Сколько лекарств действительно нужно и по какой цене?
Мы тратим на лекарства огромные деньги – при этом пациентам было бы лучше без них. Гипертония – хороший пример того, что нельзя рассматривать только пользу профилактики. Когда исследователи провели опрос 75 пациентов с контролируемой артериальной гипертензией, их врачи сказали, что у них у всех было улучшение, тогда как только 36 пациентов считали, что им стало лучше, и только один из родственников это подтвердил. Вопросник, на который отвечали родственники, определил, что 22 пациента из этой группы пострадали от тяжелых побочных эффектов: чрезмерное увлечение болезнью; снижение энергии, общей и сексуальной активности; раздражительность. Врачи же были удовлетворены, потому что ни один из пациентов не жаловался!25
Скрининг на предмет гипертонии, как выяснилось, не дает какихлибо полезных эффектов26, при этом может иметь неблагоприятные последствия. Исследование 1984 года, проведенное с канадскими сталелитейщиками в качестве испытуемых, показало, что среди тех из них, кого в результате скрининга «пометили» как пациентов с артериальной гипертензией, возросло число прогулов на работе, у них ухудшились супружеские отношения, а через пять лет после скрининга они зарабатывали на 1093 доллара меньше, чем их коллеги, не проходившие скрининг, которые за 5 лет до этого имели сопоставимые зарплаты27. Влияние на доходы было заметно даже среди тех, кто не принимал антигипертензивное лекарство.
Мы должны также учитывать, что с возрастом артерии становятся более жесткими и снижение артериального давления у пожилых людей может привести к головокружению и падениям. В исследовании, в котором пожилые люди сами контролировали прием препарата, начало антигипертензивного лекарственного лечения повышало риск перелома шейки бедра на 43 %28. Четверть тех, кто страдает переломом шейки бедра, умирают в течение одного года29, например от пневмонии или тромбоза, вызванного иммобилизацией. Процитирую почетного профессора кардиологии: «Давайте не будем превращать пожилых
людей в пациентов и позволим им наслаждаться здоровьем без лекарств»30.
Лечение сильно повышенного давления может спасти жизнь, и неблагоприятные эффекты препаратов, которые мы используем, на этом фоне – совсем незначительная проблема. Однако вред от лекарств, как правило, один и тот же, как для пациентов, которые серьезно больны, так и для тех, кто таковыми не являются. Соотношение польза – вред, соответственно, может изменяться от пользы к вреду по мере того, как мы начинаем лечить людей здоровых, но с повышенным фактором риска. Лечить всех этих здоровых людей очень дорого, как и выдавать им страховку, что риск некоего несчастного случая будет немного меньше, если они будут принимать препарат всю оставшуюся жизнь. Поскольку никто не субсидирует страхование наших домов или автомобилей, стоит обсуждать также, разумно ли использовать деньги налогоплательщиков на лекарственное страхование. Экономисты говорят о концепции под названием «готовность платить». Если профилактическое лечение одного человека в течение 5 лет стоит 3000 евро и предотвращает одно неблагоприятное событие на каждые 30 человек, получающих лечение, что бы человек решил, если бы платил за медстраховку самостоятельно? Стали бы все 30 человек с радостью платить по 3000 евро за шанс один к тридцати (1:30), при этом страдая от побочных эффектов в течение 5 лет? Я совершенно уверен, что некоторые предпочли бы потратить эти деньги на отпуск или что-то еще, по крайней мере, я бы так сделал.
Если бы мы применяли лекарства рационально, население было бы намного более здоровым и к тому же сэкономило бы огромные деньги. В 2012 году 50 топовых фармацевтических компаний продали рецептурных лекарств на 610 миллиардов долларов31. У меня нет сомнений, что мы бы легко сэкономили 95 % этих средств, что составляет годовую экономию в 580 миллиардов долларов, так как многие из часто используемых препаратов в 20 раз дороже, чем их эффективные альтернативы, а мы избыточно залечены. Представьте себе, что можно сделать на 580 миллиардов долларов! Только 17 стран
вмире имеют большее ВВП.
Яне думаю, что преувеличиваю. Есть оценки, что ежегдно в США более 200 миллиардов долларов растрачивается на ненужные виды
лечения32, и хотя эти пустые траты включают и другие статьи расходов,
кроме лекарств и плохого администрирования, эта величина – того же порядка, что и в моей оценке, и она относится только к одной стране.
Работать только ради прибыли – неправильно
Хотя фармацевтическая промышленность уже и так страдает от корпоративного ожирения, она продолжает толкать препараты, чтобы медикализировать нас еще больше. В 2002 году в одном из докладов Европейской федерации фармацевтических компаний идентифицировали 20 заболеваний и состояний, для которых якобы потенциально достижимая польза не была достигнута33. Отчет предостерегал от недолечивания на более чем 98 страницах, но ни одна из его 184 ссылок не была ссылкой на систематические обзоры, хотя их существует множество для каждого из обсуждаемых состояний, но они бы с высокой долей вероятности разоблачили обман. Для каждого заболевания цитировались положительные исследования, а отрицательные были проигнорированы. Не было процитировано ни одно исследование избыточного лечения.
Поставщики товаров и систем также получают свою долю пирога. В 2010 году 4 человека из 10 самых высокооплачиваемых руководителей в США были исполнительными руководителями в сфере здравоохранения и фармацевтики. Самый богатый из них, Джон Хаммергрен (John Hammergren), был исполнительным директором лекарственного дистрибьютора McKesson Corp., с общим доходом в размере 145 миллионов долларов34. Если бы бедного парня уволили, он бы получил 469 миллионов долларов выходного пособия, а это в 10 000 раз больше, чем средний доход семьи в США. Что можно сказать об этой позорной ситуации? Ну, по крайней мере, мы можем понять, что в США процветает культура неограниченной алчности и обмана35. Среднее соотношение между компенсацией генерального директора и работника составляет примерно 13:1 в Германии и 11:1 в Японии. В США в 1970 году оно также было 11:1, но в настоящее время составляет 531:1.
К сожалению, американцы не желают решать эти фундаментальные проблемы. В 2008 году, после того как все тормоза с инвестиций высокого риска были сняты глупыми политиками, которыми руководили в равной степени глупые экономисты, которые верят, что рынок регулирует сам себя, во всем остальном мире начался глобальный финансовый кризис. Я уверен, что скоро мы войдем в еще
худшую глобальную рецессию, также вызванную США. Это очень странно, ведь многие американцы – набожные христиане. Библия осуждает неограниченную алчность так часто, что это нельзя пропустить.
Бонусная система США создает минимальный стимул для инноваций и огромный стимул для мошенничества. В больших фармацевтических компаниях стоимость неиспользованных фондовых опционов на акции, которые держат топ-менеджеры, часто выше 50 миллионов долларов, что стимулирует увеличить цены на акции, а затем «взять деньги и убежать»35.
Вот пример негативных последствий, которые мы имеем36. Компания Aventis разработала препарат против рака – эфлорнитин, но он не эффективен против этого заболевания, однако весьма эффективен при сонной болезни. Поскольку пациенты с сонной болезнью, как правило, очень бедны, Aventis прекратила производить этот препарата. Позже оказалось, что эфлорнитин эффективен в качестве эпилятора. Препарат вернули в производство, и он стал доступен для африканцев с сонной болезнью за небольшую плату или бесплатно просто потому, что многие женщины в западном мире удаляют волосы на лице.
Контроль медицинской практики рыночными экономистами не отвечает потребностям пациентов и несовместим с профессией, в основе которой лежат принципы этики37. Императивы бизнеса не дают социальной пользы, о которой говорят адвокаты рынка. Исследования в США последовательно показывают увеличение затрат, снижение качества медицинской помощи, а также повышение частоты серьезных осложнений и смерти в коммерческих медучреждениях по сравнению с государственными; даже мошенничество в счетах гораздо чаще встречается в коммерческих больницах, чем в государственных37. Наши университеты также вносят свой вклад – с этими их университетскопромышленными партнерствами и одержимостью патентами. Это вредно для науки, поскольку, например, исследования профессиональных рисков и изучение других многочисленных типов немедикаментозной профилактики заболеваний не имеют никакого коммерческого интереса38.
Патенты на лекарства сами по себе аморальны. Мы можем избежать покупки запатентованных товаров, если считаем, что это слишком дорого, и никак не пострадаем. Однако если мы не сможем купить запатентованное лекарство, то умрем. Правильный путь состоит в отказе от существующей системы и замене ее некоммерческими предприятиями, которые изобретают, разрабатывают и выводят новые лекарства на рынок. Некоторые капиталистические страны создали государственные фармацевтические компании39, 40, и в Великобритании в 1976 году было предложено, чтобы правительство взяло на себя ответственность за секторы фармацевтической промышленности41. Этого не произошло, но в 2007 году Медицинский исследовательский совет объявил, что планирует именно так и сделать, чтобы ускорить прогресс в разработке лекарств против редких заболеваний42.
Пока мы миримся с коммерческой моделью, можно ввести систему вознаграждения, в рамках которой фармацевтические компании, вместо патентной монополии получали бы финансовое вознаграждение при выдаче им разрешения на маркетинг, размер которого связан со степенью революционности изобретения. После этого препараты передавались бы множеству других фирм для производства и продажи генериков, что будет гарантировать, что бедные люди и страны смогут позволить себе эти лекарства. Глобальная стратегия ВОЗ, План действий по общественному здравоохранению, инновациям и интеллектуальной собственности (GSPoA) в мае 2008 года и Постановление Совета ЕС по глобальному здравоохранению в мае 2010 года – все вместе призвали к разработке инноваций, ориентированных на существующие нужды и потребности, и к дальнейшему изучению моделей инновационного развития, которые отделили бы стоимость исследований и разработок от цены на лекарства как для стимуляции исследований, движимых потребностями здоровья, так и для лучшей финансовой доступности жизненно необходимых препаратов и технологий43. Устранение связи между стоимостью разработки и ценой устранит три слабые стороны нынешней модели медицинских инноваций: финансовая недоступность, физическое отсутствие и непригодность. Также значительно уменьшится стимул для разработки продуктов-клонов, снизится количество нерациональной рекламы.