Контрольные вопросы.

1. В чем заключаются особенности оценки болевого синдрома у детей?

2. Назовите наиболее простые способы оценки боли у ребенка.

Характеристика препаратов для лечения боли у детей

Для лечения болевого синдрома у детей применяются неопиоидные анальгетики, опиатные анальгетики, местные анестетики, адъювантные препараты.

Опиатные анальгетики

Ранее группа опиатных анальгетиков именовалась «наркотическими». Это название сохраняется за ними в повседневной практике. Группа опиатных анальгетиков включает в себя более 20 препаратов. Морфин и его алкалоиды называют опиатами, синтетические препараты с морфиноподобным действием – опиоиды.

Общими свойствами группы препаратов, относящихся к опиатным аналгетикам, относятся:

1. Выраженная анальгетическая активность.

2. Особое влияние на ЦНС: развитие эйфории, нарушение эмоциональной окраски боли, развитие физиологической и психической зависимости.

3. Развитие абстинентного синдрома при резкой отмене препарата после длительного приема.

4. Наличие специфических антагонистов, уменьшающих эффекты опиатных анальгетиков при передозировке.

По характеру взаимодействия с опиатными рецепторами препараты разделят на несколько групп:

1. Агонисты реализуют анальгетический эффект путем взаимодействия с µ, δ и κ опиатными рецепторами. К ним относятся морфин, кодеин, гидрокодон, фентанил и его производные (алфенанил, ремифентанил, суфентанил), тримеперидин (промедол) и другие препараты.

2. Частичные агонисты обладают высокой селективностью к µ-рецепторам, что обуславливает длительность действия. К ним относится бупренорфин. Трамадол также можно считать частичным агонистом (опиоидный ненаркотический анальгетик).

3. Агонисты-антагонисты стимулируют κ-рецепторы и одновременно блокируют µ-рецепторы. Обладая анальгетической активностью, они меньше угнетают дыхание. К ним относятся пентазоцин, налбуфин, буторфанол.

4. Антагонисты блокируют доступ к опиатным рецепторам, уменьшая или предотвращая действие агонистов. К ним относятся налоксон, налтрексон, используемые в качестве специфических антидотов опиоидов и при диагностике опиоидной наркомании.

С клинической точки зрения опиаты делят на слабые и сильные.

К слабым относятся кодеин, гидрокодон, трамадол.

К сильным относятся морфин, промедол, фентанил и его производные, бупренорфин, препараты группы агонистов-антагонистов. Такое деление важно для лечения болей разной интенсивности и ступенчатого назначения препаратов при лечении хронического болевого синдрома.

Кроме болеутоляющего эффекта, для опиатных анальгетиков характерен ряд побочных эффектов:

1. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия из-за стимуляции ядер n.vagus поодолговатого мозга; вазодилатация и артериальная гипотензияпри внутривенном введении морфина вследствие выброса гистамина; ортостатическая гипотензия из-за периферической вазодилатации и угнетения барорефлексов.

2. Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания, особенно при совместном применении с седативными препаратами, развитие бронхообструкции вследствие выброса гистамина. Риск угнетения дыхания у детей выше, чем у взрослых.

3. Со стороны ЦНС: дозозависимая седация, угнетение сознания, угнетение дыхательного центра, парадоксальное возбуждение, рвота центрального генеза.

4. Со стороны ЖКТ: вследствие действия агонистов на µ- и δ-опиатные рецепторы, возможна запор, рвота вследствие снижения моторной функции желудка, печеночная колика (спазм сфинктера Одди) и билиарная гипертензия, анорексия.

5. Мочевыделительная система: задержка мочи, затрудненное мочеиспускание из-за повышения тонуса наружного сфинктера.

6. Кожные покровы: потливость, высыпания, зуд вследствие выброса гистамина.

7. Костно-мышечная система: фентанил и его производные усиливают ригидность ригидность грудной клетки, провоцируют спастическое сокращение мышц.

8. Нейроэндокринная система: уменьшение концентрации гонадотропина, АКТГ, β-эндорфина, тестостерона, кортизола и увеличение содержания гормона роста и пролактина.

Следует отметить, что дыхательные нарушения у детей младшего возраста, как правило, развиваются при внутривенном применении сильных опиатных препаратов, особенно фентанила и его производных. Наиболее часто такая ситуация закономерно имеет место во время общей анестезии или седации в ОРИТ в условиях респираторной поддержки (ИВЛ) под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога. Боязнь угнетения дыхания не должна служить поводом для неназначения адекватного обезболивания. Опиатные препараты в правильной дозе и при правильном пути введения редко вызывают клинически значимые гемодинамические и респираторные нарушения у детей.

Для лечения хронической боли у детей в настоящее время рекомендуется непарентеральное введение опиатов, что существенно снижает риск серьезных гемодинамических и дыхательных нарушений.

В случае развития выраженной депрессии дыхания (ошибка дозирования, ошибка пути введения, случайное употребление ребенком и пр.) показано проведение респираторной поддержки; назначается антагонист налоксон в стартовой дозе 0,4 мг у подростков, 0,01 мг/кг у детей младшего возраста, при необходимости доза повторяется через 3-5 минут. Препарат вводится внутривенно в течение 2-3 минут, внутримышечно или подкожно. У новорожденных в случае депрессии, вызванной применением опиатов во время родов, налоксон вводится в дозе 0,1 мг/кг внутримышечно, внутривенно или подкожно.

Специфической проблемой при назначении опиатных аналгетиков у детей являются возрастные ограничения. К примеру, согласно Регистра лекарственных средств России препараты кодеин, морфин и промедол нельзя использовать у детей младше 2-х лет; детская дозировка для ряда препаратов не приводится; пероральная форма трамадола не используется у детей до 14 лет (возможно парентеральное применение у детей старше года). Во многих руководствах по анальгезии у взрослых приводятся такие же данные. В то же время, в специализированной литературе, посвященной детской анестезиологии и обезболиванию, приводятся дозировки, начиная с периода новорожденности.

Чтобы избежать правовых коллизий, необходимо помнить о Приказе №8 от 09.07.1998 г. Фармакологического государственного комитета МЗ РФ «Применение наркотиков у детей до двух лет», разрешающем использование морфина и промедола с момента рождения (см. приложение 1).

В табл. 7 приведены дозировки морфина и промедола в соответствии с этим приказом в зависимости от возраста ребенка и способа введения.

Таблица 7