Клинические испытания
Мы не можем доверять клиническим испытаниям промышленности, и причина проста. Мы не верим человеку, который неоднократно лгал, даже если иногда он говорит правду. Индустрия потеряла наше доверие. Она имеет огромный конфликт интересов. Более того, фармацевтические компании выбирают исследователей, с которыми имеет налаженные отношения и которые не задают неудобных вопросов. Позволять промышленности проводить испытания своих собственных лекарств – это как позволить мне быть своим собственным судьей в судебном разбирательстве. Представьте себе, что меня обвиняют в преступлении, а я пришел в суд с коробками, содержащими 250 000 страниц доказательств моей невиновности, которые я сам написал (что примерно равно объему клинической документации по каждому новому лекарству!), и сказал бы судье, что это единственное доказательство, на основании которого он или она должны вынести свой вердикт. Меня бы выбросили из зала суда.
Странно, что мы приняли систему, в которой промышленность является одновременно и судьей, и подсудимым, так как одно из самых жестких правил законодательства о государственном управлении заключается в том, что никому и никогда не позволено находиться в положении, в котором он бы оценивал сам себя. Тот факт, что лекарственные агентства рассматривают представленный материал, никак не компенсирует это нарушение, поскольку доказательства часто умышленно искажены таким образом, чтобы избежать обнаружения. Нельзя больше позволять промышленности проводить клинические испытания, хотя она может предоставлять средства для проведения испытаний под руководством академических исследователей. Это было бы значительно дешевле. Европейское Общество кардиологов подсчитало, что университетские центры могут выполнять клинические испытания лекарств за одну десятую – одну двадцатую часть стоимости промышленных испытаний, в которых присутствуют многочисленные посредники, добавляющие изрядные дополнительные расходы44. Аналогично, в Национальном институте рака подсчитали, что они могут провести клинические испытания за чуть большие деньги, чем стоимость обычного препарата40. Последнее испытание,
которое я провел, это многоцентровое клиническое испытание 112 пациентов с ревматоидным артритом, которых лечили лекарствами или плацебо в течение 6 месяцев45, и бюджет этого испытания был меньше, чем моя месячная заработная плата. Мы купили лекарства и получили плацебо от компаний бесплатно. Это показывает, что клинические испытания можно проводить почти без расходов, если врачи сами этого хотят.
Фундаментальные основы нашей нынешней системы не верны. Капитализм работает по принципу: частный риск дает либо частные потери, либо частное богатство. Но идея, что общественный риск (пациенты, участвующие в клинических испытаниях) превращается в частное богатство, является извращением капиталистической этики и эксплуатацией пациентов38. Нам необходимо коренное изменение культуры, в которой мы будем рассматривать клинические испытания как государственное предприятие, проводимое для общественного блага и выполняемое независимыми академическими учреждениями1, 46. Ученые также могут быть предвзятыми – или подкупленными промышленностью – но такие проблемы разрешаются путем обеспечения эффективного ослепления в процессе анализа данных и написания рукописей. Именно таким образом я проводил рандомизированные клинические испытания47. Я проанализировал закодированные данные и создал две разные рукописи. Коды не раскрывались до тех пор, пока мои соавторы не одобрили обе рукописи.
В1986 году был создан фонд примерно в 16 миллионов евро в год,
врезультате чего на новые неоцененные технологии, включая лекарственные препараты, возмещение затрат вводилось только тогда, когда они предлагались пациентам «в рамках должным образом разработанного научного исследования для оценки эффектов», то есть в рандомизированном испытании.
Пока мы сидим и ждем существенных изменений системы, которые сами никогда не произойдут, мы можем проводить собственные независимые клинические испытания новых лекарств, прежде чем принимать решение, стоит ли их использовать или возмещать затраты на них. В Нидерландах законодательство 1979 года позволило министру
ограничивать использование определенных технологий в определенных больницах, пока их оценивали в систематических обзорах литературы48.
Средства для независимых испытаний могут быть обеспечены налогами. Фармацевтическая промышленность получает огромные прибыли на исследованиях, финансируемых государством, и возмещении затрат на лекарства, поэтому было бы разумно, если бы она облагалась налогом в такой степени, которая бы позволяла ученым проводить необходимые клинические испытания, сравнивающие новый препарат с лучшими доступными вариантами лечения, прежде чем принять решение. Если бы мы облагали рецепты минимальным налогом, всего лишь в 2 %, этого было бы достаточно для создания большого фонда для таких исследований. Итальянское лекарственное агентство требует, чтобы фармацевтические компании выплачивали 5 % от своих расходов на продвижение лекарств, кроме расходов на зарплаты, что создало большой фонд, используемый частично для проведения независимых клинических исследований49, 50. Существуют аналогичные инициативы в Испании50. Также средства могут быть предоставлены из государственных или больничных бюджетов, так как независимые клинические испытания скорее могут стать источником дохода, чем расхода. Пока мы будем проводить испытание, в котором только половина пациентов будет получить новый дорогостоящий препарат, мы сэкономим половину расходов на лекарства, а по его завершени чаще всего будем обнаруживать, что новый препарат не имеет никакой ценности для здравоохранения.
Требование проводить независимые испытания до принятия решений имело бы огромное влияние не только на государственную казну, но и на здоровье населения. Стало бы невыгодно разрабатывать бесконечное число препаратов-клонов, и промышленность была бы вынуждена проводить инновационные исследования, вместо того чтобы тратить деньги на маркетинг. Возрождение норвежской статьи закона о «медицинской необходимости» также уменьшило бы число препаратовклонов. На рынке Норвегии было всего семь НПВС по сравнению с 22 в Нидерландах, но статья о медицинской необходимости в 1996 году была ликвидирована, когда в стране ввели аналогичный с
общеевропейским процесс одобрения лекарств51. Поскольку там в любом случае не так развита ценовая конкуренция, это не сильно увеличило расходы на лекарства, будь то семь или 22 разных препарата одного и того же типа, но могло иметь следствием множество инноваций.
Независимое тестирование лекарств также означало бы, что мы можем сравнивать новый препарат со старыми и дешевыми в равных условиях, когда старый препарат дают не в слишком высокой дозе (чтобы производитель мог ложно утверждать, что новый препарат лучше переносится) или в слишком низкой (так, чтобы производитель мог утверждать, что его препарат более эффективен). Также слишком мало проводится сравнений с нефармакологическими вмешательствами. Когда исследование показало, что программа упражнений и потеря веса лучше для профилактики сахарного диабета 2 типа, чем метформин (эффект в 56 % и 31 % соответственно)52, единственное, о чем написала газета Wall Street Journal, это об эффективности препарата!
Также необходимо лучшее и более честное представление информации о вреде, чего никогда не получить в испытаниях промышленности. Хотя первое, что мы знаем о любом лекарстве, что оно может причинить вред, изучение 192 отчетов об испытаниях, включавших как минимум 100 пациентов, показало, что место, выделенное описанию вреда, составляло всего 0,3 страницы, а это сравнимо с перечислением имен авторов и учреждений53.
Наконец, обоснование предлагаемого клинического испытания должно основываться на строгом, недавнем систематическом обзоре всех предыдущих испытаний аналогичных лекарств, по возможности с использованием мета-анализа54. Он часто раскрывает, что те результаты, которые выглядели «противоречивыми» в предыдущих испытаниях, совсем не являются таковыми. Если этого не будет сделано, будут одобрены многие неэтичные испытания, так как, возможно, уже было показано, что этот тип лекарств или спасает жизнь, или является вредным. Такое требование было введено в Дании в 1997 году55, но по неизвестным мне причинам было тихонько изъято при пересмотре закона о клинических испытаниях. Этические комитеты исследований были жалкими и доказали свою неспособность обращать внимание на самое главное для пациентов. Они ничего не сделали,
чтобы испытания, которые они утверждают, были этичными; чтобы согласие давалось только тогда, когда точно известна вся информация, а результаты всех клинических испытаний становились достоянием общественности, хотя им на это указали в 1996 году в хорошо аргументированной статье в BMJ54.
Еще долго мы не избавимся от клинических испытаний, проводимых промышленностью. Но мы могли бы сделать так, чтобы регулирующие органы выбирали тех клиницистов, которым разрешено тестировать лекарства, вместо того, чтобы промышленность сама находила их среди врачей41, которых легко подкупить и которые с высокой вероятностью будут молчать о манипуляциях индустрии. Пациенты должны знать все о деньгах, задействованных в клинических испытаниях, и о конфликтах интересов исследователей. Если врачам это неудобно, если им есть, что скрывать, это делает еще более актуальным обеспечение прозрачности испытаний. Протоколы и контракты с фармацевтическими компаниями должны быть доступны общественности, так чтобы мы все могли видеть, стоит ли доверять госучреждениям. Печально, но многим до сих пор приходится соглашаться на невыгодные условия56. А когда авторы торжественно заявляют в журналах, что имели доступ ко всем данным, это редко бывает правдой57, 58.
Нужно, чтобы фармацевтические компании были обязаны по закону предоставлять плацебо для независимых исследований за деньги, не превышающие производственную стоимость, в качестве условия допуска их продуктов на рынок. Также должна быть обязательной поставка чистой субстанции лекарства, например в виде порошка, независимым исследователям. Если фармацевтические компании хотят быть частью общества, они должны быть готовы к дальнейшему развитию здравоохранения, позволяя другим проводить испытания их продуктов.
Клинические испытания становятся полезны тогда, когда собраны в систематических обзорах, и такие обзоры должны всегда рассказывать читателям: сколько всего испытаний, исходов и результатов, которые могут отсутствовать, и в какой степени испытания, собранные в обзоре, спонсированы производителем. Вот
хороший пример из Кокрейновского (Cochrane) обзора по гипертонии, где простым языком резюмировано:
«Большинство испытаний в этом обзоре финансировались компаниями, которые производят ингибиторы АПФ, и авторы многих из них не сообщали о серьезных побочных эффектах. Это может означать, что фармацевтические компании скрывают неблагоприятные результаты, связанные с их препаратами… Назначение наименее дорогого ингибитора АПФ в наиболее низких дозах приведет к существенной экономии средств и, возможно, к снижению дозозависимых неблагоприятных событий»59.»
Наконец, пробные испытания должны быть повсеместно признаны незаконными, как они теперь признаны в ЕС. В Директиву о фармаконадзоре (исследовании безопасности после авторизации) в 2010 году были внесены поправки, и в ней говорится: «Исследования не должны проводиться тогда, когда само их проведение стимулирует прием лекарственного продукта»60.