9. Плохая регуляция лекарств
Если бы американский народ знал немного о том, что происходит в FDA, он бы никогда не принимал ничего, кроме аспирина от компании Bayer.
Лен Лютвок, ученый FDA1
Безопасных лекарств нет. Фармацевтическая промышленность более или менее контролирует саму себя; наши политики долгие годы снижали планку регуляторных требований, поскольку они больше думают о деньгах, чем о безопасности пациентов; существуют конфликты интересов в лекарственных регуляторных агентствах; система строится на доверии, хотя мы знаем, что промышленность обманывает нас; и когда возникают проблемы, агентства используют заведомо ложные договоренности, хотя прекрасно знают, что они просто не будут работать.
Я отношусь с большим уважением к работе добросовестных ученых в лекарственных агентствах. Они предотвратили одобрение многих бесполезных и вредных лекарств и изъяли много лекарств с рынка. Однако они работают в системе, которая принципиально порочна, в системе, в которой польза выше здоровья пациентов.
Это становится ясно, если мы сравним лекарства с автомобилями. Моя 15-летняя машина должна проходить техосмотр раз в два года. Если бы я появился во время следующего осмотра без машины, но с 10 метрами бумаги и сказал инспекторам: «Вы не должны изучать машину, а должны изучить огромную кучу бумаг, где представлены все результаты тщательного тестирования моей машины», – они бы подумали, что я сошел с ума.
Разве это не сумашествие, что мы приняли систему, где именно так фармацевтическая промышленность и поступает? Клиническая документация всего по трем лекарствам может занять до 70 метров папок (смотрите главу 10). В моих 10 метрах бумаги я мог бы где-то спрятать, что тормоза вышли из строя, и инспекторы никогда бы этого не нашли. Точно так же судебные рассмотрения обнаружили, что фармацевтические компании могут скрывать серьезный вред в горах
документации так, что лекарственные агентства никогда этот вред не найдут. Разница в том, что, если мои тормоза выйдут из строя, я могу убить себя и, возможно, несколько других людей, в то время как если компания скрывает смертельный вред своего лекарства, она может убить десятки тысяч людей. Поэтому мы должны быть намного более осторожными с лекарствами, более осторожными, чем с автомобилями, но мы не осторожны.
Почему мы создаем систему, в которой промышленность – сама себе судья, если очевидно, что это не имеет смысла? Тестирование лекарств должно быть государственным делом, но оно таковым не является; даже наши лекарственные агентства оплачиваются промышленностью и поэтому конкурируют в том, чтобы быть наиболее обходительными.
Другая фундаментальная проблема заключается в том, что это оценочное суждение, а не научный вопрос: насколько вред от препарата соотносится с его пользой. Что делать с лекарством, которое убивает относительно небольшое число людей и улучшает состояние многих? Не существует золотого стандарта для таких суждений, и регуляторы ничем не лучше обычных граждан в принятии решения, где следует провести черту и отсечь слишком вредное лекарство. К сожалению, регулирующие органы не консультируются с общественностью; они консультируются с людьми, имеющими корыстные интересы: обычно с сотрудниками компании, которой принадлежит препарат, и со специалистами, многие из которых предвзяты в отношении лекарств, которые оценивают. Сами регуляторы могут также иметь конфликт интересов, и даже если нет, выгода от положительного решения может быть не за горами, а за углом – в виде доходной позиции в компании.
Конфликт интересов в лекарственных агентствах
В регулировании лекарств существуют глубокие и широко распространенные финансовые конфликты интересов1, 2, и работники агентств часто мечутся туда-сюда между ними и промышленностью, что называют феноменом «вращающейся двери». Комиссар FDA Лестер Кроуфорд покинул это агентство после скандала с виоксом (смотрите главу 12)3. Кроуфорд одобрил это лекарство компании Merck, а после выхода в отставку стал старшим пиар-консультантом
Merck Policy Directions Inc4. Позднее он получил штраф в 90 000
долларов за предоставление ложных сведений о том, что продал акции компаний, регулируемых FDA, в то время как все еще владел этими акциями5. В список этих компаний входила компания Pepsico, продававшая безалкогольные напитки и вредную пищу, способствующие ожирению, причем Кроуфорд в тот момент возглавлял рабочую группу FDA по ожирению6.
В Дании многие удивились, когда лекарственный регулятор, помогавший компании Nycomed получить одобрение таблеток для похудения летиген (letigen, что означает «снова легкий»), позднее занял в ней высокую позицию. Летиген – плохое лекарство. Он содержал эфедрин и был отозван с рынка из-за сердечно-сосудистых побочных эффектов.
Члены консультативных комитетов лекарственных агентств также способствуют коррупции. Некоторые из них работают на обе стороны и вымогают деньги у фармацевтических компаний, требуя беспрецедентно высокие суммы за консультации, и компаниям приходится подчиняться, если они хотят, чтобы препарат был одобрен2. Очевидно, что люди, которым промышленность платит, чтобы они говорили на заседаниях то, что ей выгодно, не могут также заботиться о пациентах и быть «независимыми экспертами».
Лекарственные регуляторы не следуют закону о беспристрастности в государственном управлении, хотя, казалось бы, это легко. В Дании, например, специалисту запрещено давать советы в тех вопросах, по которым он имеет конфликт интересов, если есть возможность
получить квалифицированный совет от незаинтересованного эксперта. Несколько лет назад в прессе развернулся скандал, когда Датское лекарственное агентство приняло в комитет по регистрации лекарств психиатра Бенте Глентой, которая не только давала советы, но и принимала решения об одобрении новых лекарств7. У нее были связи с фармацевтическими компаниями, но она не считала это проблемой. Вот именно так почти все и оценивают свой конфликт интересов: это же не проблема!
Агентство защищалось, говоря, что не сможет получить необходимый уровень экспертизы, если не будет принимать на работу людей с конфликтами интересов. Этот аргумент – полная чушь. В 2011 году в Дании был 1201 зарегистрированный психиатр, и только 92 из них (8 %) имели разрешение на работу в фармацевтической компании. Агентство хотело, чтобы мы поверили, что ни один из оставшихся 1109 психиатров недостаточно квалифицирован для этого.
Тем не менее Министерство здравоохранения дало Глентой добро, при условии, чтобы она не голосовала в тех случаях, когда есть сомнения в ее беспристрастности. Подождите-ка… Если она не способна анализировать случаи, в которых является экспертом, нет никаких поводов держать ее в агентстве! Но, конечно, ничего по этому поводу предпринято не было. Налицо преступный сговор.
Этот случай типичен. Лекарственные агентства по всему миру вовсе не избегают конфликтных экспертов, наоборот, им позволяют влиять на решения. Простите за такое сравнение, но я думаю, оно очень уместно: каким было бы доверие к полиции, если бы детективы регулярно просили преступников помочь им в работе? Особенно после того, как преступники признавались, что их цель в том, чтобы дело никогда не было раскрыто (потому что преступление совершили их друзья)?
Ученые в лекарственных агентствах противостоят не только могущественной промышленности, часто им приходится идти против собственных начальников и консультативных комитетов, у которых могут быть корыстные мотивы для принятия решений. Начальство часто прогибается, потому что зависит от лицензионных сборов и политического одобрения, а еще потому, что вопросы о вреде лекарств
приводят к неприятностям. Так развивается культура, в которой принимают решения, не совпадающие с желаниями простых граждан.
Это называется нормативный захват. Регуляторы так тесно сотрудничают с промышленностью, что неизбежно становятся друзьями и испытывают симпатию к проблемам промышленности, занимая ее позиции, а не сторону пациентов, которые остаются анонимными. Больше нет эффективной регуляции промышленности, в опасных ситуациях лекарственные агентства проводят с ней долгие дружеские переговоры, вместо того чтобы защищать общественное здоровье1, 3. Это объясняет, почему атмосфера в FDA – это атмосфера запугивания и страха, и почему она так близко дружит с большой фармой1, 2, 8–12. Широкая общественность рассматривается как истеричная иррациональная толпа, которую следует защищать от любого предположения об опасности продуктов8. Любопытно, что граждане участвуют, например, в планировании градостроительства, и в то же время предполагается, что они не должны ничего знать о том, что происходит в лекарственных агентствах.
В 2006 году Институт медицины написал критический доклад, в котором предложил радикальную реструктуризацию13, но ответ FDA на него был неадекватным и продемонстрировал полное непонимание масштабов изменений, необходимых для создания культуры безопасности14. Когда ученые FDA обнаруживают признаки серьезного вреда лекарства, их находки часто скрывают, а их самих запугивают – вплоть до того, что начальство препятствует представлению данных о смертоносности лекарств на заседаниях консультативных групп или переводит их на другую работу1, 8–10, 15. Но даже на этом не останавливаются. Как описано в главе 2, FDA приняла данные по безопасности, которые были мошенническими12 и во многих случаях ясно показывали, что препарат НЕбезопасен16.
Если мы посмотрим на то, что происходит после одобрения, то увидим, что слепо доверять лекарственным регуляторам точно не стоит. Они чересчур медленно реагируют на сообщения о смертях от лекарств, если реагируют вообще1, 9, 12, 15, 17–19. Одна из причин в том, что, к сожалению, лекарственное регулирование строится вовсе не на принципе предосторожности. Например, FDA одобрило виокс, потому что им не доставало «абсолютной уверенности», что препарат увеличивает сердечно-сосудистый риск9, хотя этого следовало ожидать
на основании механизма его действия (смотрите главу 12). Другая причина связана с сохранением лица. Предупреждения о каком-либо препарате или его отзыв с рынка позволяют предположить, что агентство не справилось со своими функциями, одобрив препарат20.
Опрос показал, что 70 % ученых FDA не уверены, что продукты, одобренные FDA, являются безопасными!9, 21 Это по-настоящему пугает. Опрос также показал, что у 66 % ученых отсутствует доверие к мониторингу безопасности разрешенных лекарств, проводимому FDA22. Общественность пришла к аналогичному мнению. По результатам опроса 76 % были обеспокоены тем, что из FDA вовремя не сообщали о проблемах, связанных с безопасностью лекарств23. Эти опасения подкреплены фактами. Не менее чем 51 % препаратов изменяют маркировку по причине серьезных проблем, обнаруженных после выхода на рынок; 20 % лекарств получают новые предупреждения, указанные на маркировке символом черного квадрата; а более 1 лекарства из 20 отзываются с рынка24–26.
На самом деле все еще хуже. Постмаркетинговых исследований очень мало, и в общем случае они низкого качества, а спонтанные сообщения о вреде лекарств – совершенно неадекватный метод обнаружения даже серьезного вреда. Поэтому не может быть никаких сомнений, что многие из лекарств опасны, но проблема в том, что мы не знаем, какие именно.
«Заместитель директора Дэвид Грэм, который проработал 40 лет в отделе FDA по вопросам безопасности лекарств, мучительно метко проиллюстрировал бесполезность агентства9:
«То, как в FDA подходят к проблеме безопасности лекарств, скорее похоже на ее игнорирование. В FDA считают, что нет такого риска, с которым нельзя справиться в постмаркетинговых условиях… Случай с антидепрессантами, вызывающими суицидальное поведение, – прекрасный пример. Как здесь решают эту
проблему? С помощью изменений в маркировке. В FDA знают, что это не повлияет на поведение врача. Тем не менее, мы действуем так, как будто совершаем великое благо для общества, изменяя предупреждение… Вместо того чтобы обеспечить 95-процентную уверенность в безопасности препарата, FDA говорит: «Мы не можем быть на 95 % уверены, что он вас убьет, поэтому будем считать, что не убьет», – и выпускают его на рынок… Если бы мы хотели, чтобы лекарства были действительно безопасными, мы легко могли бы это осуществить уже завтра. Разработать хороший дизайн исследований легко. Но FDA в этом не заинтересовано».»
Бюрократы принимают решения, которые на практике не работают, зная об этом. Я расскажу об этом подробнее в главе 20.