11. Нейронтин – противоэпилептическое лекарство от всех болезней
Несколько событий 2004 года стали тревожным сигналом для тех, кто все еще верил, что фармацевтическая промышленность – респектабельный бизнес. Две крупнейшие американские компании имели в корне разную репутацию до того, как разразился этот скандал: компания Pfizer считалась одной из худших, в то время как компания Merck (смотрите главу 12) была известна как одна из самых этичных фармацевтических фирм. После 2004 года стало трудно заметить разницу. В 2004 году общество также было возмущено поведением компании GlaxoSmithKline (смотрите главу 15).
В 2004 году Pfizer признала себя виновной в двух преступлениях и заплатила 430 миллионов долларов, чтобы урегулировать обвинения в том, что она мошеннически рекламировала противоэпилептическое средство нейронтин (neurontin, габапентин – МНН) по неодобренным показаниям1. Свидетель получил за информацию 27 миллионов долларов. Штраф был небольшим, учитывая, что продажи габапентина только в 2003 году составили 2700 миллионов долларов, и поскольку около 90 % продаж было офф-лейбл1–3, нет повода ожидать, что штраф окажет какое-либо сдерживающее действие.
Компания Warner-Lambert, впоследствии купленная Pfizer, платила врачам, чтобы те разрешали продавцам лекарств сидеть в их кабинетах во время приема пациентов и предлагать им нейронтин для широкого спектра заболеваний, в том числе биполярного расстройства, боли, мигрени, синдрома дефицита внимания, синдрома беспокойных ног и наркотической и алкогольной зависимости (синдрома отмены)1, 2, хотя препарат был одобрен только для лечения лекарственно-резистентной эпилепсии2, 4, 5. В каталоге лекарств Drugdex были перечислены не менее 48 офф-лейбл показаний к применению нейронтина, а страховая компания Medicaid обязана была платить за этот препарат, если его назначали по одному из этих показаний4. Более того, компания, которая владеет Drugdex, продает «медицинское образование» – поистине безнравственное предприятие.
Практику «подсадки» продавцов лекарств в кабинеты врачей образно называют «наставничеством»4, как если бы врач обучал студента-медика, но более подходящим был бы термин «хищничество», так как это то, что наносит вред пациентам5. Пациенты не всегда знают, что перед ними торговый представитель, а не студент-медик, даже когда их обследуют на предмет рака молочной железы6. Процитирую, что сказал руководитель компании торговому представителю: «Бесплатные ужины, программы непрерывного медицинского образования, консультирующее наставничество, – все это отлично работает, но не забывайте о встречах с врачами один на один. Вот где мы прежде всего должны быть, держа их за руку и нашептывая на ухо: нейронтин при боли, нейронтин в монотерапии, нейронтин при биполярных расстройствах, нейронтин от всех болезней… Не хочу даже слышать ничего про безопасность»7.
Чаще всего незаконное продвижение велось на заседаниях, предназначенных для обучения врачей. Врач-осведомитель показал, что его обучали искажать научные данные5, а на некоторых встречах, посвященных нейронтину, компания платила не только лекторам, но и слушателям, спонсируя их роскошные поездки на Гавайи, во Флориду или на Олимпийские игры 1996 года в Атланте1.
Коррумпировать врачей оказалось очень легко. Из 40 влиятельных медиков, выбранных в качестве потенциальных лекторов на северовостоке США, включая 26 настоящих или будущих заведующих кафедрами, заместителей заведующих кафедрами и директоров академических клинических программ и отделений, не менее 35 участвовали в спонсируемой компанией деятельности, а 14 запросили (или им было выделено) от 10 250 до 158 250 долларов в виде гонораров и грантов6. Один из врачей получил почти 308 000 долларов за рекламу нейронтина на конференциях6.
Выступавшим передавали последние новости касательно рекламных стратегий компании6. Warner-Lambert отслеживала врачей, назначавших препарат в больших объемах, и награждала их, делая докладчиками или консультантами, или щедро одаривала за набор пациентов в исследования. Врачам также платили за одалживание их имен для статей теневого авторства, имевших целью показать, что нейронтин работает, несмотря на неодобренные показания4, 6. А один профессор запросил и получил более 300 000 долларов за книгу об
эпилепсии5, 8. Конечно же, абсолютной правдой было то, о чем заявляли внутренние документы компании, полученные в рамках американского судебного разбирательства: «Медицинское образование делает этот рынок!»7
Другие внутренние документы иллюстрируют, в какой степени компания искажала доказательства эффективности препарата6, 9. В отношении незаконного маркетинга она вела прежде всего публикационную стратегию:
«Если результаты будут положительными, они будут… опубликованы»; «Я думаю, что можно минимизировать потенциальный вред исследования 224, задерживая его публикацию всеми возможными способами», и так далее.
Манипуляции также включали выборочные статистические анализы, представление только положительных результатов, неправомерное исключение или включение пациентов в анализ, множество проплаченных публикаций искаженных результатов, выборочное цитирование и намеренное усложнение выводов с целью заставить отрицательные результаты выглядеть положительными. Смещение вводилось уже на стадии разработки дизайна испытания, например, использовались высокие дозы, что приводило к раскрытию ослепления и предвзятому представлению субъективных исходов. Pfizer даже признала, что раскрытие кода ослепления из-за неблагоприятных событий может привести к искажению валидности исследования.
Финальный слой коррупции накладывался теневыми авторами: «Нам необходимо иметь «редакционный» контроль»; «Мы используем медицинское агентство, чтобы вместе написать статью, которую покажем доктору Реклессу. Мы не позволим ему самому писать статью»; «Элисон хочет быть уверен, что мы выстраиваем основные посылы публикаций в соответствии с глобальной маркетинговой программой». Один купленный писака спросил компанию Pfizer: «Как сделать так, чтобы результаты звучали лучше, чем это выглядит на графиках?»10
Кей Дикерсин, директор американского Кокрейновского Центра, обнародовала это дело и кратко описала свои чувства: «Прямой обман биомедицинского сообщества, крайне неэтичный, вредный для науки, расточительный по отношению к государственным ресурсам и потенциально опасный для здоровья населения… Так обстоит дело со
всеми испытаниями, которые я рецензировала, ведь выборочный анализ… может обосновать любые положительные результаты»9.
Компания Pfizer была в растерянности, как отвечать на запрос от кокрейновских исследователей о получении доступа к неопубликованным данным9, и один из ранее описанных случаев объясняет эту дилемму. Как я рассказал в Главе 5, в 1999 году одна история с участием Pfizer получила огласку. Моя жена и я рассказали в журнале JAMA, что компания сфальсифицировала серию клинических испытаний противогрибкового препарата флуконазола и отказалась предоставить нам данные, необходимые для анализа11. Даже после того как заместитель главного редактора журнала JAMA призвал компанию к ответу, она отказалась что-либо комментировать. Эта история появилась на первой полосе газеты New York Times. Вскоре после этого основатель Кокрейновского Сотрудничества Иэн Чалмерс рассказал мне, что его посетил директор Pfizer в Великобритании и хотел кое-что поискать в Кокрейновской библиотеке. Он набрал «Pfizer», что привело его в раздел обсуждения нашего обзора флуконазола, в котором мы писали12:
«Мы столкнулись с неожиданными трудностями, пытаясь получить ответы на запрос дополнительной или уточняющей информации о клинических испытаниях… Нам не удалось получить никакой информации от исследователей или компании Pfizer – производителя флуконазола – по самым насущным вопросам: почему использовался оральный амфотерицин, почему результаты по этому препарату были объединены с результатами по неэффективному препарату… и были ли совпадения между разными отчетами об испытаниях».»
Наша статья и переполох в СМИ заставили Pfizer задуматься, и это стало ясно два года спустя, когда ее вице-президент по исследованиям ответил на другой Кокрейновский запрос, предоставив список ссылок, правда, полностью бесполезных. Внутренние дискуссии по этому поводу были забавными9:
«Я бы не отправлял неопубликованные данные никому за пределами Pfizer… В конечном счете, это решаете вы… есть риск, что в Кокрейновском обзоре будет заявление, что наша компания отказалась предоставить запрашиваемую информацию, а это может негативно повлиять на наш имидж».
Три года спустя Кокрейновская группа еще раз напомнила Pfizer о своей просьбе, но напрасно. Протокол Кокрейновского обзора был отозван, и обзор так и не был завершен. Относительно другого Кокрейновского обзора в Pfizer заявили: «Мы, по общему решению, не будем предоставлять никакие внутренние данные».
Бесспорно, незаконная и мошенническая реклама, одобренная многими топ-менеджерами компании, принесла огромный вред2, 6. Внутренний меморандум показал, что врачи, принимавшие участие в обедах, оплаченных компанией, на которых обсуждали неодобренные показания к применению нейронтина, выписали на 70 % больше рецептов на него, чем те, кто не принимал в них участия2. Компания даже настаивала на том, чтобы заставить врачей выписывать гораздо более высокие дозы нейронтина, чем те, что были одобрены. Это гарантировало более высокий доход и еще больший вред.
Посевное испытание STEPS, не имевшее контрольной группы, ставило маркетинговую задачу – увеличить дозу нейронтина и свою долю на рынке. В него было вовлечено 772 врача, которые лечили только по четыре пациента каждый13. Были наняты врачи с малым опытом или вообще без опыта в клинических испытаниях, и данные были очень грязными, о чем не упоминалось в двух опубликованных статьях. Торговые представители сидели в кабинетах врачей, собирали данные и выдвигали предложения, каких именно пациентов включать. Это клиническое испытание было глубоко неэтично, так как пациентов не проинформировали об истинной цели исследования, а также о том, что фактическими испытуемыми были врачи, которые не осознавали этого.
Неутвержденные препараты подвергают пациентов опасным побочным эффектам, не давая никакой пользы. Преступная активность компании все росла, и ее жертвы погибали, страдали от инфарктов и инсультов, получали постоянное повреждение нервной системы или утрачивали зрение14. В 2010 году суд присяжных признал, что компания Pfizer нарушила федеральный закон об организациях,
ведущих рэкет и коррупцию (RICO), и должна заплатить 142 милллиона долларов в качестве возмещения ущерба15. Присяжные также подтвердили, что компания участвует в рэкете в течение последних 10 лет. Pfizer никогда не призналась ни врачам, ни пациентам, что по итогам исследований нейронтин по многим показаниям не более эффективен, чем плацебо.