Характеристика препаратов для ингаляционной анестезии

Препарат	МАК у детей, об.%	Коэфф. кровь/газ	Время начала действия, мин
Галотан	0,8	2,4	2-3
Севофлуран	2,5-3,3	0,66	1-2
Десфлуран	5-9	0,42	Для индукции не применяется
Изофлуран	1,2-1,9	1,4	Для индукции не применяется

Галотан (Фторотан) – частично остается одним из распространенных препаратов, но постепенно вытесняется более современными. Недостатками галотана являются: прямое кардиодепрессивное действие, аритмогенное действие, артериальная гипотония, повышение внутричерепного давления за счет увеличения мозгового кровотока, возможность развития токсического галотанового гепатита. Применяется как для индукции, так и для поддержания анестезии.

Севофлуран (Севоран) – в последнее время широко применяется в России. Не вызывает кардиореспираторной депрессии. Снижение артериального давления в основном за счет уменьшения периферического сопротивления. Индукция севофлураном по скорости сравнима с внутривенной. К недостаткам относятся выраженное возбуждение в посленаркозном периоде и высокая стоимость. Применяется для индукции и поддержания анестезии.

Изофлуран (Форан, Аерран) – по действию на дыхательную и сердечно-сосудистую систему схож с севофлураном, но имеет более длительное время пробуждения. Изофлуран обладает резким раздражающим запахом, в связи с чем не применяется для индукции.

Десфлуран – в настоящее время является наиболее современным ингаляционным анестетиком. Влияние на функции организма - аналогично севофлурану. Время пробуждения самое короткое из всех ингаляционных препаратов. Как изофлуран, из-за резкого запаха не применяется для индукции.

Все ингаляционные анестетики обладают бронходилатирующим эффектом.

При поддержании анестезии изофлураном и десфлураном индукцию обычно проводят другими ингаляционными анестетиками (галотан, севофлуран) или внутривенными анестетиками (пропофол, барбитураты).

Общим осложнением при использовании ингаляционных анестетиков является риск развития злокачественной гипертермии, который наиболее высок у галотана.

Основные клинические характеристики ингаляционных анестетиков приведены в таблице 18.

Таблица 18

Сравнение клинических эффектов ингаляционных анестетиков.

Характеристика	Галотан	Севофлуран	Десфлуран
Сократимость миокарда	Угнетение	Минимальное воздействие	Минимальное воздействие
АД	Гипотония	Гипотония	Гипотония
ЧСС	Умеренная брадикардия	Незначительное влияние	Умеренная тахикардия
Кровоток внутренних органов	Снижение	Не влияет	Не влияет
Сенсибилизация к катехоламинам	Выражена	Нет	Нет
Частота дыхания	Тахипноэ	Тахипноэ	Тахипноэ
Дыхательный объем	Уменьшение	Уменьшение	Уменьшение
Мозговой кровоток	Значительное усиление	Усиление	Усиление
Потенцирование миоплегии	Умеренное	Значительное	Значительное

Ингаляционные анестетики дозируются при помощи испарителей наркозного аппарата. Для каждого анестетика имеются свои испарители. Нельзя использовать испаритель, не предназначенный для конкретного анестетика.

Для экономии современных дорогостоящих анестетиков в настоящее время используется анестезия с низким потоком свежего газа, предъявляющая определенные требования к наркозному аппарату. Рассмотрение аппаратного обеспечения ингаляционной анестезии выходит за рамки настоящего пособия.

Закись азота – относится к медицинским газам. Один из старейших препаратов в анестезиологии. Малотоксична, обладает умеренным анальгетическим эффектом. Применяется в смеси только с кислородом (!), т.к. может вызывать диффузионную гипоксию. При работе с закисью азота жизненно важно следить за постоянной подачей кислорода. Обладает эффектом «второго газа», снижая МАК ингаляционных анестетиков почти в два раза. Несмотря на привлекательные свойства, имеет свои ограничения, связанные с высокой диффузионной способностью. Не применяется при бронхоскопии, при пневмотораксе, при ЛОР-операциях, парезе кишечника, пневмоцефалии при нейрохирургических вмешательствах. Длительное применение угнетает костный мозг. Используется для индукции и поддержания анестезии. При выборе закиси азота важно провести перед индукцией и после окончания анестезии ингаляцию 100% кислородом для профилактики гипоксии.

Препараты для неингаляционной анестезии.

Пропофол. Применяется только внутривенно. После однократного струйного введения характерно быстрое начало действия и быстрое восстановление сознания (до 8 минут). Пропофол значимо снижает АД, вызывает брадикардию, снижает периферическое сопротивление сосудов. При быстром введении вызывает депрессию дыхания. Угнетает рефлексы дыхательных путей, может использоваться при интубации трахеи и установки ларингеальной маски. Снижает мозговой кровоток и внутричерепное давление. Во время индукции могут возникать непроизвольные сокращения мышц. Не обладает анальгетическим эффектом, но потенцирует эффекты анальгетиков. Применяется как для индукции, так и для поддержания анестезии путем постоянной внутривенной инфузии, может использоваться для седации в ОРИТ:

- индукция 2-5 мг/кг

- поддержание анестезии 4-12 мг/кг/час.

Кетамин. Применяется внутривенно и внутримышечно. Вызывает так называемую диссоциативную анестезию с возможностью сохранения кашлевого и глотательного рефлексов. Обладает умеренным анальгетическим эффектом, потенцирует действие анальгетиков. Кетамин, в отличие от других анестетиков, повышает АД, вызывает тахикардию, однако обладает прямым угнетающим действием на миокард. Влияние на частоту дыхания в стандартных дозах незначительное. Является мощным бронходилататором. В стандартных дозах увеличивает мозговой кровоток и повышает внутричерепное давление, с осторожностью используется при внутричерепной гипертензии. После применения кетамина у детей возможно нарушение процессов запоминания и обучения в течение нескольких дней. Для предотвращения побочных эффектов (саливация, бронхоррея, посленаркозные галлюцинации) кетамин используется совместно с бензодиазепинами и м-холинолитиками.

Применяется для премедикации, индукции, поддержания анестезии:

- премедикация или индукция в/м до 5-7 мг/кг

- индукция в/в 0,5-2,0 мг/кг

- поддержание анестезии в/в 1,5-2,0 мг/кг/час

Тиопентал-натрия. Относится к группе барбитуратов. Применяется только внутривенно. Снижает АД, вырывает тахикардию. При исходной гиповолемии и гипотонии имеется риск выраженной депрессии миокарда и неконтролируемой артериальной гипотонии. Угнетает дыхательный центр, может вызвать апноэ во время индукции. Не полностью угнетает рефлексы дыхательных путей, возможен ларингоспазм при интубации трахеи. Снижает внутричерепное давление, мозговой кровоток, потребность мозга в кислороде, в связи с чем используется для седации в ОРИТ. Противопоказан при бронхиальной астме, порфирии. Применяется для индукции. При поддержании анестезии следует помнить о кумуляции тиопентала-натрия и по возможности воздержаться от поддержания анестезии у детей.

- индукция в/в 3-6 мг/кг

- поддержание в/в болюсно до 25-50 мг.

Оксибутират натрия. Является аналогом естественного метаболита головного мозга и тормозного медиатора ГАМК. Метаболизируется до углекислого газа и воды, не оказывая токсического действия. Несмотря на привлекательность, имеет существенный недостаток в виде малоуправляемости. Часто находит применение как средство длительной седации в ОРИТ. В настоящее время практически вытеснен более современными общими анестетиками. Анальгетической активностью не обладает. Может вызывать диспноэ, брадикардию, гипокалиемию. Основная ниша для применения оксибутирата в современной отечественной анестезиологии – заведомо длительные операции с необходимостью продленной ИВЛ в посленаркозном периоде (например, нейрохирургия) или крайне тяжелое состояние больного. За рубежом в настоящее время не выпускается. Дозировка:

- индукция в/в 50-100 мг/кг;

- поддержание в/в 50-70 мг/кг/час.

Миорелаксанты. Хотя данная группа не относится к анестетикам, они широко применяются во время анестезиологического пособия. Они обеспечивают один из важнейших компонентов общей анестезии – миоплегию. Миорелаксанты избирательно блокируют постсинаптические n-холинорецепторы поперечно-полосатой мускулатуры.

По своему действию миорелаксанты делятся на две группы:

1. Деполяризующего действия.

2. Недеполяризующего действия.

Деполяризующие релаксанты по своей структуре близки к ацетилхолину. Они возбуждают n-холинорецепторы, затем вызывают стойкую деполяризацию мембраны. После введения деполяризующих релаксантов первоначально возникают фасцикуляции мышечных волокон, затем наступает состояние миоплегии, которое сохраняется несколько минут. Деполяризующие релаксанты применяются для интубации трахеи, в том числе экстренной, при кратковременных операциях и манипуляциях, проводимых в условиях миоплегии и ИВЛ (аденотомия, диагностическая лапароскопия и пр.). Деполяризующие релаксанты способны вызывать злокачественную гипертермию. Основным препаратом из этой группы является сукцинилхолин (Дитилин, Листенон).

Недеполяризующие релаксанты конкурентно блокируют n-холинорецепторы, препятствуя воздействию на них ацетилхолин, что вызывает миоплегию. После их введения состояние релаксации как правило развивается отсрочено, через несколько минут. В зависимости от применяемого препарата и дозы, длительность нервно-мышечного блока может сохраняться от 10-15 минут (Мивакуриум) до полутора часов (Панкуроний). В современной детской анестезиологии эта группа препаратов может применяться как для интубации трахеи (с предварительной ручной ИВЛ мешком наркозного аппарата до наступления миоплегии), так и для поддержания миоплегии. Недеполяризующие релаксанты элиминируются с мочой и желчью, поэтому у больных с почечной или печеночной недостаточностью они используются с осторожностью.

Основные характеристики миорелаксантов приведены в таблице 19.

Безопасное применение миорелаксантов возможно при соблюдении следующих обязательных условий:

1. Используются только обученным персоналом (врач анестезиолог-реаниматолог и медсестра-анестезист или палатная медсестра ОРИТ).

2. Наличие аппаратуры для проведения ИВЛ.

3. Наличие возможности обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей (ларингоскоп, интубационная трубка, ларингеальная маска).

4. Отсутствие у больного сознания (после индукции анестезии, состояния глубокой медикаментозной седации, кома).

Таблица 19.

Характеристика миорелаксантов.

Препарат	Тип действия	Доза	Начало действия, мин	Длительность действия, мин	Противопоказания
Атракуриум	Недеполяр.	0,3-0,5 мг/кг	2-3	30-60	Нет
Цисатракуриум	Недеполяр.	0,1 мг/кг	2-3	30-60 мин	Нет
Мивакуриум	Недеполяр.	0,2-0,3 мг/кг	2-3	10-15	Нет
Панкуроний	Недеполяр.	0,06-0,1 мг/кг	3-5	60-90	Почечная недостаточность
Рокуроний	Недеполяр.	0,6-1,0 мг/кг	1-1,5	30-60	Почечная недостаточность
Сукцинилхолин	Деполяр.	1-2 мг/кг	0,5-1	3-6	Злокачественная гипертермия, миопатии, миодистрофии, гиперкалиемия.