Контрольные вопросы
Назовите основные этапы ноцицепции.
Что такое трансдукция? Назовите основные рецепторы, участвующие в восприятии боли.
Что такое эпикритическая и протопатическая боль?
Какова роль задних рогов спинного мозга в ноцицепции?
Что такое нейротрансмиттеры? Назовите примеры нейротрансмиттеров, способствующих ноцицепции.
Назовите основные механизмы антиноцицептивной системы.
Какие опиатные рецепторы вы знаете? Опишите их основные функции.
Дайте понятие «мультимодальная анестезия».
Оценка болевого синдрома у детей.
Успешное лечение болевого синдрома невозможно без оценки его интенсивности и динамики.
Алгоритм оценки и лечения боли в общем случае выглядит следующим образом:
Выявление наличия боли.
Оценка интенсивности боли.
Сбор анамнестических данных о заболевании и эффективности использования анальгетиков в прошлом, если таковое было.
Назначение соответствующего обезболивания.
Оценка динамики болевого синдрома.
Коррекция лечения боли.
Очень важно найти общий язык с ребенком и его родителями (законными представителями). Дети часто могут замыкаться в себе, не доверять или бояться медперсонала, умалчивать о своих проблемах чтобы не беспокоить ухаживающих. С другой стороны, эмоционально лабильные дети могут быть очень возбуждены и испуганы при отсутствии болевых ощущений.
Общение с ребенком должно соответствовать уровню его развития. Ребенок старше трех лет уже способен ответить на вопросы «где болит», «как сильно болит». Более старшие дети могут охарактеризовать интенсивность и характер боли, иррадиацию боли, оценить эффективность лечения.
Способ оценки боли у ребенка должен отвечать некоторым требованиям.
Соответствие возрасту ребенка.
Наличие простой и понятной шкалы для интерпретации результатов.
Наличие доказанной эффективности и надежности.
Наиболее удобным способом оценки боли является использование различных шкал. Как правило, такие шкалы просты, позволяют оценить не только статус, но и динамику болевого синдрома, а также стандартизировать результаты. Применение некоторых шкал подразумевает активное участие ребенка, что формирует у него понимания неравнодушия к его проблеме и стремление медперсонала помочь.
В настоящее время имеется несколько десятков различных шкал. Выбор той или иной шкалы должен соответствовать возрасту ребенка, его когнитивному статусу, возможности вступать в активный контакт.
Наиболее простым кажется использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Впервые она была предложена Huskisson E. С. В 1974 г., в дальнейшем были разработаны ее различные модификации в виде физиогномических шкал боли (Face scale):
шкала Bieri D. 1990 г,
шкала Von Baeyer C. L., 2001 г и др.
Всех их объединяет принцип выбора изображения лица или цифры в зависимости от интенсивности боли.
Для детей разработана рейтинговая шкала оценки боли Вонга-Бейкера (Wong-Baker faces pain rating scale, 1988).
Она может применяться у детей начиная с 3-х летнего возраста (Рис. 2).
Рис. 2. Шкала оценки боли Вонга-Бейкера.
Подобные шкалы достаточно просты для персонала и понятны ребенку. Однако, у них есть два существенных недостатка. Во-первых, они ограничены возрастом ребенка. Во-вторых, ребенок зачастую определяет скорее свои эмоциональные переживания, чем болевые ощущения. Тем не менее, ВАШ и физиогномическая шкала рекомендованы ВОЗ для оценки болевого синдрома у детей из-за ее простоты.
Инструмент оценки боли Эланда (Eland Body Tool)
Является по сути модификацией ВАШ. Ребенку в игровой форме предлагается раскрасить картинку человеческого тела разными цветами, например, зеленый – нет боли, желтый – умеренная боль, красный – сильная боль. Тест позволяет выявить не только интенсивность боли, но и ее локализацию. Для успешного проведения теста ребенок должен быть способен его выполнить в силу возраста.
Очевидно, что невозможно создать универсальную шкалу оценки боли для детей всех возрастов. В настоящее время разработаны шкалы для детей с учетом возраста, начиная с новорожденных.
Шкала оценки боли у новорожденных и детей первого года жизни (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS).
Шкала является балльной. Она включает в себя оценку следующих параметров в баллах:
Выражение лица:
0 – расслабленные мышцы, спокойное лицо, нейтральное выражение;
1 – гримаса, сжаты мышцы лица, «негативное» выражение лица.
Плач:
0 – отсутствие плача;
1 – хныканье, умеренные прерывистые стоны;
2 – сильный плач, непрерывный пронзительный крик.
Дыхание ребенка:
0 – расслабленное, обычное;
1 – визуальное изменение дыхания, вдох нерегулярный, быстрее обычного, задержка дыхания, рвотные движения.
Руки:
0 – расслаблены, нет мышечного напряжения;
1 – руки согнуты или вытянуты, имеется мышечное напряжение, быстрое движение рук.
Ноги:
0 – расслаблены, нет мышечного напряжения;
1 – ноги согнуты или вытянуты, имеется мышечное напряжение, быстрое движение ног.
Состояние возбуждения:
0 – спокойный сон со случайными движениями;
1 – суетливое состояние, беспокойство, нервные движения.
Минимальная сумма баллов – 0, максимальная – 7. Сумма баллов выше 3-х означает наличие боли (Lawrence J. et al., 1993).
Шкала FLACC (The FLACC behavioral scale for postoperative pain in young children).
Данная шкала учитывает выражение лица, движение ног, характер крика, поведение. Шкала предназначена для оценки боли у детей от 2-х месяцев до 7-ми лет (Merkel S.I. et al., 1997). При обследовании оценивают мимику, положение ног, двигательную реакцию, плач, возможность успокоить ребенка. Шкала является балльной.
Лицо:
0 – неопределенное выражение или улыбка;
1 – гримаса, сдвинутые брови, замкнутость, отсутствие интереса;
2 – частое или постоянное дрожание подбородка, сжимание челюстей.
Ноги:
0 – нормальное положение, расслабленность;
1 – не может найти удобное положение, постоянно двигает ногами, ноги напряжены;
2 – брыкание или поднимание ног.
Движения:
0 – лежит спокойно, положение нормальное, легко двигается;
1 – корчится, сдвигается вперед и назад, напряжен;
2 – выгибается дугой, ригидность подергивания.
Плач:
0 – нет плача при бодрствовании и во сне;
1 – стонет или хнычет, время от времени жалуется (если способен по возрасту);
2 – долго плачет, кричит или всхлипывает, часто жалуется (если способен по возрасту).
Поведение (возможность успокоить):
0 – доволен, спокоен;
1 – успокаивается от прикосновения, объятий, разговора, можно отвлечь;
2 – трудно успокоить.
Шкала может иметь значения минимально от 0 баллов и максимально до 10 баллов.
Шкала CHIPPS (Children’s and infants postoperative pain scale).
Шкала разработана для оценки интенсивности боли у детей до 5-ти лет и потребности в обезболивании, что отличает ее от подобных шкал (Buttner W., et al., 2000). По данной шкале оценивается плач, выражение лица, положение туловища, положение ног, двигательное беспокойство.
Плач:
0 – нет;
1 – стон;
2 – пронзительный плач.
Выражение лица:
0 – расслаблено улыбается;
1 – перекошенный рот;
2 – гримаса.
Положение туловища:
0 – нейтральное;
1 – постоянно меняет;
2 – пытается подняться.
Положение ног:
0 – нейтральное;
1 – скрещенные ноги;
2 – напряженные скрещенные ноги.
Двигательное беспокойство:
0 – нет;
1 – умеренное;
2 – выраженное.
Минимальная сумма баллов – 0, максимальная – 10. Значении 0-3 балла интерпретируется как отсутствие боли. При значении больше 4-х баллов необходима анальгезия, причем чем выше значение теста, тем более интенсивное и неотложное обезболивание должно быть проведено.
Во всех рассмотренных шкалах оценка боли производится по двигательной и эмоциональной активности ребенка без учета физиологических показателей.
В 1987 г. была разработана шкала OPS (Objective Pain Scale), которая оценивает показатели артериального давления (Hannallah R. Et al. 1987). Шкала предназначена для оценки боли у детей от 8 месяцев до 13 лет. Исследуется систолическое артериальное давление (САД), плач, двигательная реакция, поведение, наличие жалоб на боль (если позволяет возраст ребенка).
САД:
0 – увеличение <20% от предоперационных (исходных) показаний;
1 – увеличение >20% от предоперационных (исходных) показаний;
2 – увеличение >30% от предоперационных (исходных) показаний.
Плач:
0 – нет;
1 – есть, но ребенка можно успокоить;
2 – есть и ребенка нельзя успокоить.
Двигательная активность:
0 – не двигается, расслаблен;
1 – беспокойный, постоянно двигаеся в кровати;
2 – сильное возбуждение или неподвижный, «застывший».
Общее поведение:
0 – спокоен или спит;
1 – гримасничает, голос дрожит, но можно успокоить;
2 – напуган, не оторвать от родителей, невозможно успокоить, истеричный;
Жалобы на боль (если ребенок может их предъявит по возрасту:
0 – спокоен, спит, на боль не жалуется;
1 – средняя не локализуемая боль, общий дискомфорт;
2 – локализуемая боль, которую ребенок описывает или указывает пальцем.
При использовании шкалы OPS есть несколько особенностей.
Во-первых, у маленьких детей, неспособных пожаловаться на боль, максимальная сумма баллов – 8, у старших детей – 10.
Во-вторых, обязательным условием является трехкратное измерение САД с вычислением среднего значения. Также следует учитывать, что значения САД могут быть очень вариабельны и значительно искажены при выраженном беспокойстве ребенка.
Существуют и другие шкалы для оценки боли у детей, как специализированные детские, так и адаптированные взрослые: шкала тактильной и визуальной оценки боли (Touch Visual Pain, TVP), шкала KUSS (Kindliche Unbehagens und Schmerz Skala), шкала боли Райли (Riley infant pain) и другие. Все они разработаны по похожим принципам.
Однако следует понимать, что использование шкал есть попытка объективной оценки субъективного ощущения, поэтому они не всегда точно отражают страдания ребенка. Тем не менее, они помогают в оценке болевого синдрома и самое главное – его динамики, позволяя корригировать проводимую терапию боли. Занесение в историю болезни данных об интенсивности боли должно быть таким же рутинным, как и отметки о температуре, показателях гемодинамики и других физиологических параметров. Кроме того, дети старшего возраста могут вести дневники боли. Эти меры помогают оценить эффективность обезболивания и внести изменения при необходимости.
При лечении ребенка в условиях ОРИТ важно проведение седации: комплекса мероприятий, направленных на снижение тревоги, беспокойства и возбуждения. седация подавляет нейроэндокринные реакции, обусловленные стрессом. Наиболее часто применяется интермиттирующая болюсная седация или продолжительная инфузия седативных препаратов с ежедневными перерывами на пробуждение.
Для оценки уровня седации также предложено множество шкал. Например, шкала COMFORT для пациентов педиатрических ОРИТ (табл. 6)
Таблица 6