Слишком много предупреждений и слишком много лекарств
Все препараты приходят на рынок с длинным списком предупреждений, противопоказаний и мер предосторожности, например, с перечислением типов пациентов, условий или сочетаемости с другими препаратами. Взгляните на рекламу в медицинском журнале, и увидите, насколько это громоздко; для одного препарата может быть более 20 предупреждений. Вот пример.
Статины
Некоторые из моих коллег одержимы проблемой холестерина и считают, что каждый человек после 50 лет должен принимать статины, независимо от его уровня холестерина, так как это снижает риск смерти. Они также говорят, что статины не имеют побочных эффектов, достойных упоминания, или даже что они вообще не имеют побочных эффектов110. Давайте посмотрим на рекламу, которая появилась на первых страницах журнала JAMA 19 сентября 2012 года. В ней говорится: «Попробуйте ливало, чтобы снизить уровень ЛПНП-C и улучшить другие параметры липидов».
Вы ведь не поэтому решаете принимать статин, не так ли? Вы хотите, чтобы он снизил риск смерти, а не улучшил некоторые лабораторные показатели. Можно ли быть уверенным, что конкретный статин снижает риск смерти? Нет, нельзя, поскольку статины одобрены на основе их влияния на липиды плазмы. Ливало может снизить риск смерти от болезней сердца, но привести к увеличению риска смерти от других причин, поэтому невозможно понять, каковы ваши шансы с ливало и без.
Уже читая первые две строки рекламы, я готов отказаться. Мы не должны принимать «жизненно важные лекарства», не зная, уменьшат они риск смерти или увеличат.
Идем дальше. На странице 2 рекламы говорится: «Медикаментозная терапия должна быть одним из компонентов многофакторного риска вмешательства у лиц, которые нуждаются в
модификации липидного профиля. Липидоизменяющие агенты должны быть использованы в дополнение к диете, ограничивающей насыщенные жиры и холестерин, только когда ответ на диету и другие нефармакологические меры был неадекватным».
Ага. Это совсем не то, о чем говорят мои благонамеренные коллеги, практически предлагая пить статины наравне с питьевой водой. Я не на диете и не на «других нефармакологических мерах» (черт возьми, что это такое?), и как понять, нужна ли мне модификация липидного профиля? Видите, насколько все это субъективно и насколько запутан регуляторный язык?
Далее идет то, что меня прежде всего интересует, но, что любопытно, под подзаголовком «Ограничения использования»:
«дозы ливало более 4 мг раз в день связаны с повышенным риском тяжелой миопатии в предмаркетинговых клинических исследованиях. Не превышайте 4 мг раз в день, дозируя Ливало;
влияние ливало на сердечно-сосудистую заболеваемость
исмертность не было определено.»
Ятак и знал! Мы и понятия не имеем, делает ли Ливало то, что нам нужно. И я бы подвергся риску серьезного повреждения мышц. Люди всасывают и метаболизируют лекарства по-разному, и некоторые, несомненно, получат серьезные повреждения мышц, даже если не будут превышать 4 мг в день. Это могло бы случиться и со мной. На данный момент моя вольная интерпретация названия препарата:
ОСТАВЬ МЕНЯ В ПОКОЕ (LIVALO – LEAVE ME ALONE)!
Страница 1 рекламы не говорит нам о возможной пользе препарата, кроме бессмысленного заголовка о липидах. Остальная часть страницы – о вреде, что называется «Важной информацией по технике безопасности». Мой скептицизм увеличивается: «Случаи миопатии и рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью, вторично развивающейся вслед за миоглобинурией, были зарегистрированы при использовании ингибиторов ГМГ-КоА- редуктазы, включая ливало». Такие эффекты возрастают с увеличением дозы в преклонном возрасте (> 65 лет), при почечной недостаточности, неадекватно леченном гипотиреозе и в комбинации с фибратами или липидмодифицирующими дозами ниацина (≥ 1 г/сут)».
И вот тут возникают основные затруднения. «Следует прекратить лечение препаратом ливало, если уровни KK существенно повышаются или диагностирована или подозревается миопатия», и «Советуйте пациентам незамедлительно сообщать о необъяснимых мышечных болях, мягкости или слабости мышц, особенно если они сопровождаются недомоганием или лихорадкой, а также прекратите принимать ливало, если появляются эти признаки или симптомы».
Боже ты мой. KK означает креатинкиназа, мышечный фермент. У пациентов, получающих статины, часто имеют место такие симптомы111 (хотя реклама лжет, что они редки), так как же пациентам понять, когда прекратить прием?
Также упоминаются повреждения печени. Печеночные тесты должны были выполняться до начала лечения, особенно если есть признаки и симптомы поражения печени. Поздновато измерять активность печеночных ферментов, если печень уже повреждена. «Были отмечены редкие постмаркетинговые сообщения о смертельных и несмертельных случаях печеночной недостаточности у пациентов, принимавших статины, в том числе питавастатин». Этот препарат может меня убить.
Ливало может также увеличить уровень глюкозы в крови, что повысит риск смерти от сердечно-сосудистых проблем, от которых препарат должен был меня защитить.
Здесь я остановлюсь, но важно понимать, что безопасных лекарств не существует. На лодках хорошо иметь спасательные жилеты, так как они могут спасти вашу жизнь и не убьют вас. С лекарствами все не так. Прием статинов может снизить риск смерти от сердечных заболеваний, но увеличить риск смерти от других причин. Один из статинов – церивастатин (байкол – baycol) – был снят с рынка после того, как пациенты умерли из-за повреждения мышц и почечной недостаточности.
Любому из нас необходимо анализировать плюсы и минусы любого лекарства, и врач не всегда является лучшим человеком, которого можно спросить, поскольку большинству врачей промыли мозги, а многие из них подкуплены фармацевтической промышленностью. Вот что нас в первую очередь интересует: насколько дольше мы будем жить в среднем, если будем принимать этот препарат?
Чем мы старше, тем меньше пользы. Если мы не умрем от сердечно-сосудистых заболеваний, то, несомненно, умрем от чего-то еще. Мужчина 65 лет, который не курит, имеет систолическое артериальное давление 140 мм рт. ст. и уровень холестерина 5 ммоль/л, будет жить на 3 месяца дольше, если будет принимать статин всю оставшуюся жизнь112. Это не так-то много, особенно если у тебя уже деменция с недержанием мочи и ты в доме престарелых и скорее предпочел бы лекарство, которое сократило бы эти мучения. Также необходимо расспрашивать пациентов об их опыте. Опрос более 10 000 человек выявил, что о мышечных побочных эффектах сообщали около 60 % ранее принимавших препарат и 25 % принимавших его на момент опроса110.
Другие липидоизменяющие препараты также интересны. Ожидалось, что полезно увеличить уровень липопротеинов высокой плотности, но препарат, который это делает, не оказывал никакого влияния на прогрессирование коронарного атеросклероза в испытаниях с участием примерно 1000 пациентов107. Химическое название препарата – торцетрапиб (torcetrapib). Можете произнести и запомнить его? Одна из причин, по которой химические названия, изобретаемые фармацевтическими компаниями, настолько глупы, заключается в том, что потом врачей вынуждают использовать фирменные наименования и, следовательно, реже назначать более дешевые генерики, когда выходит срок патента. Хорошо, что компания провела большое испытание с участием 15 000 пациентов, и так как оно показало, что препарат убивает людей, производитель остановил его разработку.
Другое лекарство, изменяющее липиды, эзетимиб, было одобрено FDA в 2002 году, потому что снижало уровень холестерина низкой плотности в крови на 15 %107. В 2007 году продажи препарата в США достигли 5 миллиардов долларов, хотя никто не знает, полезно это лекарство или вредно.
Предупреждения основаны на сговоре
Невозможно клиницистам знать все обо всех лекарствах, поэтому неудивительно, что врачи совершают много ошибок. Фундаментальная проблема состоит в том, что регуляторы сталкиваются с лекарствами одно за другим и их не волнует, что врачи не могут знать все
предупреждения. Для регуляторов важно только: это не наша вина, мы ведь предупредили вас, не так ли?
Каждый врач знает, что антикоагулянт варфарин опасно сочетать с другими препаратами и некоторыми продовольственными продуктами, но не может оградить пациентов от его вреда. В одном из исследований 65 % пациентов был назначен как минимум еще один препарат, который может увеличивать риск кровотечений при сочетании с варфарином, а в другом исследовании около трети пациентов получили такие лекарства113.
Цизаприд (пропульсид – propulsid от компании Джонсон&Джонсон) должен был способствовать опорожнению желудка, но его убрали с рынка, так как он вызывает сердечную аритмию, приводящую к смерти. В 1998 году FDA предупредило о противопоказаниях к применению этого препарата, дополнив маркировку на упаковке черным квадратом, а практикующих врачей, кроме того, предупредили письмами, которые разослали производители. Эти предупреждения не имели практически никакого эффекта114.
В тот год, предшествующий регуляторным мерам, использование цизаприда было противопоказано 26 %, 30 % и 60 % пользователей в трех исследовательских центрах, а в течение года после регуляторных действий его использование было противопоказано 24 %, 28 % и 58 % пользователей. Компания Johnson&Johnson зарабатывала на препарате более миллиарда долларов ежегодно, хотя его вообще не должно было быть на рынке. Когда FDA призвало в 2000 году к общественным слушаниям, представитель компании признал, что им даже не удалось доказать, что лекарство эффективно85. Опять же халтура регуляторов привела к трагедиям реальных людей115.
«Ванесса была здоровой девочкой. Она не пила, не курила и не принимала наркотики, за одним исключением: в течение прошлого года она периодически принимала цизаприд в качестве лекарства против кислотного рефлюкса, продававшегося под названием препульсид (prepulsid). Врач, который диагностировал у нее легкую форму