5 курс / Детские инфекционные болезни / Экзамен / Ekzamenatsionnye_voprosy_po_detskim_infektsionnym_boleznyam_2022

•Церебральный синдром

•Абдоминальный синдром

•Геморрагический синдром

•Синдром внезапной смерти

3.По тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая

4.По течению заболевания: острое

5.По характеру осложнений: энцефалит, менингит, миокардит, пневмония и другие 6.Микст-инфекция

КЛИНИКА Опорные клинические симптомы гриппа

При тяжелом течении определяется геморрагическая (петехиальная) экзантема, которая сочетается с другими проявлениями геморрагического синдрома, такими как носовые кровотечения, кровохарканье, кровоизлияние в вещество и оболочки головного мозга, в альвеолы, микрогематурия. Сыпь появляется на фоне тяжелого течения болезни, мелкоточечная, чаще на коже лица, шеи, груди, верхних конечностей, не возвышается над поверхностью кожи, исчезает без следов одновременно с купированием процесса, зуд не характерен.

Особенности клиники гриппа А (H1N1)pdm09

•Часто у детей и лиц молодого возраста

•Продрома – сухой кашель, слабость в течение 1-1,5 дней

•Постепенное нарастание лихорадки

•Раннее поражение бронхов и бронхиол – непродуктивный кашель, сухие хрипы

•Диспепсический синдром у 10-30% на 2-3 день болезни – боль в животе, водянистая диарея, тошнота, рвота, сохраняются 1-2 дня

•Часто ухудшение состояния на 3-4 день болезни – первичная вирусная пневмония, ОРДС

•В периоде реконвалесценции – часто астено-вегетативный синдром, кашель до 3х недель,

могут сохраняться изменения на рентгенограмме

Опорные клинические симптомы грипп. Для гриппа, протекающего в типичной форме, характерно:

•Острое, бурное начало заболевания

•Повышение температуры тела с ознобом в первые сутки до максимальных цифр (39-40С), лихорадка сохраняется в течение 3-4 дней

•Бурно нарастающие в первые часы заболевания симптомы интоксикации, сохраняющиеся в течение 2-4 дней

•Развитие катарального синдрома через сутки, обязательное вовлечение в процесс трахеи

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения гриппа А(Н1N1)pdm09: 1.Ранние осложнения:

•геморрагический отек легких («геморрагическая пневмония»)

•СШ

•ОГМ

2.Бактериальные очаговые инфекции (гнойный бронхит, пневмония, синусит, отит, инфекции мочевых и желчевыводящих путей, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок).

3.Активация хронических и аутоиммунных заболеваний (оппортунистических инфекций, туберкулеза, ревматизма и др.)

4.Заболевания ССС (миокардит, очаговая дистрофия или инфаркт миокарда, обострение ИБС, ухудшение ГБ)

5.Церебральная патология, полинейропатии

6.Синдром Уотерхауза-Фридрексена

ИСХОДЫ

1.У большинства пациентов заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 7-10 дней, хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении двух недель и более. Период реконвалесценции характеризуется наличием астеновегетативного синдрома

2.У ряда пациентов развивается обострение сопутствующей соматической патологии, в первую очередь, со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

•Заболевание начинается постепенно и протекает остро

•Симптомы гриппозной интоксикации отсутствуют

•Бледность кожных покровов, отказ от груди, уменьшение массы тела. Иногда – слабые катаральные явления в виде кашля, заложенности носа, «сопения», часто – повторной рвоты

•Более тяжелое течение в связи с частым присоединением бактериальной инфекции и возникновением гнойных осложнений (отит, пневмония и др.)

Грипп у детей в возрасте от 1 до 3 лет:

•Тяжелое течение с поражением ЦНС

•Катаральные явления выражены

•Часто присоединяется поражение легких, синдром крупа и БОС

•Осложнения – гнойный отит, синусит, пневмония

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Экспресс-диагностика - выявление антигена вируса в мазках со слизистой оболочки нижних носовых раковин («мазок из носа») методом иммунофлюоресценции (ИФ) или иммуноферментного анализа (ИФА)

Серологическая диагностика - ретроспективная с парными сыворотками (РТГА, РСК, РНГА) или обнаружение «ранних» IgМ антител в ИФА

ПЦР-диагностика вирусной РНК Вирусологическое выделение вируса из отделяемого носоглотки, трахеи и бронхов (в последние годы практически не проводится)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С УЧЕТОМ ВЕДУЩИХ СИНДРОМОВ Алгоритм дифференциальной диагностики:

1 – выделение ведущего клинического синдрома 2 – определение перечня инфекционных и неинфекционных заболеваний, сопровождающихся этим синдромом

3 – выделение опорных диагностических признаков каждого заболевания

4 – оформление предварительного диагноза

5 – лабораторная диагностика

6 – оформление окончательного диагноза

ОПОРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

•Гнойные выделения из носа, гнойная мокрота, особенно со 2-3 дня болезни

•Нарастание симптомов интоксикации

•Усиление катарального синдрома

•Нисходящий характер воспалительного процесса в дыхательных путях (трахеит, бронхит, пневмония)

•Формирование бактериальных осложнений (тонзиллит, острый гнойный средний отит, синусит, эпиглоттит, ларинготрахеит, бронхопневмония)

•В ОАК лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ

•Высев бактериальной микрофлоры из носа и ротоглотки

ЛЕЧЕНИЕ

•Соблюдение постельного режима при максимальной изоляции (преимущественно в домашних условиях)

•Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми и гипертоксическими формами гриппа, а также при возникновении осложнений, угрожающих жизни ребенка и дети из группы риска

•Госпитализировать больных гриппом обязательно в боксированное или полубоксированное отделение

•Помещение, где находится больной гриппом, необходимо проветривать

Основой этиотропной терапии являются противовирусные препараты с определенным локусом действия-доменом вирусного белка, активным центром фермента 1.Блокаторы М2 протеиновых каналов-производные адамантана – римантадин

•Активны в отношении только гриппа А

•Серьезные побочные эффекты

•Лекарственная устойчивость

•Низкая эффективность

2.Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир)

Противовирусные препараты

•М2 ингибиторы (ремантадин, альгирем)

•Ингибиторы нейраминидазы (Тамифлю (осельтамивир))

•Инозин пранобекс

•Аномальные нуклеозиды (ацикловир и др.)

•Имунорикс

Интерфероны и индукторы ИФН (Виферон, Амиксин, Арбидол, Анаферон и др.) Гомеопатические средства (Оциллококцинум, Афлубин)

Симптоматические препараты (парацетамол, Антигриппин)

+ обильное питье, витамины, муколитики (амброксол), аква-марис, аква-лор, ГКС (преднизолон), бронхолитики (сальбутамол, беродуал), сорбенты

РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ

Рекомендуется проводить медицинскую реабилитацию реконвалесцентов ОРВИ в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или профильных структурных подразделениях медицинских организаций, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение

ПРОФИЛАКТИКА

1.Живые вакцины – Ультравак (РФ) 2.Инактивированные вакцины

•Расщепленные (сплит) – Ваксигрип (Франция), Флуваксин (РФ)

•Субъединичные – Гриппол (РФ), Гриппол Плюс (РФ), Гриппол Квадривалент (РФ, 2022), Совингрипп (РФ), Инфлювак (Голландия)

•Виросомные – Ультрикс квадри (РФ), Инфлексал (США)

Вводят интраназально (живые), в/м или глубоко п/к (инактивированные)

Изоляция больного до клинического выздоровления, обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода, проветривание и влажная уборка помещения, дезинфекция посуды, мытье рук с мылом после контакта с больным, смена масок каждые 2 часа, возможна экстренная химиопрофилактика этиотропными препаратами и иммуномодуляторами в очаге инфекции.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА ?????

ВОПРОС 8. Парагрипп

Парагрипп — острое вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением слизистой оболочки носа и гортани, умеренно выраженным общеинфекционным синдромом. ЭТИОЛОГИЯ Возбудители парагриппа — вирусы семейства парамиксовирусов. РНК — одноцепочечная,

несегментированная. Содержат РНК-зависимую полимеразу и нейраминидазу. Известно 5 типов вируса парагриппа человека. Антигены нуклеопротеида и гемагглютинина образуются в цитоплазме (Н-Аги М Аг). Гемагглютинины (Н-Лг) и нейраминидаза (М-Аг) являются типоспецифическими белками. Отличительная особенность — стабильность антигенной структуры и отсутствие видимой изменчивости генома вириона. Обладают гемолитическими свойствами. Вирусы нестойки во внешней среде.

Различают 5 серотипов вирусов парагриппа. Для человека значимы: парагрипп типа 1 — включает вирус Сендай, известный как гемагглютинирующий вирус Японии, и гемадсорбирующий вирус типа 2 (НА2).

Вирус Сендай является этиологическим агентом пневмонии у новорождённых дутей.

Вирус НА-2 — один из агентов, вызывающих у детей круп, а также насморк, фарингит, бронхит и пневмонию.

Парагрипп типа 2 — это круп-ассоциированный СА0-вирус детей, агглютинирует эритроциты цыплят и человека 0 группы крови.

Парагрипп типа 3 — известен как гемадсорбирующие вирусы типа 1 (НА), выявляют методом гемадсорбции в культуре почек обезьян. Вызывают респираторные заболевания у детей, круп, пневмонии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

•Парагрипп серотипа 3 поражает главным образом детей до гола жизни, серотипы 1 и 2 — детей более старшего возраста

•Максимальный уровень заболеваемости, вызванный вирусами типов 1 и 2, приходится на каждый 3-й год, типом 3 — на каждый 5-Й год

•Источник инфекции – человек

•Выделение вируса парагриппа у отдельных больных отмечается за 1—7 дней до начала заболевания

•Путь передачи – воздушно-капельный

•На степень контагиозности влияет исхолный уровень антител у контактных лиц, расстояние

от источника инфекции, продолжительность контакта, фаза инфекционного процесса

ПАТОГЕНЕЗ Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей.

Возбудители парагриппа вызывают явления дистрофии и некробиоза а эпителиальных клеток гортани и носа, что приводит к развитию» местного воспалительного процесса. Вирусы, их токсины, продукты распада эпителиальных клеток попадают в кровь, обусловливая развитие общеинфекционного синдрома. Вирусемия при парагриппе непродолжительная. КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническим формам:

1. Катар верхних дыхательных путей.

2.Ларингит.

3.Бронхит.

4.Пневмония вирусная. По типу:

1.Типичная.

2.Атипичная.

По тяжести процесса:

1.Легкая.

2.Среднетяжелая.

3.Тяжелая.

По течению заболевания:

1.Острое.

2.Затяжное.

По характеру осложнений: пневмония бактериальная, отит, синуит, ангина и др. Микст-инфекция.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

•Инкубационный период составляет 1-9 дней, в среднем — 3—4 дня.

•Начало острое, с максимальной выраженностью клинической симптоматики в первые дни.

•Температура тела фебрильная или субфебрильная, достигающая максимальных цифр на 2—3й дни болезни. Повышение температуры тела сохраняется в течение 4—5 дней.

•Общее состояние больных в разгар заболевания нарушено умеренно.

•Сухой, грубый кашель, нередко сопровождающийся осиплостью голоса. У большинства больных кашель — первый и доминирующий признак болезни.

•Гиперемия слизистой задней стенки глотки, передних дужек и края мягкого неба, их отечность выражены умеренно.

•Выделения из носа вначале слизистые, позже могут приобрести слизисто-гнойный характер.

•Вовлечение в процесс всех отделов бронхиального дерева. Физикальные данные, свидетельствующие о поражении бронхов, появляются в 1-й день болезни, иногда на 2—3й день.

•Катаральный синдром в течение 1-10 дней, бронхит и бронхиолит 13—15 дней.

•В 25-50% случаев развивается синдром крупа! У детей от 1 до 5 лет. Развивается на 2й день болезни

Характеристика синдрома крупа:

•Развивается остро, внезапно, нередко в ночное время.

•Появляется грубый лающий кашель, осиплость голоса.

•Общее состояние средней тяжести, сознание ясное (стеноз 1 степени)

•При ухудшении состояния признаки дыхательной недостаточности (цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, нарушение сознания и т.д.)

Опорные клинические симптомы парагриппа:

•острое начало заболевания;

•повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр в течение 3 5 дней;

•явления интоксикации выражены умеренно или слабо;

•выраженный катаральный синдром с первого дня болезни с преимущественным поражением гортани.

ОСЛОЖНЕНИЯ 1.Специфические: стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит

2. Неспецифические: бронхит, бронхиолит, пневмония, отит ИСХОД

Выздоровление, присоединение бактериальной инфекции и развитие осложнений, смерть. Смерть больных при неосложненном парагриппе может наступить от асфиксии, обусловленной ложным крупом, или вирусной пневмонии, при присоединении вторичной инфекции – от легочных осложнений. Парагрипп опасен для детей раннего возраста в связи с возможностью генерализации инфекции.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Развитие ларингита с синдромом стеноза гортани, бронхиолит.

Особенности парагриппа у новорожденных. Заболевание характеризуется незначительной интоксикацией, катаральными явлениями. Носовое дыхание затруднено, отмечаются обильные серозные, серозно-слизистые выделения из носа, влажный кашель. Температура тела, как правило, не повышается. Продолжительность болезни — около 3—6 дней.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

•Общеклинический анализ крови свидетельствуют о наличии лейкопении, моноцитоза, ускорения СОЭ, реже лейкоцитоза, нейтрофилеза.

•Биохимические показатели обычно в пределах нормы, возможно незначительное увеличение активности АЛТ, АСТ, СРБ.

•В общем анализе мочи возможна эритроцитурия, следовые количества белка. С целью дифференциальной диагностики проводится микроскопия мокроты.

•Методика ПЦР позволяет выделить вирус парагриппа из носоглоточных смывов, мокроты; существуют дыхательные экспресс-тесты (с использованием иммунофлуоресценции и ПЦР в реальном времени).

•ИФА дает возможность ретроспективно установить диагноз парагриппа, исследование проводится в парных сыворотках с интервалом не менее 10-14 суток. При наличии мокроты требуется ее бактериологический анализ.

•Вирусологический метод – заражение первичных культур клеток. Индикация по гемадсорбции, РГА, ЦПД. Идентификация с помощью РТГА, РСК, РН.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С УЧЕТОМ ВЕДУЩИХ СИНДРОМОВ Дифференциальную диагностику парагриппа проводят с ОРВИ другой этиологии (грипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная, риновирусная, реовирусная инфекция).

Наличие синдрома крупа в начале заболевания и повышения температуры тела при нерезко выраженных симптомах интоксикации дают основание предполагать парагрипп. Однако окончательно установить этиологию болезни можно после лабораторного обследования, поскольку такие же симптомы могут быть и при гриппе, и при острых респираторных заболеваниях другой вирусной этиологии.

Дифференциальная диагностика крупа. Дифтерийный круп, корь, герпетическая инфекция, папилломатоз гортани, приступ БА, инородное тело дыхательных путей Особенно необходимо дифференцировать круп от острого эпиглоттита, который опасен быстрой обтурацией входа в гортань пораженным надгортанником с летальным исходом.

В практической работе особенно важно дифференцировать круп при ОРВИ от дифтерийного крупа. Главными отличительными особенностями дифтерийного крупа являются постепенное начало и стадийность течения. Патологический процесс при этом проходит последовательно 3 стадии: крупозного кашля (около 2–3 сут), стенотическую (около 1–3 сут), асфиксическую (несколько часов), тогда как при ОРВИ круп всегда начинается со стеноза гортани. Голос при этом хотя и бывает часто осипшим, но полной афонии не отмечается. При дифтерийном крупе голос стойко сиплый, а затем и беззвучный, звонкие нотки не прорываются. Дифтерия гортани часто сочетается с дифтерией зева или носа.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение в амбулаторных условиях, если нет осложнений.

Для лечения парагриппа применяют антивирусные средства – арбидол, рибавирин, изопринозин. Местно используют оксолиновую мазь, локферон, бонафтон.

Для повышения защитных сил организма в лечении парагриппа применяют иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, например, интерферон, виферон, анаферон, циклоферон.

В симптоматической терапии используют жаропонижающие, противовоспалительные, противокашлевые препараты, витамины.

РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ

•сроки ограничения (на 10 дней домашний режим)

•порядок снятия ограничений – выписка участковым педиатром в детское учреждение при клиниколабораторном выздоровлении

•рекомендации для пациента медотвод от профилактических прививок на 1 месяц, витаминотерапия, рациональное питание с набором легкоусвояемых, но привычных и любимых блюд, обязательны фрукты, овощи

9. Острый обструктивный (стенозирующий) ларинготрахеит.

Определение.

Острый обструктивный (стенозирующий) ларингит (ООЛ) – воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани, характеризующееся сухим «лающим» кашлем, осиплостью голоса (дисфонией), инспираторным стридором, дыхательной недостаточностью различной степени выраженности.

МКБ-10: обструктивный ларингит (круп) – J05.0 Инфекционно-аллергическое заболевание!

Актуальность проблемы:

•Высокая распространенность заболевания - ежегодно круп переносят 2% детей дошкольного возраста. В конце 80х годов 20 века в Ростове открыто специализированное отделение

•Быстрое, жизнеугрожающее развитие основных симптомов

•Прогностическая непредсказуемость

•Необходимость неотложной терапии

•Часто нисходящий характер воспалительного процесса в дыхательных путях

•Частое сочетание стеноза гортани с бронхообструкцией

•Возможность развития бактериальных осложнений

•Увеличение частоты рецидивирующих СЛ

•При наличии сочетанной обструкции стеноз гортани с возрастом сменяется обструктивным бронхитом

•При неблагоприятном наследственном и личном аллергологическом анамнезе велика вероятность исхода в бронхиальную астму

Этиология.

1.Вирусы

•Парагрипп (более 50%, преобладает Parainfluenza virus type I)

•Грипп (20-25%)

•RS-вирусы (5-10%)

•Аденовирусы (20%)

•Риновирусы (5%)

•Коронавирусы

•Герпес вирусы: ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 1,2

•Энтеровирусы: ECHO, Коксаки А, В

•Вирус кори

•Вирус ветряной оспы

2.Бактерии

•Дифтерийная палочка

•Mycoplasma pneumoniae (редко)

•УПФ: HIB, стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, Moraxella Catarralis, Грэнтеробактерии и анаэробы

3.Грибы:

•Candida

•Аспергеллы 4.Смешанные инфекции:

•Вирусно-вирусные

•Вирусно-бактериальные

•Вирусно-бактериально-грибковые

АФО гортани у детей раннего возраста:

•Относительная узость гортани и трахеи

•Обильное кровоснабжение подслизистого слоя

•В подсвязочном пространстве много лимфоидной и рыхлой соединительной ткани

•Податливость хрящей гортани

•Короткие и высоко расположенные голосовые связки

•Гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель

•Гиперпарасимпатикотония

Воспалительное утолщение слизистой оболочки подскладочной области гортани на 1мм приводит к уменьшению площади её просвета у взрослого на 13%, у годовалого ребенка на 55%.

Возрастная структура:

•СЛТ – самая часта причина обструкции ВДП у детей в возрасте 6-36 месяцев

•Максимальная заболеваемость на 2й год жизни

•Склонность к «омоложению»

•При развитии СЛ в первом полугодии жизни имеется большая вероятность повторения эпизодов в дальнейшем

Предрасполагающие факторы:

•Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям

•Наличие у ребенка внешних признаков атопического фенотипа (паратрофия, ЭКД, АД)

•Гиперреактивность дыхательных путей

Группы риска развития СЛ у детей:

•Отягощенный материнский анамнез: атопия, патология беременности и родов и др

•ПП ЦНС

•ВУИ

•Группы часто болеющих детей (вторичные ИДС)

•Аномалии развития гортани

•Вакцинация накануне заболевания

Патогенез.