля, при осложненной форме:

•Макролиды: эритромицин, азитромицн, кларитромицин, спирамицин, рокситромицин, джозамицин

•ЦС: цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, сульперазон

•Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат)

Режим – создание покоя, исключение отрицательных эмоций; аэротерапия (прогулки на свежем воздухе, рядом с водоемом, оптимальная температура воздуха от +10 до 5, продолжительность 2-3 часа; частое проветривание, увлажнение, влажная уборка помещения)

Диета – дробное питание, обогащенное витаминами Уход – глаза, слизистая ротовой полости

Патогенетическая терапия:

•Оксигенотерапия (кислородная палатка, носовой катетер, по показаниям — ИВЛ)

•Противокашлевые (при сухом кашле) — бутамират. (омнитус, синекод, стоптуссин), либексин, туссупрекс

•Бронхолитики (сальбутамол), муколитики (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин), мукорегуляторы (карбоцистеин) — при влажном кашле

•Противовоспалительные средства (будесонид)

•Седативные препараты (валериана, пустырник, ‚фенобарбитал 1-3 раза в день с у'четом тяжести, пипольфен)

•Витамины (С, Е, А, группы В), метаболическая терапия (рибоксин, ККБ, цитохром, мексидол)

По показаниям:

•Дезинтоксикация (обильное питье, инфузии)

•Ангнопротекторы (кавинтон, трентал), мочегонные (диакарб, фуросемид), ноотропы (пантогам, пирацетам)

•ГКС (преднизолон 3-5 мг/кг/сут 3-5 дней, дексаметазон, гидрокортизон)

•В/в иммуноглобулины

•Антигистаминные препараты (зиртек, цетиризин)

•Гемостатические препараты (этамзилат, Е-АМК)

•Ингибиторы протеаз (апротекс, гордокс)

•Противосудорожные (седуксен)

•Пробиотики, сорбенты

Физиолечение: ингаляции, электрофорез

Дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки

Реабилитация реконвалесцентов.

•В детский коллектив допускается по выздоровлении и окончании срока изоляции - 25 дней с момента заболевания

•Диспансерное наблюдение реконвалесцентов после тяжелых и осложненных форм, грудные дети с отягощенным преморбидным фоном

•Осмотр педиатра через 2, 6 и 12 мес., пульмонолога — через 2 и 6 мес., невролога с проведением ЭЭГ — через 2, 6 и 12 мес.

•Освобождение от прививок на 1 мес. при неосложненном течении заболевания, на 2 мес. — при развитии осложнений

•Препараты метаболической реабилитации, поливитамины, растительные адаптогены, пробиотики, по показаниям — иммунокорригирующие препараты

•Больным, перенесшим тяжелую форму — ноотропы, сосудистые препараты

•Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки

Профилактика.

•Больные коклюшем изолируются на 25 сут. от начала заболевания при условии терапии АБ

•На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 сут. от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети)

•На группу накладывают ограничительные мероприятия

•Ежедневное медицинское наблюдение («Кашлевой журнал»), однократное бактериологическое обследование

•С целью локализации и ликвидации очага коклюша всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрослым после изоляции больного рекомендуется прием препаратов группы макролидов в течение 7 сут. в возрастной дозировке

•Контактным детям первого года жизни и непривитым в возрасте до 2 лет, имеющим медикаментозную аллергию к макролидным антибиотикам, рекомендуется ввести

нормальный человеческий иммуноглобулин от 2 до 4 доз (по 1 дозе или 2 дозы через день)

Специфическая профилактика

Сроки вакцинации: V1 - Змес., V2 - 4,5 мес., VЗ - б мес., R - 18 мес.

Вакцинные препараты:

•Цельноклеточные: АКДС (Россия), Бубо-Кок (АКДС + ГВ; Россия)

•Ацеллюлярные: Инфанрикс (АаКДС; Бельгия), Инфанрикс-Гекса (АаКДС + ИПВ, ВГВ, ХИБ; Бельгия), Пентаксим (АаКДС + ИПВ, ХИБ; Франция), Тетраксим (АаКДС + ИПВ; Франция)Г)

•Тdар-вакцины (Tetanus, diphtheria, acellular pertussis): Адасель (снижена доза дифтерийного анатоксина и ацелюлярного коклюшного компонента); используют у лиц в возрасте 4-64 лет.

Преимущества ацеллюлярных вакцин:

•Высокая безопасность (по сравнению с АКДС-вакциной с цельноклеточным коклюшным компонентом не содержат ЛПС бактериальной мембраны)

•Меньше противопоказаний

•Высокая эффективность

ВОПРОС 7. ГРИПП

ЭТИОЛОГИЯ

Грипп – острое вирусное заболевание, характеризующееся выраженным общеинфекционным синдромом и поражением дыхательных путей.

Возбудитель – РНК-содержащие вирусы, семейство ортомиксовирусов. Три типа: А, В, С.

•Биологические феномены: высокая частота рекомбинаций, множественная реактивация, способность синтезировать гемагглютинины и нейраминидазу

•Рибонуклеопротеин содержит геном, РНК-зависимую РНК-полимеразу

•Обладают рецепторсвязывающей, энзимной (рецепторразрушающей), токсической, инфекционной и антигенной активностью.

•Все типы вируса гриппа – облигатные внутриклеточные паразиты, размножаются в цитоплазме, иногда в ядре.

•Относительно устойчивы к температурным факторам, погибают под воздействием прямых солнечных лучей, ультразвука, формалина, фенола, эфира

•Вирион содержит два подтипоспецифических антигена: гемагглютинин (Н-Аг), нейраминидаза (N-Аг). Антитела к Н-Аг нейтрализуют вирус и обладают защитным действием.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник:

•Больной (опасен 3-7 дней) – наиболее опасны больные стертыми, субклиническими формами

•Реконвалесцент (15-20% переболевших выделяют вирус грипп до 3-4 недель)

•Животные для вируса гриппа H5N1