5 курс / Детские инфекционные болезни / Экзамен / Ekzamenatsionnye_voprosy_po_detskim_infektsionnym_boleznyam_2022

1. Скарлатина.

Скарлатина - острое инфекционное заболевание, вызываемое S. Pyogenes и характеризующееся лихорадкой, тонзиллитом и мелкоточечной сыпью.

*АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

•Снижение заболеваемости с 36,5/100 тыс. в 2007 г. до 22,4/100 тыс. в 2020 г., у детей заболеваемость остается высокой - 129,7/100 тыс.

•Возбудитель выделяет экзотоксин — наличие характерной клинической картины заболевания

•Тяжелое течение заболевания, частое развитие осложнений

•Отсутствие вакцинопрофилактики

•Внедрение экспресс-тестов для выявления антигенов стрептококка

•Чувствительность возбудителя к антибиотикам широкого спектра

•Необходимость дифференциального диагноза с COVID-19

Этиология.

S. Pyogenes – β-гемолитический стрептококк группы А, БГСА Биологические свойства:

1.Низкая летучесть

2.Эритрогенный экзотоксин (токсин Дика)

•Термолабильная фракция – токсические свойства

•Термостабильная фракция – сенсибилизирующие свойства

3.Ферменты

•Стрептолизин-О

•Стрептокиназа

•ДНК-аза

4.Устойчивость во внешней среде

5.Чувствительность к АБ широкого спектра действия

Эпидемиология.

1.Источник инфекции – больной скарлатиной, стрептококковой инфекцией, носитель; опасен до 21 дня

2.Пути передачи:

•Основной – воздушно-капельный (при тесном контакте)

•Дополнительные – контактно-бытовой, алиментарный

3.Сезонность: осень – зима

4.Возраст: чаще у детей 3-8 лет

5.Индекс контагиозности – 40%

6.Иммунитет

•Антибактериальный – нестойкий, типоспецифический (46 штаммов)

•Антитоксический - пожизненный

Патогенез.

I. Внедрение в миндалинах – развитие тонзиллита II. Токсинемия – три ведущие линии:

1.Токсическая (1я неделя) – лихорадка, сыпь, поражение ЦНС

•1я неделя – симпатикус-фаза: увеличение ЧСС, АД, белый дермографизм

•2-3я неделя – вагус-фаза: уменьшение ЧСС, АД, красный дермографизм 2.Септическая (1я неделя) – бактериальные осложнения 3.Аллергическая (2-3 неделя) – аллергические осложнения (артрит, нефрит, кардит) III.Развитие иммунитета/ИДС

IV.Осложнения: специфические, неспецифические, ранние, поздние V.Исходы: выздоровление, затяжные, осложненные формы, летальный исход *Цикличность течения скарлатины

Классификация.

1.По форме А) Типичная Б) Атипичная

•Стертая (без сыпи)

•Формы с агравированными симптомами (гипертоксическая, геморрагическая)

•Экстрафарингеальная (экстрабуккальная), абортивная

2.По тяжести

•Легкие, переходящие к средней тяжести

•Среднетяжелые, переходящие к тяжелым

•Тяжелые – токсическая, септическая, токсико-септическая 3.По течению заболевания

•Острое

•Затяжное

•Без аллергических волн и осложнений

•С аллергическими волнами и осложнениями 4.По характеру осложнений

•Аллергические (нефрит, миокардит, синовит, реактивный лимфаденит)

•Гнойные

•Септикопиемия

•Микст-инфекция

Клиника. ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

1.Общеинфекционный синдром

•Острое начало

•Фебрильная лихорадка, выраженная интоксикация

•Рвота!

•«Мнимое благополучие» - возбуждение, блеск в глазах (симпатикус-фаза)

2.Синдром тонзиллита

•Боль в горле

•Ангина от катаральной до некротической

•Яркая отграниченная гиперемия

•Мелкопятнистая энантема

•Реакция регионарных лимфатических узлов

•Обложенный язык

3.Синдром гиперсимпатикотонии

•Тахикардия, повышение АД

•Белый дермографизм

ПЕРИОД РАЗГАРА

1.Общеинфекционный синдром 2.Синдром тонзиллита

•Обложенный язык, с 3-5 дня болезни – «малиновый язык»

3.Гиперсимпатикотония

•Тахикардия, повышение АД

•Белый дермографизм

4.Синдром мелкоточечной экзантемы

•Срок появления 1-2 день болезни

•Характер сыпи – мелкоточечная (1мм), пятнистая (бледнеет при надавливании), выступает (симптом «гусиной кожи», «наждачной бумаги»)

•Излюбленная локализация – сгибательная поверхность конечностей, боковая поверхность туловища, складки; симптом Филатова (носогубный треугольник бледный, сыпи нет), симптом Пастиа (темно-красная/буроватая окраска кожных складок)

•Порядок высыпания – одномоментно

•Фон кожи – гиперемирован

•Исход – пластинчатое шелушение

ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ

1.Пластинчатое шелушение: на ладонях, подошвах – крупнопластинчатое, на нежной коже – мелкопятнистое 2.«Насыщенность» кожных складок 3.«Малиновый» язык 4.Увеличение лимфоузлов

5.Скарлатинозное сердце – брадикардия, приглушенность тонов, лёгкий систолический шум, красный разлитой дермографизм (вагус-фаза)

Осложнения.

Лабораторная диагностика.

1.Общеклинические методы

•ОАК: «бактериальная кровь»

•ОАМ: при нефрите ↑ белок, ↑ эритроциты, ↑цилиндры

•Биохимическое исследование

•Коагулограмма, ликворограмма (по показаниям)

•ЭКГ

•УЗИ, рентген и др. (по показаниям) 2.Подтверждение диагноза

•Бактериальное исследование слизи ротоглотки (основной метод)

•ПЦР мазков из ротоглотки

•Серологические методы – нарастание титра АТ к стрептолизину-О, ДНК-азе, гиалуронидазе и др. в РН

•Экспресс-методы:

-«Стрептатест» (иммунохроматография)

-Реакция коагшлютинации

-Отрицательный результат подтверждают бактериальным исследованием

3.Консультация кардиолога, нефрологоа, ЛОР и др.

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов. 1.Потница

Анамнез – грудной возраст, перегревание, несоблюдение личной гигиены Сыпь:

•Срок – 1й день

•Характер – мелкоточечная

•Локализация – шея, низ живота, складки

•Порядок – одномоментно

•Фон – нормальный

•Метаморфоз – исчезает бесследно

•Дополнительный симптомы – нет

2.Инфекционный ВЭБ-мононуклеоз

Анамнез – приём аминопенициллинов Сыпь:

•Срок – 3-14 день болезни

•Характер – пятнисто-папулезная, мелкоточечная, геморрагическая

•Излюбленная локализация – нет

•Порядок – одномоментно

•Фон – нормальный, может быть желтуха

•Метаморфоз – исчезает бесследно, может быть пигментация Дополнительные симптомы:

•Лихорадка до 2-3 недель

•Мононуклеозоподобный синдром: ГЛАП, больше шейные л/у, тонзиллит, аденоидит, гепатоспленомегалия

Лабораторные показатели:

•Лимфоцитоз, атипичные мононуклеары

•Данные ИФА, ПЦР

3.Псевдотуберкулёз

Анамнез – употребление сырых овощей (часто салат из капусты) Сыпь:

•Срок – 3-8 день болезни

•Характер – мелкоточечная, пятнисто-папулезная, геморрагическая, уртикарная, узловатая эритема

•Излюбленная локализация – сгибательная поверхность конечностей, боковая поверхность туловища, складки, вокруг суставов, симптомы «перчаток», «носков», «капюшона».

•Порядок – одномоментно

•Фон – гиперемирован, может быть желтуха

•Метамофоз - шелушение

Дополнительные симптомы:

•Лихорадка до 2-3 недель

•«Малиновый язык»

•Инвазивная диарея

•Синдром «правой подвздошной области»

•Артрит

•Гепатит Лабораторные показатели:

•РНГА крови

•ИФА, ПЦР

4.Лептоспироз

Анамнез – купание, ловля рыбы, раков, контакт с мочой животных Сыпь:

•Срок – 3-6 день болезни

•Характер – пятнисто-папулезная, мелкоточечная, геморрагическая

•Излюбленная локализация – грудь, спина, живот

•Порядок – одномоментно

•Фон – часто желтуха

•Метаморфоз – исчезает бесследно, может быть пигментация Дополнительные симптомы

•Лихорадка

•Гиперемия лица, конъюнктивы

•Боль в икроножных мышцах

•Гепатит

•Нефрит

•Геморрагический синдром

Лабораторные показатели

•Бактериоскопия, РМА

5.Стафилоскарлатина

Лихорадка не менее 5 дней + 4 из 5 симптомов

•Склерит

•Гиперемия слизистой ротоглотки, «земляничный язык», хейлит

•Полиморфная сыпь на 1-5 день болезни (шелушение на 2-3 неделе)

•Отёк и гиперемия кистей и стоп на 3-5 день болезни

•ЛАП (чаще шейный л/у) Миокардит, аневризмы сосудов

ОАК – повышение СОЭ, тромбоцитов, С-РБ

Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с SARS-CoV-2

•Причина – развитие цитокинового шторма и активация макрофагов (гемофагоцитарного синдрома)

•Часто в поздние сроки болезни

•Фебрильная лихорадка сохраняется в течение 1-2 недели или появляется после «светлого промежутка»

•Пятнистая, пятнисто-папулезная сыпь, конъюнктивит, склерит, отечность кистей, стоп.

•ЛАП (Кавасаки-подобный синдром с шоком)

•Полиорганная патология (два и более органа) – ССС (кардит, перикардит, коронарит, аневризмы, ОКС, ССН), лёгкие (ДН, ОРДС), ЖКТ (диспепсичекий синдром, гастроэнтероколит, поражение печени, печеночная энцефалопатия), почек (ОПН), ЦНС (судороги, нарушение сознания, менингеальные знаки, инсульт).

•Осложнения – шок, сепсис, СПОН

•ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, повышение СОЭ, биохимический анализ – повышение СРБ, фибриногена, ПКТ, D-димера, ферритина, ЛДГ, ИЛ-6 + маркеры SARS-CoV- 2 (ПЦР, ИФА)

Лечение.

1.Госпитализвция – в боксы

•Тяжелые и осложненные формы

•Дети 0-3 лет из групп риска

•Закрытый коллектив, асоциальные семьи 2.Диета - щадящая 3.Режим – постельный на острый период

4.Уход – за кожей, полостью рта 5.Этиотропная терапия (10-14 дней)

•Лёгкая форма внутрь:

-феноксиметилпенициллин

-амоксициллин, амоксициллин/клавунат

-азитромицин (12мг/кг 5 дней)

-кларитромицин

-спирамицин

-эритромицин

•Среднетяжелая форма

-в/м пенициллин (100-150 тыс. ЕД/кг)

-амоксициллин/клавунат

-ампициллин/сульбактам

-цефазолин

-макролиды

-ванкомицин

•Тяжелая форма

-в/м, в/в пенициллин (200-700тыс.ЕД/кг)

-аминопенициллин

-цефалоспорины 3 поколения: цефотаксим, цефтриаксон

-ванкомицин

6.Патогенетиччсекая терапия

•Дезинтоксикация – обильное питье, внутривенные капельные инфузии

•Антигистаминные препараты – цетиризин, лоратадин, фенистил, супрастин – по показаниям

•Преднизолон, дексаметазон – по показаниям

•Витаминно-минеральные комплексы

•Пробиотики

•Сорбенты 7.Симптоматическая терапия

•Местное лечение – гексорал и др.

•ФТЛ – КУФ на миндалины, УВЧ, сухое тепло на л/у

•Жаропонижающие по показаниям

Реабилитация. Диспансеризация реконвалесцентов.

Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом-педиатром в течение 1 месяца после легкой и среднетяжелой и в течение трех месяцев после тяжелой формы скарлатины. В этот период показаны контроль общего анализа крови и мочи, по показаниям ЭКГ и УЗИ сердца и почек, в плане лечения – витаминотерапия и общеукрепляющие средства. При необходимости – иммунограмма с последующей коррекцией.

Профилактика.

Госпитализация больных по клиническим и эпидемическим показаниям. При оставлении больного на дому изоляция его прекращается после полного клинического выздоровления, но не ранее 10-го дня от начала заболевания.

Реконвалесценты из числа посещающих дошкольные учреждения и первые два класса школы после клинического выздоровления подвергаются дополнительной 12-дневной изоляции. На больных ангиной в очаге инфекции распространяются аналогичные мероприятия.

Дети до 10 лет, контактировавшие с больным, ранее не болевшие скарлатиной, отстраняются от посещения детского учреждения на 7 дней.

Лица, общавшиеся с больными, наблюдаются в течение 7 дней. Проводятся ежедневная термометрия, осмотр ротоглотки и кожи.

Специфическая профилактика не разработана.

Корь.

Корь – острое инфекционное заболевание вирусной природы, протекающее с лихорадкой, генерализованным поражением слизистых оболочек дыхательных путей, полости рта, ротоглотки, глаз, своеобразной сыпью и частыми осложнениями преимущественно со стороны органов дыхания.

Этиология.

Возбудитель болезни –крупный вирус РНК, относится к семейству Paramyxoviridae, роду Morbillivirus. В отличие от других парамиксовирусов вирус кори не содержит нейраминидазы. Вирус обладает гемагглютинирующей, гемолитической и симпластообразующей активностью.

Свойства:

•Нестойкость – проветривают помещение 30-40 минут

•Летучесть (на десятки метров) – госпитализация в мельцеровские боксы

•Иммунодепрессивная активность – «коревая анергия», осложнения

•Можеть быть персистенция в ЦНС – подострый склерозирующий панэнцефалит, хронический энцефалит Вирус кори нестоек во внешней среде. При комнатной температуре он погибает через 2-4 ч, а

патогенные свойства теряет уже через несколько минут; быстро гибнет под действием солнечного света и ультрафиолетовых лучей.

Эпидемиология.

Специфическая профилактика кори в России, осуществляемая более 30 лет, а также проведение эпидемиологического надзора за инфекцией привели к резкому снижению заболеваемости корью в стране и почти полной ликвидации летальности.

еболеют корью дети в возрасте от 1 до 4-5 лет, до 6 мес корью болеют редко. Дети в возрасте до 3 мес, правило, корью не болеют, что объясняется пассивным иммунитетом, полученным от матери. После 3 пассивный иммунитет резко снижается, а после 9 мес исчезает у всех детей.

можно внутриутробное заражение, если мать заболела корью во время беременности.

очник инфекции – больной человек. Опасен с последних 2х дней инкубационного периода до 4го дня ыпаний.

ь воздушно-капельный при кашле, чиханье с капельками слизи с верхних дыхательных путей вирус кори еляется во внешнюю среду и током воздуха в закрытых помещениях может распространяться на

чительные расстояния - в соседние комнаты и даже через коридоры и лестничные клетки в другие ртиры. Возможен занос вируса кори с нижнего на верхний этаж по вентиляционной и отопительной теме.

онность – осень-зима тагиозный индекс у неиммунных – 100%, у однократно вакцинированных – 10-20%

мунитет стойкий, практически пожизненный

Патогенез.

1.Внедрение во входные ворота: слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Возможно конъюнктива глаз.

2.Размножение в лимфоидной ткани (первичная репликация вируса)– инкубационный период 3.Первичная вирусемия (гематогенно вирус разносится по всему организму) – продрома, лихорадка, катаральный синдром 4.Размножение в коже и слизистых – продрома, «врез» температурной кривой

5.Вторичная вирусемия (в центральной нервной системе, коже, легких, кишечнике, миндалинах, костном мозге, селезенке, печени происходит вторичная репликация вируса) – период разгара, повторный подъем температуры, сыпь.

6.Иммунный ответ – реконвалесценция

Классификация.

1.По форме: А) Типичная Б) Атипичная

•Митигированная

•Абортивная

•Стертая

•Геморрагическая

•При лечении антибиотиками и глюкокортикоидными гормонами 2.По тяжести А) Легкая

Б) Среднетяжелая В) Тяжелая

•Без геморрагического синдрома

•С геморрагическим синдромом 3.По течению А) Острое Б) Гладкое

В) С осложнениями Г)Микст-инфекция

Клиника.

Цикличность течения:

1.Инкубационный период 7-17 (чаще 9) дней, при введении Ig -21 день (митигированная корь) 2.Продромальный (катаральный) период – 3-5 дней (чаще 4 дня)

3.Период разгара (высыпаний) – 3 дня 4.Период реконвалесценции (пигментации) – 7-10 дней

Катаральный период

1.Общеинфекционный синдром – острое начало, лихорадка, интоксикация, «врез» температурной кривой на 2-4 день болезни.

2.Катаральный синдром – насморк, кашель, конъюнктивит 3.Синдром коревой энантемы

•Специфическая энантема – пятна Бельского-Филатова-Коплика (симптом «манной крупы» - белые папулы напротив малых коренных зубов, окружены венчиком гиперемии)

•Неспецифическая энантема

Период разгара (высыпаний):

1.Общеинфекционный синдром – повторный подъем температуры тела, усиление интоксикации 2.Катаральный синдром – усиление, конъюнктивит

3.Синдром коревой энантемы

•Специфическая энантема – пятна Бельского-Филатова-Коплика, затем «разрыхленность» слизистой

•Неспецифическая энантема 4.Синдром коревой экзантемы

•Срок появления – 4-5 день болезни

•Характер – пятнисто-папулезная, крупная (10-20мм), яркая, сливается

•Излюбленная локализация – нет

•Этапность – в течение 3х дней сверху вниз (сначала появляется за ушами и по ходу линии роста волос)

•Фон кожи не изменен

•Исход – пигментация, отрубевидное шелушение Период пигментации: пигментация, отрубевидное шелушение

Осложнения.

Частые за счет развития анергии. Обычно возникают у детей раннего возраста, у иммунокомпрометированных пациентов, при тяжелом течении кори.

Ранние – возникают в продромальном периоде или/и на фоне высыпаний Поздние – развиваются в период пигментации.

Коревые – обусловлены непосредственно вирусом кори Вторичные – за счет присоединения бактериальной флоры

1.Ларингит, гнойный назофарингит, гнойный трахеобронхит, пневмония, плеврит, отит, мастоидит, ангина, синусит 2.Стоматиты, энтероколиты

3.Кератит, кератоконъюнктивит, пиодермия 4.Энцефалит, менингоэнцефалит, миелит

Лабораторная диагностика.

1.Общеклиническая диагностика:

:лейкопения, лимфоцитоз («вирусная кровь»)

оказаниям: БАК, коагулограмма, ликворограмма, рентген, ЭКГ, НСГ, МРТ

2.ИФА:

ружение IgM подтверждает диагноз

наличии IgM в рамках эпиднадзора исследуют титр IgG на 4-5 день от появления сыпи и через 10-14 дней тела IgG указывают на перенесенное ранее заболевание и сохранившийся иммунитет к коревой инфекции

3.ПЦР

ь– не позднее 5го дня от появления сыпи

а– до 7го дня

глоточные соскобы и смывы – до 7го дня

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов.

В продромальном периоде кори ведущий синдром – «катар верхних дыхательных путей»:

•Корь

•Краснуха

•Грипп

•Парагрипп

•Риновирусная инфекция

•РС-инфекция

•Герпесвирусная инфекция

•Микоплазменная инфекция

•Легионеллез

•Хламидиоз

•Коклюш

•Паракоклюш

•Менингококковый назофарингит

•Ринофарингиты стрептококковой, стафилококковой этиологии

•Респираторный аллергоз

•Ожоги ВДП

Вразгар болезни ведущий синдром – пятнисто-папулезная сыпь:

•Корь

•Краснуха

•Ветряная оспа

•Псевдотуберкулез

•Инфекционный мононуклеоз

•Цитомегаловирус

•Токсоплазмоз острый

•Энтеровирусная экзантема

•Лептоспироз

•Трихинеллез

•Инфекционная эритема Розенберга

•Сифилис Неинфекционные: реакция на противокоревую прививку, аллергический дерматит, розовый лишай

Лечение.

1.Этиотропное лечение

•Вирациды (инозин пранобекс, арбидол)

•Препараты интерферона

•Индукторы интерферона (анаферон, циклоферон, амиксин)

•Иммуноглобулины для внутривенного введения (пентаглобин)

•Антибактериальные препараты: при развитии бактериальных осложнений, тяжелые формы кори, серьезная сопутствующая патология. Цефалоспорины, макролиды 2.Патогенетическое лечение

•Дезинтоксикационная терапия + энтеросорбенты

•Жаропонижающие и отхаркивающие средства, муколитические препараты

•Молочно-растительная диета

Реабилитация.

?????

Диспансеризация реконвалесцентов.

Диспансерное наблюдение в течение месяца в связи с развитием коревой анергии

Профилактика.

Неспецифическая профилактика: раннее выявление и изоляция источника инфекции и мероприятия среди контактных. Изоляция больных на срок от начала болезни до 5го дня с момента появления высыпаний.

Дети, контактировавшие с больным корью и не получавшие гамма-глобулинопрофилактику, изолируются сроком на 17 дней, а получившие ее – на 21 день.

Специфическая профилактика.

•Активная: живая коревая вакцина, «Рувакс», «Приорикс», MMR

•Гамма-глобулинопрофилактика

Краснуха.

Краснуха – заболевание вирусной этиологии, которое характеризуется мелкопятнистой сыпью, лимфаденопатией, умеренными лихорадкой, и катаральными симптомами.

Этиология.

РНК-содержащий вирус Свойства:

•Летучесть меньше, чем при кори – госпитализация в обычные боксы

•Лимфотропизм – лимфаденопатия, вторичный ИДС

•Тератогенная активность - ВУИ

Эпидемиология.

•Источник – больной человек

•Приобретенная форма – за 7-10 дней до и 2-3 недель после сыпи; до 50% атипичных форм

•Врожденная форма – до 2 и более лет