Врачи и их организации
Организации врачей должны заявить, что когда врачи участвуют в совещаниях или учебных мероприятиях, финансируемых промышленностью, принимают продавцов лекарств или пожертвования от промышленности, в том числе бесплатный проезд и бесплатные образцы лекарств (поставка которых должна быть запрещена законом), это нарушает закон. Причина проста: это впоследствии негативно сказывается на пациентах2, 14, 29, 39, 67, 88, 109–114. Некоторые университеты и больницы ввели политику, которая предотвращает это115, а Датская Медицинская ассоциация уже много лет отказывается предлагать спонсируемое промышленностью «образование» своим членам.
Врачи отучаются от плохих привычек, но медленно. Опрос 105 врачей-ординаторов, обучавшихся в университетской программе по медицине внутренних болезней, показал, что 61 % из них считали, что контакт с промышленностью не влиял на назначение ими лекарств, в то время как только 16 % считали, что и на других врачей это также не действует116. Джером Кассирер (Jerome Kassirer) считает, что одна из главнейших проблем нашего времени в том, что к врачам не применяют стандарты специалистов других профессий: журналистов, адвокатов и так далее14. Врачи должны жить в соответствии с теми же правилами, которые применяются к журналистам. Журналисту, который пишет пресс-релизы для компании Pfizer, не позволят писать для газеты New York Times о новых препаратах для лечения импотенции, чтобы немного подзаработать117. Почему мы признали, что это правило не распространяется на врачей? Взаимоотношения врачей с фармацевтической промышленностью даже не соответствуют критериям дегустации вин в Wall Street Journal14, хотя выбор лекарств или вообще отказ от них гораздо важнее для здоровья людей, чем то, какой тип вина они предпочитают: «Мы не принимаем бесплатное вино, бесплатные поездки или бесплатное питание… Мы пробуем вина слепым образом, если не указано иное. Мы считаем, что вина должны говорить сами за себя». Таким же образом должны говорить сами за себя и лекарства!
Врачи обманывают себя, что могут управлять своими финансовыми отношениями с промышленностью, и было написано многожество глупых – так называемые этических – руководств, в которых говорится о размере наличных сумм, которые не считаются взяткой. Это корыстная рационализация117. Отношениями нельзя управлять; их следует избегать. Какой-то контакт с промышленностью, конечно, необходим, например, в связи с проведением важных испытаний, но рефлекторная реакция, что это должно включать обмен финансами, неправильна. Точно так же, если врач отчаянно желает войти в консультативный совет компании или давать хорошие советы другими способами, это можно делать бесплатно. Это вовлекает двоих танцевать танго, а то, что нам нужно больше чего-либо на свете, это чтобы врачи оставались чистыми и говорили «НЕТ» деньгам. Во всех странах должно быть, как в Дании: врачи не могут помогать компании в маркетинге, хотя именно это многие фактически делают, когда консультируют промышленность, входят в составы консультативных советов или «образовывают» врачей. И даже в Дании это происходит.
Перед нами очень долгий путь.
Когда Американская Медицинская Ассоциация в 2001 году начала кампанию по убеждению врачей не принимать подарки от промышленности, ее финансировали компании Eli Lilly, Bayer, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Merck, Pfizer и Wyeth-Ayerst14 – этот список включает самые страшные компании на земле, безжалостные действия которых привели к гибели десятков тысяч пациентов. Сама Ассоциация продолжала принимать подарки.
Опрос в США обнаружил, что ошеломляющие 94 % врачей широкого спектра специальностей взаимодействовали с фармбизнесом в течение прошлого года118. Большинство из этих взаимодействий включали прием пищи на рабочем месте (83 %), обсуждение образцов лекарств (78 %), 28 % врачами заплатили за консультирование, лекции или зачисление пациентов в исследования. Масштабы этого взаимодействий, вероятно, занижены, так как социальное смещение, возможно, заставило людей занижать то, что можно рассматривать как
отрицательное поведение, к тому же опрос не был анонимным.
Когда в 2009 году американский сенатор Чарльз Грассли запросил финансовую информацию от 33 профессиональных ассоциаций и групп, которые проводили исследования или содействовали осведомленности о заболеваниях, Американская Медицинская Ассоциация сообщила, что 16 компаний – производителей лекарств, устройств и поставщики средств связи в 2007 году пожертвовали почти 5 миллионов долларов на программы «непрерывного медицинского образования» и «конференции по установлению связи»119. Ассоциация не ответила на запрос от BMJ касательно этих проблем. Производители предоставляли более половины общего объема финансирования Североамериканского общества специалистов по позвоночнику и почти половину финансирования общества Сердечного ритма и Американской академии аллергии, астмы и иммунологии. Джером Кассирер (Jerome Kassirer) привел многочисленные вопиющие примеры академической проституции в специализированных обществах14.
Ограниченные необразовательные гранты
Существует широко распространенная форма «сотрудничества» между научными учреждениями и промышленностью, которая не требует одобрения властей. И имеет разные названия, и вот пример. В статье 2007 года, предоставившей результаты опроса заведующих кафедрами медицины и психиатрии в США, сообщалось, что 67 % из них получили распределяемые по своему усмотрению средства от промышленности в течение последнего года120. Эти цифры, вероятно, занижены, так как опрос не был анонимным. Пожертвования заведующим кафедрами и другим лицам, принимающим решения,
иногда называют неограниченными образовательными грантами, хотя
– как один остроумный человек однажды выразился – на самом деле это ограниченные необразовательные гранты, так как их целью является подкуп врачей39. В одном случае, например, такой грант был использован для оплаты плавательного бассейна врача16.
Промышленность очень осторожно тратит деньги своих акционеров, и если она что-то отдает, то это не внезапный альтруистический порыв, а голый расчет. Цель дискреционных средств, которые кафедры могут использовать для исследований, образования или любой другой функции, какую ее заведующий сочтет нужной, это купить лояльность, и эта модель четко работает. Заведующие кафедрами слишком хорошо знают, что если они начнут использовать дешевые генерики вместо дорогих продуктов спонсора, поток финансирования иссохнет. И индустрия знает, что если кто-то на кафедре обнаружит серьезный вред одного из препаратов, заведующий будет скорее защищать препарат, чем осведомителя. Удивительно, что врачи не понимают, что согласие принять деньги «без всяких условий» – это тоже коррупция. Я считаю, это нужно донести до всех остальных. Академические учреждения не должны принимать финансовую поддержку от промышленности39, 97, 121.
Мы движемся в правильном направлении, но слишком медленно и робко. В 2009 году Ассоциация американских медицинских колледжей призвала все медицинские учебные заведения и университетские больницы поддержать политику, запрещающую врачам, преподавателям
или сотрудникам, врачам-ординаторам и студентам принимать какиелибо подарки от промышленности, включая поставляемое промышленностью питание, не связанное с программами аккредитованного непрерывного медицинского образования122. В том же году Институт медицины США сделал еще один шаг вперед. Он предложил врачам отклонять все подарки промышленности, включая питание; потребовал, чтобы продвижение продукции среди врачей компаниями-производителями полностью прекратилось; призвал запретить врачам участвовать в деятельности и публикациях, содержание которых контролируется промышленностью; а также объявил, что профессионалы, которые имеют конфликт интересов, не должны участвовать в написании практических клинических руководств123.
В 2012 году Американская медицинская ассоциация наконец-то изменила свою пропромышленную позицию и объявила, что «по возможности» непрерывное медицинское образование (CME) должно осуществляться без поддержки промышленности и без участия преподавателей или руководителей планирования программ, которые имеют финансовые интересы124. Следующий шаг – закрыть все лазейки, которые могут дать промышленности карт-бланш. Всегда можно избежать влияния промышленности.
В настоящее время среди врачей процветает культура, в которой они принимают подарки промышленности и соглашаются на «авторство» ложных статей, не разрушая при этом свою карьеру; часто это наоборот способствует их карьерному росту, так как они имеют больше публикаций и становятся более известными лекторами. Наша задача – превратить эту культуру в культуру профессионального остракизма, так, чтобы эти врачи стыдились показываться на глаза своим академическим коллегам117. Статьи теневого авторства должны рассматриваться как научное мошенничество, и с почетными авторами должны обращаться как со студентами, которые ставят свои имена рядом со статьей, купленной в Интернете96. Должны быть существенные штрафы за сокрытие теневого авторства, так как это подрывает доверие, самый важный аспект медицинских публикаций. Необходимо, чтобы законодательство закрепило ответственность врачей за нелегальный маркетинг с вредными последствиями для
пациентов – в любой форме, с санкциями вплоть до вычеркивания их имени из медицинского регистра.
Врачи должны отказаться принимать вознаграждение от фармацевтической промышленности, а общества специалистов должны отказаться их предлагать. Датское общество клинической микробиологии в течение многих лет получало от компании Wyeth премии размером 1300 евро, но решило прекратить эту практику и брать деньги из членских взносов. Это путь, которым следует идти.
Все страны должны иметь общедоступные реестры врачей, сотрудничающих с промышленностью, с подробным описанием денежных сумм и других полученных выгод. Нет лучшего дезинфицирующего средства, чем солнечный свет, и в США Закон о Солнечном свете, посвященный выплатам врачам, требует, чтобы производители лекарств, медицинских устройств, биологической и медицинской продукции сообщали в Департамент здравоохранения и социальных служб о платежах, превышающих 10 долларов, врачам и университетским больницам125.
Закон требует сообщать о фондовых опционах, роялти, выплатах за консультационные услуги, гонорарах, оплаченном образовании, исследовательских грантах, обедах, подарках, развлечениях и путешествиях. База данных предоставляет информацию о врачах, получающих выплаты, их адрес, даты выплат и информацию о препарате или устройстве, которое врач помог продвинуть. Предусмотрены суровые наказания за непреднамеренное неразглашение (до 150 000 долларов в год за сокрытие) и умышленное неразглашение (до 1 миллиона долларов в год).
Один из худших видов академической проституции – когда врачи связываются с политиками и притворяются, что являются независимыми экспертами, когда в действительности они наняты фармой. Наше общество построено на доверии, и политики не смогут мудро управлять страной, если их вводят в заблуждение. Понятно, что они очень расстраиваются, когда случайно обнаруживают, что их одурачили126.
И последнее, но не менее важное: врачи и их организации должны внимательно рассмотреть, считают ли они этически приемлемым получать деньги, которые были частично заработаны на преступлениях, причинивших вред пациентам. Как отмечалось в главе 2 и других
главах, многие преступления было бы невозможно осуществить, если бы врачи не были готовы и не желали бы в них участвовать.