14. Перевод пациентов с дешевых лекарств на дорогие
Посевные испытания заставляют врачей назначать новые дорогие лекарства вместо старых дешевых, которые либо так же хороши, либо лучше новых (смотрите главы 7, стр. 120 и 8). Худшие из них разработаны для того, чтобы убедить врачей перевести пациентов, которые уже и так успешно лечатся, на дорогой препарат, поскольку им платят за каждого пациента, и взятка затуманивает им сознание.
Компания Novo Nordisk переводит пациентов на дорогой инсулин
Кампании по переключению иногда осуществляются даже без малейшей маскировки под научные исследования. До 1980-х годов инсулин получали из поджелудочной железы животных, а потом биосинтетический человеческий инсулин начал заменять животные инсулины, с важными последствиями для лекарственного обеспечения, но без какого-либо клинического преимущества1.
Чтобы преодолеть эту маркетинговую проблему, по всему миру была запущена первая кампания по переключению. В 2006 году Novo Nordisk заплатила ассистентам врачей и аптечным сетям, чтобы они переключили больных сахарным диабетом на дорогостоящие новые инсулины, выпущенные компанией. Ее региональный менеджер писал своим торговым представителям2:
«Наша цель – 50 или более рецептов в неделю на каждой территории… Если вы не достигаете этой цели, спросите себя, честны ли по отношению к вам все те врачи, с которыми у вас такие прекрасные отношения. Призовите их к ответственности за все то время, подарки, обеды, ужины, программы и наставничество – все, что вы им предоставили или оплатили, и продавайте интенсивнее!! Вы можете сделать это!!»
Такие действия являются незаконными, так как федеральные законы по борьбе с взятками запрещают фармацевтическим компаниям предлагать финансовые стимулы врачам или фармацевтам, чтобы воодушевить их или вознаградить за выписывание конкретных препаратов; тем не менее, это весьма распространенная практика. В то время как продажи инсулина компании Novo выросли на 364 %, продажи компании Eli Lilly выросли лишь на 13 %. Специалисты здравоохранения предупреждали, что переключение на новые, более быстродействующие типы инсулина может быть опасным и даже смертельным, если пациенты не будут тщательно проинформированы.
Но это происходило не всегда. Некоторые пациенты впервые узнавали о переключении, забирая новые лекарства в аптеке2.
Другая кампания по переключению началась, когда человеческий инсулин был заменен его генно-инженерными аналогами по цене, в несколько раз превышавшей прежнюю1. Отчеты компании SanofiAventis за 2010 год показывают, что продажи инсулина гларгина, самого успешного аналога, принесли ей около 5,1 миллиарда долларов, по сравнению с 4,7 миллиардами компании Novo и 3,1 миллиардами – компании Eli Lilly. Однако аналоги инсулина приносят мало пользы большинству людей с диабетом 2 типа, за исключением тех, кто испытывает гипогликемию1.
В 2012 году статья в BMJ указала, что компания Novo завербовала около 360 000 пациентов в весьма сомнительные «исследования»3. Большинство из них были проведены в странах с низким или средним доходом, даже несмотря на то, что пациенты могли иметь проблемы с дальнейшим приобретением дорогого инсулина. В Индии новый инсулин был в девять раз дороже, чем самый дешевый человеческий инсулин. В одном из исследований не было контрольной группы и четко поставленного вопроса, и его результаты были явно неверными, так как почти никто из пациентов не сообщил о гипогликемии. Ясно, что если кто-то хочет что-то узнать о новом инсулине, необходимы сотни тысяч пациентов, но нужна группа сравнения, пациенты которой получали бы старый инсулин. Некоторые из «результатов» компании Novo были опубликованы, но только с отобранными поданализами, показывавшими положительные результаты, а также с соавторами или поддержкой статьи со стороны компании1. Врачи-авторы получили за это оплату, что можно рассматривать как взятку. Все процветают, в то время как самые бедные пациенты платят по счетам. Вряд ли это пример «этичного партнерства» между промышленностью и врачами, о котором мы так много слышим.
Компания AstraZeneca переключает пациентов на дорогой «Снова-я» омепразол
Власть денег, развращающих врачей, пожалуй, лучше всего иллюстрируется стереоизомерами. Обычно только одна из двух половин, являющихся зеркальным отражением друг друга, проявляет активность, но когда истекает срок действия патента, компания может запатентовать активную половинку – это трюк, называемый «вечным озеленением». Наши патентные законы очень странные, так как позволяют компании зарабатывать без какой-либо социальной пользы.
Ингибитор протонного насоса омепразол (лосек, prilosec), используемый при язвах желудка и связанных с ними состояниях, был мировым препаратом-бестселлером в конце 1990-х. Когда в 2001 году истек срок действия патента, компания AstraZeneca экстрагировала наиболее активную его половинку, которая имела свое собственное химическое название – эзомепразол (нексиум – nexium). Генерические версии омепразола уже были готовы выйти на рынок по существенно более низким ценам, чем лосек, и в рациональном мире все пациенты теперь стали бы лечиться дешевым вариантом омепразола. Этого не произошло. Компания AstraZeneca применила незаконные методы, чтобы устранить конкурентов4. Она злоупотребила своим доминирующим положением на рынке; лгала патентным поверенным, должностным лицам и судам ряда стран о дате, когда омепразол получил разрешение на продажу; заменила капсулы препарата на таблетки и удалила авторизацию на капсулы, что сделало невозможным для производителей генерических препаратов поставлять на рынок капсулы.
AstraZeneca провела порочные клинические испытания, которые якобы показывали, что нексиум немного лучше, чем лосек. Вместо сравнения эквивалентных доз компания сравнила 40 мг нексиума с 20 мг лосека5. Это просто смешно – пытаться доказать, что что-то лучше самого себя. Если я выпью четыре порции пива вместо одной, мои умственные способности ухудшатся быстрее, но это не означает, что пиво сильнее пива. В компании AstraZeneca сделали мета-анализ трех таких испытаний, показывающий, что после 4 недель лечения
больше пациентов с рефлюкс-эзофагитом были исцелены на высоких дозах, чем на низкой дозе5. Результат был показан как относительный риск 1,14, что не несет никакой информаци. Поэтому я переделал метаанализ и нашел разницу риска, составившую лишь 0,08. Таким образом, путем лечения 13 пациентов (= 1/0,08) высокой дозой еще один пациент получит эффект, но по цене в 30 раз выше.
В тридцать раз! Казалось бы, невозможно заставить ни одного врача выписывать такой препарат, но врачи готовы делать почти все, независимо от того, насколько это глупо, пока твердят, что информация, которую они получают от фармацевтической промышленности, ценна для них (смотрите главу 8. стр. 138).
Воинственная атака компании AstraZeneca на здравый смысл сработала вкупе с серией очень затратных теневых методов маркетинга; она вложила 500 миллионов долларов в свою кампанию в США только за 1 год6. Пятьсот миллионов долларов для продажи препарата, который стоит в 30 раз дороже, чем лекарство, содержавшее то же самое активное вещество. Какая растрата!
В Германии AstraZeneca запустила посевные испытания, и четверть всех врачей общей практики приняли участие в этой мистификации и получили выплаты за подсаживание пациентов на нексиум7.
Эти посевные испытания увеличили немецкий лекарственный бюджет на 1 миллиард евро в 2008 году8. Компании платят врачам очень большие суммы, вплоть до 1000 евро на одного пациента; пациенты не дают сознательного согласия на прием, а медицинские страховые компании платят за эти лекарства. По сути, это взятка, но подкуп врачей не является незаконным в Германии, если они работают в частной практике9. Врачи частной практики (около одной трети всех врачей), которые принимают до 10 000 евро от фармацевтических компаний наличными – или в виде подарков, таких как компьютеры, оборудование и даже организация праздников, – не предъявляют обвинения в коррупции. Верховный суд Германии в 2012 году постановил, что фармацевтические компании также не могут быть наказаны за то, что платят немецким частным врачам за назначение их
препаратов. В деле, приведшем к судебному приговору, участвовал торговый фармацевтический представитель, который выплачивал взятку врачам наличными в размере 5 % от каждого назначенного ими продукта. Официальное объяснение компании было в том, что эти деньги – вознаграждение за предоставление академических презентаций, но семинары, о которых шла речь, на самом деле никогда не проводились. Еще больше удивляет тот факт, что руководитель Немецкой медицинской Ассоциации Фрэнк Ульрих Монтгомери поддержал мнение суда, что права врачей, желающих работать независимо для реализации своего профессионального потенциала, должны быть защищены. Он добавил, что освещение этого дела средствами массовой информации было частью более широкой закулисной повестки дня, бросавшей тень на репутацию врачей. Я сомневаюсь, что СМИ лучше удается порочить репутацию врачей, чем им самим.
В Дании AstraZeneca весьма «креативно» продавала лосек в больницы всего за 1 % от стоимости, в то время как пациенты, выписываясь из больницы, должны были оплатить полную сумму. Компания использовала тот же трюк в случае с нексиумом, который продавала за 2 % от цены. Из-за таких трюков больницы теперь обязаны использовать тот же препарат, который пациенты принимают вне больницы.
Пару лет назад на одном из заседаний я обсуждал противоязвенные препараты с главным гастроэнтерологом. Он твердо считал, что нексиум лучше, чем лосек, и выписывал только его. Мне сложно это понять. Что с моими коллегами: они глухонемые или просто коррумпированы? Я не вижу других объяснений. Примерно половина получающих лечение ингибиторами протонного насоса не имеют для этого соответствующих показаний10, а расходы на эти препараты в глобальном масштабе в 2006 году составили 10 миллиардов евро. Пациентам трудно прекратить их принимать, так как они нарушают гормональный гомеостаз. Это приводит к чрезмерной выработке противодействующих гормонов, что может серьезно сказаться на здоровье желудка, если резко прекратить лечение11.
Феномен отмены – проблема многих наших лекарств, и его часто неправильно интерпретируют, считая, что пациентам необходимо увеличить дозу или принимать препарат всю жизнь, хотя лучше было
бы постепенно снижать дозу препарата или принимать его только периодически, например, если у вас изжога. Феномен отдачи – это причина «эпидемии счастливых таблеток» (смотрите главу 16).
Компания Pfizer выпустила самое причудливое «снова-я» лекарство. Арисепт (донепезил) был крупнейшим препаратом на прибыльном рынке лечения болезни Альцгеймера, с более чем 2- миллиардным годовым объемом продаж только в США12. За четыре месяца до истечения срока действия патента в FDA одобрили новую дозу донепезила – 23 мг, которая будет защищена патентом в течение еще трех лет, в то время как старые дозы 5 и 10 мг не были защищены. Хотя реклама содержала ложные заявления, афера сработала.
Можно было бы надеяться, что люди достаточно умны, чтобы принимать 20 или 25 мг этого препарата, чтобы сэкономить деньги, но этого не произошло. И FDA опять серьезно всех подвела. Собственные медицинские эксперты и специалисты по статистике агентства не рекомендовали одобрять эту дозу, так как она не дает клинически значимых преимуществ, но вызывает значительно больше нежелательных эффектов, например тяжелую рвоту. Рецензенты добавили, что возможные последствия включают пневмонию, массивное желудочно-кишечное кровотечение, разрыв пищевода и смерть13. Однако директора отдела неврологии FDA Рассела Каца это не впечатлило, и он отменил все рекомендации ученых.
Внимание, сейчас я буду грубо ругаться. Что, черт побери, происходит? Мы уже знаем, что большая фарма – это зло14, а как насчет лекарственных агентств? Почему они перешли на сторону зла и лукавых фармацевтических представителей?