10. Открытый доступ к данным в лекарственных регуляторных агентствах

Если бы компании хотели публиковать негативные результаты исследований, они бы это делали, но им это не выгодно. Забавно, как много ученых и врачей делают заявления о данных, не видя их.

Рассел Кац (Russel Katz), директор отдела нейрофармакологии FDA1

Если коммерческий успех зависит от сохранения в тайне данных, которые важны для рационального и безопасного назначения лекарств, очевидно, что у нас фундаментальная проблема с приоритетами в здравоохранении. Для общественного здоровья и здравоохранения жизненно важна возможность доступа врачей и широкой общественности ко всем данным, полученным из всех испытаний, проведенных на пациентах и здоровых добровольцах, а не просто к предвзятой выборке из них, как в настоящее время.

Хорошей отправной точкой для всеобщего доступа являются данные, которые фармацевтические компании представляют в лекарственные агентства.

Специалист по статистике Ганс Меландер (Hans Melander) и его коллеги из Шведского лекарственного агентства имели такой доступ, и в 2003 году они показали, что опубликованные статьи об испытаниях СИОЗС серьезно отклоняются от правды, по сравнению с исследованиями, представленными в регистрационных заявлениях2. Во всех 42 исследованиях, представленных в агентство, кроме одного, компании выполнили как анализ по намерению, так и анализ в соответствии с протоколом (в котором пациенты, выбывшие из испытания, не учитываются). Только в двух публикациях, однако, были представлены оба анализа, тогда как в остальных был представлен

только более благоприятный анализ – анализ в соответствии с протоколом. Это создало серьезное заблуждение об эффективности препаратов3. Более того, отдельные испытания иногда публиковались так, как если бы они были одним и тем же испытанием, отсутствовали перекрестные ссылки на многочисленные публикации одного и того же испытания, а иногда отсутствовали фамилии авторов, общих для всех публикаций.

Исследование 2008 года, также посвященное антидепрессантам, подтвердило, что опубликованные данные серьезно искажают истину, по сравнению с данными, представленными в FDA4. Эффект в опубликованных испытаниях был на 32 % выше, чем во всех испытаниях, имевшихся в распоряжении FDA, и более чем в два раза выше, чем в неопубликованных. Более того, результаты были смещены. Шесть исследований, которые в FDA были признаны сомнительными, оказались положительными при публикации, а когда 8 из 24 отрицательных испытаний были опубликованы, 5 были положительными. Другое исследование также показало, что из 164 испытаний, включенных в 33 новых регистрационных заявления, все те, что были опубликованы, не отражали того, что было представлено в

FDA5.

Лекарственные регуляторы использовали абсурдные аргументы, отказав исследователям в доступе к неопубликованным испытаниям и данным; они зашли так далеко, что держали в секрете самоубийства, происходившие во время приема препарата, который должен

предотвращать самоубийства6.

Доводы фармацевтической промышленности были в равной степени абсурдными и эксплуататорскими по отношению к пациентам. Предложение регистрировать все испытания так, чтобы мы знали и о тех из них, которые не были опубликованы, было отклонено в 2000 году представителями фармацевтической промышленности, утверждавшими, что само существование испытаний – коммерческая тайна!7 Драммонд Ренни (Drummond Rennie) – заместитель главного редактора журнала JAMA задавался вопросом, почему FDA полностью устранилось от дебатов о регистрации испытаний, почему оно ничего не сделало, чтобы исправить результаты в журналах, которые прямо противоречили истинным фактам, оправдываясь тем, что не имеет права информировать общественность. Это неправильно.

Предполагается, что FDA должно делать именно это: охранять здоровье населения.

Иэн Чалмерс (Iain Chalmers), основатель Кокрейновского сотрудничества (Cochrane Collaboration), считает, что непредставление исследований и их результатов является столь же серьезной формой научного мошенничества, как и фабрикация данных8. Я с этим согласен. На самом деле, последствия этого явления для пациентов гораздо более разрушительны, поскольку оно слишком распространено. В среднем только около половины всех исследований публикуются9, но может быть и гораздо хуже. Обзор по диспепсии, вызванной пятью старыми НПВС, выявил 15 опубликованных плацебо-контролируемых испытаний и 11 неопубликованных испытаний на сайте FDA10. Только одно испытание было и опубликовано и представлено компанией в агентство, но авторы опубликованной работы были полностью другими людьми, а не теми исследователями, которые перечислены в отчете для

FDA.

Разве вы не задаетесь вопросом, почему любой тип научного мошенничества процветает в здравоохранении повсеместно? Если исследователи в одном испытании решили исключить половину результатов, потому что они показали не то, на что ученые надеялись, и опубликовали остальные данные, мы бы назвали это научным мошенничеством. Но когда пропадают целые исследования, мы принимаем это как нормальную часть жизни, хотя это глубоко неэтично по отношению к пациентам7, 11.

Селективное представление результатов – такое же научное мошенничество12, и его признала таковым Датская Ассоциация фармацевтической промышленности (Association of the Danish Drug Industry)13. Но в целом нас предали учреждения по защите наших прав. Ни одна организация не использовала свои полномочия, чтобы встать и объявить, что это должно прекратиться, кроме Британского факультета фармацевтической медицины (Faculty of Pharmaceutical Medicine) – небольшой организации с примерно 1400 членами11.

Наша победа в ema в 2010 году

В 2007 году аспирант Андерс Йоргенсен (Anders Jørgensen) и я решили, что секретность в лекарственных агентствах настолько невыносима, что мы сделаем все возможное, чтобы получить доступ к неопубликованным исследованиям EMA. Если нам это не удастся, к чему мы были готовы, мы опубликуем рассказ об этом, в частности, аргументы от регулятора, чтобы общественности стало очевидно, насколько глубоко неэтична эта секретность, а затем продолжим борьбу, пока не преуспеем14.

В качестве теста мы выбрали препараты против ожирения, потому что они настолько опасны, что большинство из них были отозваны с рынка после того, как вызвали ужасающие последствия. Мы попросили, чтобы EMA предоставила нам доступ к отчетам о клинических исследованиях и соответствующим протоколам испытаний, представленным в агентство для препаратов римонабант и орлистат.

Мы очертили планы исследования и объяснили, что необходимо, чтобы представленные документы стали доступны независимым исследователям, потому что высока вероятность широкого использования этих препаратов в будущем, и в связи с относительно небольшим влиянием на избыточный вес в опубликованных докладах, и в связи с серьезными проблемами безопасности, которые были подняты. Римонабант был выдворен с европейского рынка в середине процесса, когда независимые исследования показали, что неблагоприятные эффекты, включая тяжелую депрессию и повышенный риск самоубийства, более серьезны и встречаются чаще, чем это указано производителем – компанией Sanofi-Aventis, в ее клинических исследованиях15.

Мы утверждали, что секретность не в интересах пациентов, потому что предвзятое сообщение о клинических испытаниях лекарств

– распространенная проблема, а также отметили, что не нашли какойлибо информации, которая может поставить под угрозу коммерческие интересы, в 44 протоколах клинических испытаний, инициированных промышленностью, которые рассматривали ранее. Хотя основной целью ЕМА является защита общества, агентство ответило – без каких-

либо комментариев в отношении наших доводов – что документы не могут быть предоставлены, потому что это подрывает коммерческие интересы.

Мы обратились к исполнительному директору ЕМА Томасу Лонгрену (Thomas Lönngren) и попросили его объяснить, почему в агентстве считают, что коммерческие интересы фармацевтической промышленности более важны, чем благосостояние пациентов. Мы утверждали – с убедительными реальными примерами – что вероятным следствием позиции EMA станут массовые смерти пациентов и лечение плохими и потенциально вредными лекарствами, потому что врачи не подозревают, каковы их истинные польза и вред.

Лонгрен (Lönngren) прислал нам схожее письмо, практически скопировав текст первого ответа и игнорируя наш запрос о разъяснении, и добавил, что мы могли бы подать жалобу Европейскому омбудсмену П. Никофоросу Диамандуросу (Р Nikiforos Diamandouros), что мы и сделали14.

Потребовалось 3 года, чтобы дело было урегулировано. Мы описали его в БМЖ (BMJ)14 и разместили 27 документов, которые циркулировали между омбудсменом, ЕМА и нами, и всеобъемлющий доклад по этому делу на нашем сайте (www.cochrane.dk/research/ЕМА).

Во избежание раскрытия документов EMA выдвинуло 4 основных аргумента: защита коммерческих интересов, отсутствие их преобладания над общественным интересом, административное бремя и бесполезность данных для нас после редактуры14. Я уверен, что Лонгрен (Lönngren) ощущал, что броня, созданная им, непроницаема, но не учел, что омбудсмен отвергнет все его аргументы. Омбудсмен заявил, что коммерческие интересы могут быть затронуты, но риск подрыва интереса следует предвидеть разумно, а не чисто гипотетически. Он не считает, что доступ действительно способен подорвать коммерческие интересы. После рассмотрения соответствующих отчетов и протоколов EMA в Лондоне он пришел к выводу, что документы не содержат конфиденциальной финансовой информации14.

Диамандурос указал, что мы установили преобладающий над всем общественный интерес, но отметил, что этот вопрос требовал ответа только если раскрытие подорвало бы коммерческие интересы. Он попросил, чтобы EMA обосновало свою позицию, что раскрытие

данных клинических испытаний не выгодно для общественности, но Lönngren избежал ответа, сказав, что мы не представили доказательств существования такого интереса. У нас, конечно, эти доказательства были, и более того, этот аргумент неадекватен. Подозреваемый, которого спросили об алиби в день преступления, не выпутается из положения, спросив о чьем-то чужом алиби14.

В отношении административного бремени и бесполезности документов после их редактирования в EMA омбудсмен отметил, что запрашиваемые документы не идентифицировали пациентов по имени, а только по их идентификационным номерам и номерам испытательного центра, и он пришел к выводу, что единственными персональными данными были те данные, которые идентифицировали авторов исследования и ведущих исследователей, и что редактировать эту информацию быстро и легко (когда мы получили документы, ничего не было отредактировано).

Поскольку ЕМА остававлось глухим к нашим аргументам и аргументам омбудсмена – самым бесстыдным и наглым образом, – он через 3 года после нашего запроса выложил последнюю карту: обвинил EMA в плохом управлении в пресс-релизе. Это сразу возымело эффект: в агентстве полностью изменили свою позицию. Теперь они пытались создать впечатление, что все это время содействовали раскрытию данных, согласились с доводами омбудсмена и отметили, что те же самые принципы будут применяться к будущим запросам. Так работают фармацевтические компании. Они яростно борются против открытости, но когда нет другого выхода, притворяются, что всегда были за нее. Обычно они еще и создают впечатление, что это была их собственная идея.

В своих письмах мы осудили то, что агентство EMA помогает фармацевтической промышленности выйти сухой из воды, нарушая Хельсинскую декларацию, в которой говорится, что исследователи обязаны сделать общедоступными результаты своих испытаний на людях16. Мы также отметили, что, нарушая эти права человека, агентство становится замешанным в эксплуатации пациентов ради коммерческой выгоды, поскольку пациенты используются в качестве средства достижения цели и также

документам учреждений, при условии соблюдения принципов, условий и ограничений, определенных настоящими Директивами.

Открытость позволяет гражданам более тесно участвовать в процессе принятия решений и гарантирует, что администрация пользуется большей легитимностью и является более эффективной и более подотчетной гражданам в демократической системе. Открытость способствует укреплению принципов демократии и уважения к фундаментальным правам, изложенным в Статье 6 Договора о ЕС и в Хартии фундаментальных прав Европейского Союза.»

Лоннгрен (Lönngren) добился того, чтобы мой аспирант не смог завершить работу, которую мы запланировали. После стольких усилий, направленных на защиту коммерческих интересов промышленности, он покинул ЕМА в такой же бесстыдной манере. Хотя Лоннгрену (Lönngren) было указано агентством, что он не должен предоставлять советов, связанных с продуктами, фармацевтическим компаниям или принимать управленческие, исполнительные или консультативные позиции в промышленности сроком в 2 года, он стал директором новой компании – Pharma Executive Consulting Ltd в ноябре 2010 года, все еще работая в EMA!

Через год агентство EMA проводило в штаб-квартире семинар, который стал историческим28. Его новый руководитель Гвидо Раси (Guido Rasi) начал с того, что объявил: «Мы здесь не для того, чтобы решить, будем ли публиковать данные клинических исследований, а для того, чтобы решить как». Представители промышленности были ошеломлены. Их обычные аргументы в пользу секретности были разорваны в клочья во время дискуссии, и руководитель лекарственного регуляторного агентства Великобритании Кент Вудс (Kent Woods) был поднят на смех, когда пытался утверждать, что в действительности нет необходимости в открытости и прозрачности ЕМА. Я никогда раньше не видел, чтобы могучая фармацевтическая промышленность проигрывала сражение с обществом так, как это было в тот день. На веб-сайте ЕМА размещено видео в двух частях, которое идет в общей сложности 3,5 часа, но оно стоит того, чтобы его посмотреть28.

Было еще одно дело перед нашим. Лиам Грант (Liam Grant), отец мальчика, который покончил жизнь самоубийством во время приема препарата от акне изотретиноина (роаккутан – roaccutane от компании Roche), пытался выяснить, о каком вреде этого препарата компания проинформировала власти до одобрения маркетинга. EMA предоставило доступ к этим сообщениям в 2010 году. В 2002 году датские журналисты также пытались получить доступ к списку неблагоприятных событий, вызванных роаккутаном, – так называемым периодически обновляемым отчетам по безопасности (ПООБ – PSUR) в Датском лекарственном агентстве. Агентство было готово предоставить доступ, но компания Roche заблокировала его, утверждая, что это создаст существенный риск потерь для компании. В Roche даже пригрозили подать в суд на датское государство, если разглашение повредит коммерческим интересам компании!29, 30 Подавать в суд на государство, потому что меньше пациентов будут принимать лекарство после того как узнают, что оно может их убить? Насколько абсурдным может стать здравоохранение? Так действуют бандиты: «Если вы сделаете что-нибудь, что нанесет вред нашим продажам героина, мы придем за вами». Сравнение уместно, так как компания Roche построила свое состояние на большой прибыли от незаконной продажи героина и морфина (смотрите главу 2). Тот факт, что Roche рассматривает сообщения о вреде ее препаратов, представленные пациентами или их родственниками, как частную собственность, демонстрирует такое возмутительное неуважение к человеческой жизни, особенно в этом случае, когда препарат связан с тяжелой депрессией и самоубийством, что я теряю дар речи.