Дозировка морфина и промедола у детей разных возрастных групп

Наименование препарата	Дозировка у детей младше 2-х лет	Дозировка у детей старше 2-х лет
Морфина гидрохлорид 1%	Per os 0,05-0,2 мг/кг Подкожно 0,1-0,2 мг/кг В/в болюсно 0,05-0,1 мг/кг В/в микроструйно 0,01-0,015 мг/кг/час В/м для премедикации 0,05-0,1 мг/кг Для поддержания анестезии в/в 0,1-0,5 мг/кг Эпидурально 0,05-0,1 мг/кг	Per os 0,05 – 0,2 мг/кг Подкожно 0,1-0,2 мг/кг В/в болюсно 0,05-0,2 мг/кг В/в микроструйно 0,02-0,05 мг/кг/час В/м для премедикации 0,05-0,1 мг/кг Для поддержания анестезии в/в 0,1-0,5 мг/кг Эпидурально 0,05-0,1 мг/кг
Промедол 1%, 2% (тримеперидина гидрохлорид)	П/к, в/м, в/в 0,05-0,25 мг/кг	П/к, в/м, в/в 0,1-0,5 мг/кг Для поддержания анестезии в/в в общей дозе 0,5-2,0 мг/кг/час В/в микроструйно 0,01-0,05 мг/кг/час Эпидурально 0,01-0,015 мг/кг

Морфин в настоящее время считается препаратом выбора при этапном лечении хронического болевого синдрома у детей, в том числе и в качестве паллиативной помощи (рекомендации ICPCN, 2013). В последнем случае морфин не имеет максимальной дозы. Морфин можно назначать при любой стадии болезни и отменять, как только ребенок перестал в нем нуждаться. Для профилактики синдрома отмены прием морфина уменьшается постепенно путем снижения дозы на 1/3 каждые три дня.

Зачастую родители детей, длительно получающих морфин, беспокоятся о развитии зависимости.

Следует различать физическую и психологическую зависимость при приеме наркотических препаратов.

Синдром физической зависимости является нормальной физиологической реакцией на длительный прием многих лекарственных препаратов, не только опиатов. Синдром отмены является клиническим проявлением физиологической зависимости, поэтому отменяют опиаты после длительного приема постепенно.

Синдром психической зависимости заключается в пагубном пристрастии к психоактивным веществам и лежит в основе наркомании. Длительное применение опиатов для лечения хронического болевого синдрома (в том числе при оказании паллиативной помощи) как правило не приводит к развитию психической зависимости. Если этот вопрос беспокоит родителей ребенка, то нужно в доступной им форме объяснить суть проблемы.

Неопиоидные анальгетики

Другой группой препаратов для обезболивания являются неопиоидные анальгетики, которые иногда называют ненаркотическими.

К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики других химических групп. Они считаются препаратами первого этапа в лечении болевого синдрома. Неопиатные анальгетики наиболее эффективны при лечении умеренной и слабой боли.

Действие НПВП реализуется через угнетение фермента циклооксигеназы (ЦОГ) с дальнейшим снижением синтеза провоспалительных простагландинов из арахидоновой кислоты. Выделяют два изофермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 поддерживает метаболизм арахидоновой кислоты на образование простагландинов, простациклина I₂, тромбоксана А₂. Они оказывают цитопротективное действие на слизистую ЖКТ, регулируют функции тромбоцитов, поддерживают микроциркуляторное русло. Активация ЦОГ-2 происходит только под влиянием провоспалительных цитокинов в пределах ЦНС. Многие побочные эффекты НПВП связаны в том числе снеселективным ингибированием ЦОГ-1.

В зависимости от избирательности, НПВН делят на несколько групп.

1. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующие преимущественно центрально: парацетамол (не относится к НПВП).

2. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующие центрально и периферически: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, индометацин и другие препараты.

3. Препараты, обладающие умеренной селективностью к ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид.

4. Препараты, обладающие высокой селективностью к ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб, вельдекоксиб.

Вследствие неселективного действия на ЦОГ, большинству неопиатных анальгетиков присущ ряд побочных эффектов.

1. Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония, задержка жидкости.

2. Дыхательная система: бронхообструктивный синдром («аспириновая триада» - бронхиальная астма, рецидивирующий полипоз носовых ходов и околоносовых пазух).

3. Со стороны ЦНС: головная боль, нарушения сознания, головокружение.

4. Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диспепсия, эрозивные и язвенные поражения желудка и кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, токсический гепатит.

5. Со стороны органов кроветворения: угнетение костного мозга, анемия, снижение агрегации тромбоцитов.

6. Выделительная система: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, нарушение клубочковой фильтрации, задержка натрия, угнетение синтеза ренина.

Для использования НПВП характерен т.н. «эффект потолка»: при превышении дозировок увеличиваются количество и частота побочных эффектов, в то время как полезное действие (анальгетический эффект) остается прежним.

Как и в случае с опиатными анальгетиками, многие НПВП имеют ограничение по возрасту. В частности, новые селективные ингибиторы ЦОГ-2 в настоящее время не разрешены к применению до 15-18 лет. В будущем можно ожидать, что новые селективные препараты окажутся эффективными и безопасными у детей.

«Стандартные» неселективные НПВП также имеют возрастные ограничения:

- кетаролак: не применяется до 16 лет;

- индометацин: не применяется до 14 лет (системно);

- диклофенак: разрешен с 6 лет;

- ибупрофен: с 3-х месяцев в форме суспензии и ректально, с 6 лет в таблетках (внутривенное применение разрешено только у новорожденных при лечении гемодинамически значимого артериального протока).

Отдельно рассмотрения заслуживает препарат метамизол натрий, известный в России как «Анальгин». Он относится к группе НПВС, неселективно ингибирующих ЦОГ. В связи с низкой стоимостью, анальгин де-факто стал своеобразным стандартом лечения болевого синдрома (и гипертермии) у детей в России. Вместе с тем, в странах ЕС и в США метамизол давно либо запрещен у детей, либо его применение ограничено строгими показаниями. Причиной этому служат побочные эффекты метамизола: развитие агранулоцитоза и нейропении при длительном применении. Поэтому «Анальгин» не рекомендуется применять у детей более 3-х дней подряд, т.е. как препарат для схем длительного лечения болевого синдрома он не подходит. В настоящее время метамизол исключен из перечня жизненноважных препаратов, который утверждает правительство РФ.

В последние годы большой интерес вызывает применение препарата дексмедетомидина для послеоперационного обезболивания, седации в ОРИТ, профилактики посленаркозного делирия. Дексмедетомидин относится к селективным агонистам α2-адренорецепторов и обладает седативным и аналгезирующим действием. Наиболее частые побочные действия: брадикардия, артериальная гипертония или гипотония. В настоящее время в РФ препарат ограничен возрастом 18 лет, однако под коммерческим названием «Дексдор» разрешен для применения с 12 лет в условиях ОРИТ. Вместе с тем, ряде зарубежных стран дексмедетомидин разрешен с периода новорожденности.

Также большой интерес представляет использование местного анестетика лидокаина внутривенно как анальгетика при проведении абдоминальных операций. Схема применения: нагрузочная доза 1,0-2,0 мг/кг в/в, затем непрерывная инфузия 1,0-3,0 мг/кг/час. Данный метод указан в Клинических рекомендациях ФАР по послеоперационному обезболиванию у взрослых с оговоркой, что может применяться во всех возрастных группах.