5 курс / Детские инфекционные болезни / Экзамен / Ekzamenatsionnye_voprosy_po_detskim_infektsionnym_boleznyam_2022

Классификация по степени стеноза гортани, по форме крупа.

Степени (стадии) стеноза гортани:

•Компенсированная

•Субкомпенсированая

•Декомпенсированная

•Асфиксия

Морфологические изменения в гортани:

•Катаральное воспаление

•Отечно-инфильтративное

•Фибринозно-гнойное

•Язвенно-некротическое

Клинико-морфологические варианты по доминирующему компоненту:

•Отёчный

•Обтурационный

•Спастический

Клиника, шкала оценки степени тяжести крупа по Westley.

Базисные симптомы:

•В течение 1-3 дней предшествуют симптомы ОРВИ

•Интоксикационный синдром отсутствует или выражен умеренно

•Катаральный синдром проявляется в виде ринофарингита

•Признаки стеноза гортани появляются внезапно, часто в ночное время суток

•Стенотический синдром:

-Сухой «лающий» кашель

-Осиплость голоса (дисфония)

-Шумное дыхание (инспираторный стридор)

-Дыхательная недостаточность различной степени выраженности

Доминирующий компонент – отёчный

•Частота регистрации – у 60-70% больных со СЛ

•Развивается у детей любого возраста (чаще – до 1,5 лет), с признаками паратрофии

•Развитие СЛ внезапное, чаще ночью, на фоне предшествующих симптомов ОРВИ

•Интоксикация умеренная

•Кашель громкий, «лающий»

•Дисфония выражена умеренно

•Одышка инспираторного характера

•У 20-30% выслушиваются сухие хрипы к 3-4 дню от начала ОРВИ

•Степень стеноза I, реже I-II степени

•Высоко эффективна противоотечная терапия

•Сроки купирования стеноза гортани 1-3 дня

•Соответствует катаральной морфологической форме

Доминирующий компонент – спастический

•Частота регистрации – 10%

•Развивается у детей до 1,5 лет с признаками ПП ЦНС (ВЧГ), гипокальциемии

•Развитие СЛ внезапное, на фоне предшествующих в течение 1-3 дней симптомов ОРВИ

•Интоксикация умеренная или отсутствует

•Кашель громкий, звучный, «лающий»

•Дисфония выражена умеренно, может отсутствовать

•Одышка инспираторного характера («петушиный» вдох на фоне возбуждения)

•Резкое ухудшение состояния при крике, возбуждении

•Физикальные изменения в легких обычно отсутствуют

•Степень стеноза чаше I степени

•Высоко эффективна седативная терапия

•Сроки купирования стеноза гортани 1-2 дня

Доминирующий компонент – обтурационный

•Частота регистрации — 5%

•Развивается у детей старше 1,5 лет

•Развитие СЛ пролонгированное, в течение нескольких дней, на фоне симптомов ОРВИ

•Раннее присоединение бактериального процесса в гортани/трахеи

•Интоксикация нарастающая, выражена значительно

•Кашель малозвучный, беззвучный, иногда влажный. Мокрота густая

•Одышка смешанная, с выраженным втяжением нижних межреберий и эпигастрия

•Дисфония выражена, вплоть до афонии

•У большинства больных выслушиваются сухие и влажные хрипы, т.е. воспалительный процесс нисходящий

•Степень стеноза II, часто II-III

•Часто нарастание признаков стеноза во время сна

•Эффективна муколитическая терапия. Противоотечная и седативная терапия усугубляет состояние больных.

•Сроки купирования стеноза гортани не ранее 3-5 дня

Оценка: легкой степени соответствует сумма баллов меньше 3, средней степени – 3-6 баллов, тяжелой степени – более 6.

Дифференциальная диагностика с учетом ведущего синдрома.

1.Выявление ведущего клинического синдрома 2.Определение перечня заболеваний, сопровождающихся этим синдромом 3.Проведение дифференциальной диагностики

Ведущий клинический синдром – инспираторный стридор (инспираторная одышка) при наличии осиплости голоса и лающего кашля

Инфекционные заболевания

СЛ при вирусных респираторных заболеваниях СЛ при капельных инфекциях: корь, ветряная

оспа, скарлатина, ИМ Дифтерия гортани Полиомиелит бульбарная форма Рожистое воспаление гортани Туберкулез гортани Сифилис гортани Ботулизм

Опорные диагностические признаки дифтерии гортани:

•Частое сочетание с дифтерией глотки

•Постепенное развитие

•Характерна цикличность: катаральная стадия 2-3 дня, стенотическая стадия 2-3 дня, асфиктическая стадия

Дифференциальная диагностика между вирусным СЛ и эпиглоттитом

Лечение на догоспитальном и госпитальном этапах.

Медицинская тактика и объём медицинских вмешательств, оказываемых ребенку, зависят от степени стеноза гортани. А также от этапа оказания медицинской помощи.

Цель: максимально быстрое восстановление нормальной проходимости дыхательных путей (уменьшение воспаления в гортани).

Неотложная помощь:

1.Ингаляционные кортикостероиды:

Суспензия будесонида (пульмикорт) для небулайзерной терапии

•Компенсированный стеноз – 0,5-1мг

•Субкомпенссированный стеноз -1-2мг однократно или 1 мг двукратно с интервалом 1 час Переоценка симптомов через 15-20 мин Преимущества ингаляционной терапии:

•Препарат попадает непосредственно в гортань и трудно вентилируемые участки легких

•Более быстрое начало действия лекарственного вещества

•Меньший риск развития побочных эффектов

2.Системные глюкокортикоиды

•Дексаметазон 0,15-0,6мг/кг, однократно

•Преднизолон 1-5мг/кг, однократно Показания

•2 степень стеноза

•При неэффективности будесонида

•Детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции

Госпитализация больного:

•Все больные 2-3 степени стеноза

•При 1 степени стеноза:

-дети в возрасте до 1 года

-стеноз 1 степени, сохраняющийся более 3х часов при адекватной терапии

-сопутствующая патология: заболевнаия ЦНС, недоношенность, ВПС, БЛС, врожденная аномалия гортани

-социальные условия

Вспециализированное отделение при СЛ 1-2 степени.

ВОРИТ – СЛ 3-4 степени, сочетание СЛ с нейротоксикозом, отсутствие эффекта от проводимой терапии при СЛ 2 степени.

Причины частой госпитализации:

•Быстрое, жизнеугрожающее развитие основных симптомов

•Прогностическая непредсказуемость

•Необходимость неотложной терапии

•Необходимость круглосуточного наблюдения

•Необходимость оксигенотерапии

1.Патогенетическая терапия

•При улучшении состояния ингаляции будесонида каждые 12 ч. до купирования стеноза гортани

•Решение вопроса о необходимости использования системных г/к гормонов

2.Этиотропная терапия

•Противовирусные препараты:

-при гриппе и др. ОРВИ: тамифлю (озельтамивир), арбилол, ингавирин, изопринозин

-интерферон и его индукторы: Виферон, Генферон, Реаферон - ЕС-липинт, анаферон, когацел и др.

•Антибактериальные препараты - по строгим показаниям:

-поздняя госпитализация – свыше 3го дня от начала СЛ

-при преобладании в клинике симптомов характерных для обтурационного компонента стеноза гортани

-при сопутствующих клинических или гематологических признаках бактериального воспаления

-у детей с врожденными пороками – сердца, лёгких и др.

-у детей с хроническими очагами инфекции

-у детей с клинико-анамнестическими признаками ИДС

3.Общий уход:

•Создание эмоционального комфорта для ребенка, ограничение отрицательных эмоций

•Доступ свежего воздуха

•Комфортное положение для ребенка

4.Увлажнение воздуха

•Увлажнение слизистой, улучшение функции мерцательного эпителия, уменьшение вязкости секрета в трахее

•Холодный туман может активировать механорецепторы в гортани, что рефлекторно замедлит дыхание

•Методы используемые для обеспечения высокой влажности: ингаляции в ДКП, оксигенотерапия, увлажнители воздуха, влажная уборка

Ингаляционная терапия в ДКП

•50-60% кислород под давление 1,5-2 атм., производитель аэрозольных частиц 2-мкм типа эжекционного увлажнителя

•Растворы: 0,9% NaCl, щелочной раствор – минеральная вода, сосудосуживающие смеси

•Кратность ингаляций и продолжительность сеанса зависят от тяжести СЛ: по 20-30 минут, через 2-4 часа

5.Водный режим

•Питьё в объёме физиологической потребности с учётом патологических потерь

•Частое, теплое, по возможности щелочное питье

6.Гипоаллергенная диета 7.Муколитическая терапия: амброксол, АЦЦ, мукалтин, щелочные ингаляции

8.Спазмолитические препараты 9.Антигистаминные препараты (предпочтительно 2го поколения)

10.Симптоматические средства

Оценка эффективности терапии – каждые 20 мин. -1-2 часа

Особенности терапии СЛ при декомпенсации (дополнительные мероприятия)

•Лечение в условиях ОРИТ

•Оксигенотерапия непрерывно

•ГК гормоны повторно (ингаляционно+парентерально)

•Эпинефрин (адреналин) ингаляционно 0,5мл/кг (раствор 1мг/мл) при помощи небулайзера. Не более 3х ингаляций. Не рекомендуется повторное введение в течение 1 часа.

•Решение вопроса об интубации трахеи/трахеостомии и проведении ИВЛ

•При наличии БОС – бронхолитики: сальбутамол, атровент, беродуал – через небулайзер

•При признаках ССН – сердечные гликозиды, кардиотрофические препараты

•При выраженных признаках интоксикации – ИТ

•Средства метаболической терапии: цитофлавин и др.

•Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний

Критерии выписки:

•Купирование стеноза гортани

•Нормализация температуры тела

•Отсутствие бактериальных осложнений

Тактика ведения на дому:

•Актив участкового врача на дому на следующий день после выписки

•Продолжение, при необходимости, симптоматической терапии ОРИ

Прогноз.

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики при стенозе гортани 3-4 степени при невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.

Осложнения.

•Бактериальный трахеит с клиническими симптомами стридора

•Гнойный ларинготрахеобронхит

•Пневмония. Присоединение пневмонии является ведущей причиной неблагоприятного исхода при вирусном крупе

Диспансеризация:

•Наблюдение участкового педиатра, аллерголога, иммунолога

•Гипоаллергенная диета

•Антигистаминные препараты длительно (по показаниям)

•Сингуляр (при рецидивирующих формах СЛ)

•Иммунокорригирующая терапия:

-местно ИРС-19, имудон, деринат

-системно: полиоксидоний, ликопид, имунорикс, галавит

•Физиотерапия:

-электрофорез с глюконатом кальция

-УВЧ, иглорефлексотерпия

Профилактика.

Специфическая:

•Вакцинация против гриппа, гемофильной инфекции, пневмококковой инфекции, дифтерии Неспецифичекая:

•В период эпидемического подъёма и предшествующий эпидемическому подъёму гриппа и других ОРИ использование препаратов интерферона и индукторов ИФН, вирацидных препаратов, бактериальных лизатов

•Профилактика аллергических заболеваний

•Детям с рецидивирующим спастическим крупом и ГЭР необходимо соблюдение противорефлюксного режима с учащенными кормлениями меньшими порциями, а также проведение регулярных курсов противорефлюксной терапии

ВОПРОС 10. РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Респираторно-синцитиальная инфекция — острое вирусное заболевание, протекающее с поражением как верхних, так и нижних отделов дыхательного тракта и частым развитием бронхитов, бронхиолитов, особенно у детей раннего возраста.

ЭТИОЛОГИЯ

•Возбудитель – респираторно-синцитиальный вирус – парамиксовирус

•Содержит одноцепочечную РНК

•Известно 2 серовара, имеющих общий комплементсвязывающий антиген

•Малоустойчив во внешней среде, термолабилен, разрушается даже при однократном замораживании и оттаивании, чувствителен к эфиру, детергентам.

•Иммунитет, выработавшийся в результате первичного инфицирования, не влияет на

заболеваемость при реинфицировании через год. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

•В организованных коллективах в течение двух лет практически все дети младшей возрастной группы (до 97%) переносят респираторно-синцитиальную инфекцию, и не один, а 2—3 раза и более (до 68% детей).

•Чаще регистрируются сочетания респираторно-синцитнальных вирусов с вирусами гриппа и аденовирусами

•Каждые 6 лет отмечается максимальный уровень заболеваемости респираторно-синцитиальной инфекцией

•Источник инфекции – больной человек

•Выделение вируса у части пациентов начинается за 1-7 дней до начала болезни.

•Путь передачи возбудителей преимущественно воздушно-капельный, но возможен контактный путь и передача с почечными трансплантатами.

•Наиболее высоко восприимчивы дети первых двух лет жизни, в том числе и новорожденные.

ПАТОГЕНЕЗ Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути. Затем развивается виремия,

причем вирусы обнаруживаются в крови до 10-го дня болезни. Далее с током крови вирусы попадают в слизистую оболочку мелких бронхов и бронхиол. Здесь возбудители вызывают гиперплазию эпителиальных клеток. Развивается гиперсекреция. Указанные процессы приводят к сужению просвета мелких бронхов и бронхиол, полной закупорке их просвета густой тягучей слизью, слущенным эпителием, лейкоцитами и лимфоцитами. Межальвеолярные перегородки утолщаются. Развивается бронхообструктивный синдром, приводящий к формированию гипоксии.

КЛИНИКА Инкубационный период при респираторно-синцитиальной инфекции — от 3 до 7 дней.

Удетей старше 3 лет отмечается развитие катара верхних дыхательных путей. Общее состояние больных нарушено незначительно. Температура тела не повышается или субфебрильная, реже имеет место подъем до фебрильных цифр в течение 1-2 дней. Катаральный синдром складывается из ринита с выделением вязкого слизистого секрета, умеренной гиперемии слизистой задней стенки глотки, першения в глотке и покашливания. Длительность болезни — от 2 до 10 дней.

Удетей в возрасте от 7 месяцев до 4 лет возможно развитие синдрома крупа.

Довольно часто (у каждого второго ребенка первых двух лет жизни и каждого третьего среди детей старшего возраста) при респираторно-синцитиальной инфекции в процесс вовлекаются бронхи: появление с первых дней сухого, а затем влажного кашля и диффузных физикальных изменений в виде жесткого дыхания, сухих или разнокалиберных влажных хрипов. Температура тела либо субфебрильная, либо не отличается от нормы. Общее состояние ухудшается незначительно, беспокоят слабая головная боль, познабливание, боли в груди.

У детей первого года жизни заболевание протекает по типу бронхиолита. Отмечаются повышение температуры тела, заложенность носа, чиханье, сухой кашель, который в последующие дни становится более продолжительным, приступообразным.

Выздоровление наступает через 12—15 дней.

Опорные клинические симптомы респираторно-синцитнальной инфекции:

•Острое начало заболевания.

•Повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр в течение 3—4 дней.

•Слабо или умеренно выраженная интоксикация.

•Катаральный синдром в виде ринофарингита, ларингита у детей старшего возраста, у детей раннего возраста — поражение бронхов среднего и мелкого калибра с развитием

бронхообструкции.

ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛОЙ ИНФЕКЦИИ Жизнеугрожающее течение в виде обструктивного бронхита, бронхиолита, пневмонии, РСВ инфекция

может приобретать у детей раннего возраста с незрелостью и/или патологией кардио-респираторной системы.

Недоношенные дети, рожденные до 35 нед гестации включительно, в том числе пациенты с бронхолегочной дисплазией (БЛД), дети с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца (ВПС) относятся к группе высокого риска тяжелого течения РСВ инфекции, требующего госпитализации, назначения дополнительной оксигенации, проведения искусственной вентиляции легких. Также подвержены высокому риску развития тяжелого течения РСВ инфекции дети, не достигшие 3- месячного возраста и 5 кг веса к моменту инфицирования, пациенты с тяжелыми нейромышечными болезнями, выраженной интоксикацией на момент инфицирования. Предрасполагающим фактором может стать отягощенная наследственность по бронхиальной астме.

Известно, что риск госпитализации по поводу тяжелого течения РСВ инфекции в первые 6 месяцев жизни у детей с БЛД возрастает в 13 раз по сравнению с доношенными детьми, не имеющими указанной респираторной патологии. Кроме того, госпитализация у этих детей зачастую сочетается с необходимостью реанимационных мероприятий.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Общий анализ крови. Количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено, выявляется нейтрофильный сдвиг влево, моноцитоз, может быть увеличение атипичных мононуклеаров (до 5%), СОЭ незначительно повышена.

2.Вирусологический метод. С первых дней болезни исследуют смывы со слизистой носоглотки с целью выделения вируса РС-инфекции на культуре ткани. Практически не применяется 3.Иммунофлюоресцентный метод. С первых дней болезни исследуют мазки – отпечатки со слизистой нижней носовой раковины, обработанные специфической люминисцирующей сывороткой с целью обнаружения антигена РС-вируса.

4.Серологический метод. Исследуют парные сыворотки в РСК и РНГА (с интервалом 10-12 дней) с целью обнаружения комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител и нарастания их титра в 4 и более раз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С УЧЕТОМ ВЕДУЩИХ СИНДРОМОВ

ЛЕЧЕНИЕ Лечение легких и среднетяжелых случаев респираторно-синцитиальной инфекции проводится

амбулаторно; детям первого года жизни и пациентам с осложненным течением заболевания необходима госпитализация. В остром периоде показаны постельный режим, полноценная щадящая диета, кислородотерапия, щелочные ингаляции. Назначаются препараты противовирусного действия (акридонуксусная кислота, умифеновир, кагоцел), отхаркивающие средства и бронхолитики, при наличии обструктивного синдрома – глюкокортикоиды. При развитии бактериальных осложнений назначаются антибиотики.

ПАССИВНАЯ СПЕЦИФИЧЕКАЯ ПРОФИЛАКТИКА Учитывая отсутствие эффективной вакцины и потенциальную тяжесть заболевания, наиболее

действенной мерой в оказании помощи детям раннего возраста, входящим в группу риска тяжелого течения РСВ инфекции, признается пассивная иммунопрофилактика с помощью моноклональных антител.

Для пассивной иммунопрофилактики РСВ инфекции предназначен паливизумаб, который является гуманизированным моноклональным антителом IgG1, воздействующим на эпитоп А антигена белка слияния F оболочки вируса.