Размеры педиатрических клинков ларингоскопа

Возраст	Масса тела	Размер клинка	Вид клинка
Недоношенный новорожденный	700-1000 г	0	Миллер
Доношенный новорожденный	2,0-5,0 кг	1	Миллер
До 1,5 лет	5-12 кг	1,5	Миллер
До 12 лет	12-50 кг	2	Миллер или Макинтош
До 14 лет	40-60 кг	3	Миллер или Макинтош
Более 14 лет	40-70 кг	Более 3	Миллер или Макинтош

Рис. 9. Визуализация голосовой щели при прямой ларингоскопии.

Размер (диаметр) интубационной трубки должен соответствовать размеру голосовой щели ребенка (см.таблицу 16). Следует помнить, что наиболее узким местом дыхательных путей у детей до 3-х лет является не голосовая щель (как у взрослого), а сужение трахеи в «подголосовом» пространстве на уровне перстевидного хряща. Слизистая трахеи у ребенка хорошо васкуляризирована и ранима, поэтому склонна к отекам при механическом воздействии. Это является причиной развития постинтубационного крупа. Для его профилактики целесообразно использовать интубационные трубки без герметизирующей манжеты, в отличие от взрослых пациентов (рис. 10).

Рис. 10. Интубационные трубки с манжетой и без манжеты.

Кроме того, короткая трахея приводит к риску непреднамеренной интубации правого главного бронха и однолегочной вентиляции с развитием гипоксии и гиперкапнии. По этой же причине интубационная трубка должна быть надежно фиксирована для предотвращения ее смещения ниже карины (при транспортировке ребенка, перекладывании и пр.). Поэтому после интубации трахеи всегда выполняется аускультативный контроль (дыхание должно проводится равномерно с обеих сторон).

Таблица 16

Размер и глубина введения интубационной трубки у новорожденных

Масса тела	Размер трубки	Глубина введения
1 кг	2,0-2,5	7 см
2 кг	3,0	8 см
3 кг	3,5	9 см
4 кг	4,0	10 см

У детей старше 2-х лет размер интубационной трубки и глубина ее введения примерно определяется следующим образом:

- трубка без манжеты диаметр=возраст(лет)/4 + 4,5;

- трубка с манжетой диаметр=возраст(лет)/4 +3;

- глубина введения (при оротрахеальной интубации)=12 + возраст(лет)/2;

При интубации трахеи у ребенка обычно готовится несколько трубок на размер больше или меньше предполагаемого, с манжетой и без манжеты.

Рис. 11. Ларингеальные маски. Положение ларингеальной маски в дыхательных путях.

Кроме лицевой маски и эндотрахеальной трубки для поддержания проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции используются так называемые ларингеальные маски (рис. 11). Они просты в установке, не требуют прямой ларингоскопии, обеспечивают надежную вентиляцию, могут использоваться в ургентных ситуациях даже средним медперсоналом.

В настоящее время выпускают ларингеальные маски разных размеров, которые градуируют в соответствии с массой пациента от 6,5 кг (размер 1,0) до 70 кг (размер 4,0). Размер и рекомендуемый вес пациента нанесен на упаковку ларингеальной маски.

АФО сердечно-сосудистой системы:

1. Наличие у новорожденного фетальных коммуникаций и возможность их персистирования.

2. Незрелость миокарда.

3. Относительная гиперволемия.

Основные показатели центральной гемодинамики приведены в приложении 3, показатели красной крови – в приложении 5.

В раннем неонатальном периоде у ребенка могут функционировать овальное окно и артериальный проток.

У большинства новорожденных открытое овальное окно функционирует в течение первого часа жизни, но к 24 часам сброс крови быстро уменьшается. Примерно у половины детей данная коммуникация сохраняется на 4-5 сутки жизни. Анатомически овальное окно закрывается к 1-2 годам. Направление шунта в норме слева направо.

Закрытие артериального протока в норме происходит в течение 24-48 часов после рождения. Если после 72 часов он продолжает функционировать, то ставится диагноз персистирующего артериального протока.

Сразу после рождения у ребенка отмечается высокое сопротивление в малом круге кровообращения, которое в течение суток уменьшается на 70%. Уменьшение легочного сопротивления до физиологической нормы происходит к 14 стукам жизни, а полная постнатальная морфологическая перестройка сосудов легких – ко 2-3 месяцу.

Незрелость архитектоники миокарда приводит к снижению его резервов. Повышение величины минутного объема кровотока (МОК) у ребенка ограничено, т.к. способность к гетерометрической ауторегуляции сердечных сокращений выражена недостаточно и способность миокарда к растяжению мала. Поэтому основным механизмом поддержания МОК в критических ситуациях является увеличение ЧСС, а не увеличение ударного объема, как у взрослого человека. Если учитывать, что у ребенка имеет место физиологическая тахикардия, то ресурсы данного механизма также ограничены. Превышение ЧСС более 180/мин приводят к снижению МОК и развитию синдрома малого сердечного выброса.

В норме у здорового новорожденного величина МОК относительно большая: 300 мл/кг/мин. Для сравнения, МОК у подростка составляет 100 мл/кг/мин, у взрослого человека – 70-80 мл/кг/мин.

В норме показатель ЧСС является очень вариабельным и зависит от многих факторов, в том числе от эмоционального состояния, боли, объема циркулирующей крови и пр. Для детей характерны суточные колебания ЧСС в зависимости от состояния сна или бодрствования. Также характерным является наличие в детском возрасте синусовой дыхательной аритмии.

Показатели объема циркулирующей крови (ОЦК) у ребенка также относительно большие:

- недоношенный новорожденный – 90-95 мл/кг

- доношенный новорожденный – 80-85 мл/кг

- до 2-х лет – 75 мл/кг

- старше 2-х лет – 70 мл/кг.

Важно, что для оценки ОЦК у ребенка наиболее информативными показателями являются ЧСС и время наполнения капилляров. При развитии гиповолемии происходит увеличение ЧСС. Артериальная гипотония является более поздним признаком гиповолемии или кровопотери. Нормальное АД может сохраняться при снижении ОЦК на 25% с последующей быстрой декомпенсацией.

Рис. 12. Набор для катетеризации периферической вены «катетер на игле» (слева) и типа «бабочка» (справа).

Определенные трудности могут возникнуть при катетеризации магистральных и периферических вен у детей. Набор для катетеризации периферических вен как правило бывает типа «катетер на игле» (рис. 12). Периферические вены у грудных детей зачастую плохо визуализируются из-за развитой подкожно-жировой клетчатки. Иногда бывает затруднительно катетеризировать периферическую вену при выраженном беспокойстве ребенка. Если невозможно найти вену на локтевом сгибе или на тыле ладони, то можно попытаться катетеризировать относительно толстую подкожную вену в области лодыжки. Также внутривенное введение у детей первых месяцев жизни возможно путем установки игла типа «бабочка» в подкожную вену на голове (рис. 12, 13). В экстренной ситуации возможно внутрикостное введение через иглу, установленную в мозговое вещество большеберцовой кости.

Рис. 13. Наиболее удобные для катетеризации периферические вены у грудного ребенка: 1 – вена головы; 2 – вена локтевого сгиба; 3 – переднелодыжечная вена; 4 – вена тыла кисти.

Рис. 14. Стандартный набор для катетеризации центральной вены по методу Сельдингера: 1 – шприц; 2 – игла; 3 – канюля; 4 – проводник («струна»); 5 – ранорасширитель; 6 – катетер; 7 – удлинительная инфузионная линия.

Для постоянного сосудистого доступа необходимо катетеризировать одну из центральных вен по методу Сельдингера (игла→проводник→катетер, рис. 14) или реже методом «катетер на игле». У некоторых категорий больных (новорожденные, онкологические больные и др.) применяют методику катетеризации центральной вены через периферическую (например, катетеризация верхней полой вены через v.basilica или v.cephalica). Для катетеризации по Сельдингеру наиболее доступны внутренняя яремная вена, подключичная вена, бедренная вена. В силу возможных потенциальных осложнений врач должен безупречно владеть этими методиками и знать топографическую анатомию этих областей. В последнее время для надежной визуализации применяются аппарат УЗИ со специальными высокочастотыми датчиками.

Особенности обмена веществ и терморегуляции.

Более интенсивные процессы метаболизма являются причиной повышенной потребности организма ребенка в кислороде, каковая примерно в 2 раза большей, чем у взрослого. Вместе с тем, вследствие небольшой функциональной остаточной емкости легких, кислородный резерв у ребенка значительно меньший, чем у взрослых. Поэтому периоды апноэ, неизбежно возникающие в ряде ситуаций во время наркоза, должны быть как можно короче.

У детей относительно низкие запасы гликогена, что в ряде случаев может привести к гипогликемии (например, при длительном периоде голодания).

Если сравнивать со взрослыми, то у детей большая площадь поверхности тела по отношению к массе. Это является причиной более выраженной потери тепла. Следует отметить, что потери тепла идут за счет конвекции, испарения, и главным образом – за счет излучения с поверхности тела.

У детей первых 3-х месяцев жизни отсутствует контрактильный механизм термогенеза. Теплопродукция в основном осуществляется путем метаболизма бурой жировой ткани, запасы которой ограничены. При выходе из наркоза у ребенка значительно повышается потребность в кислороде в случае переохлаждения.

Из вышесказанного следует, что поддержание оптимальной температуры тела во время анестезии является важнейшей задачей анестезиолога. Она решается несколькими путями:

1. Поддержание температуры воздуха в операционной не ниже 26°С.

2. Пеленание ребенка, одевание шапочки на голову, использование теплоотражающих пленок.

3. Применение устройств для активного согревания: термостатические матрасы, аппараты конвекционного обогрева, лампы лучистого тепла и пр.

4. Согревание инфузионных сред.

5. Согревание и увлажнение дыхательной газонаркотической смеси.

Особенности ЖКТ

Режим голодания перед плановой анестезией и операцией у детей является еще одной проблемой. С одной стороны, у ребенка имеется повышенный риск аспирации во время индукции в анестезию из-за сниженного тонуса пищеводного сфинктера. С другой стороны, жесткие ограничения на употребление жидкости и кормления могут привести к дегидратации ребенка. Поэтому в настоящее время общепринятым считается следующая схема предоперационного голодания:

- прозрачные жидкости отменяют за 2 часа до анестезии;

- грудное вскармливание прекращают за 4 часа до анестезии;

- кормление твердой пищей и искусственными молочными смесями прекращают за 6 часов до анестезии.

Эти рекомендации применимы при отсутствии нарушений эвакуаторной функции желудка и моторики кишечника.

Особенности водно-электролитного обмена.

По сравнению со взрослым человеком, ребенок является «гидрофильным существом». Содержание общей воды тела у новорожденного составляет до 80% массы, а у взрослого – 50-60%. Кроме того, у ребенка преобладает внеклеточный объем, в то время как у взрослого – внутриклеточный. Это является причиной большой лабильности воды и электролитов у ребенка: как быстрая их потеря при «водном» голодании или патологических состояниях, так и быстрое развитие отечного синдрома при гипергидратации. Физиологическая потребность детей в жидкости приведена в приложении 6.

Наличие большого внеклеточного объема является причиной особенностей перераспределения водорастворимых препаратов, увеличения их дозировки и длительности действия.

Интраоперационная инфузионная терапия складывается из нескольких составляющих:

1. Восполнение физиологической потребности.

2. Устранение уже имеющегося дефицита.

3. Восполнение текущих патологических потерь.

Существует множество способов расчета коррекции периоперационной инфузионной терапии.

Для практического применения наиболее удобны следующие:

1. Правило «4-2-1» для обеспечения физиологической потребности. Правило заключается в следующем: 4 мл/кг/час на первые 10 кг веса; 2 мл/кг/час на вторые 10 кг (с 11 по 20 кг); 1 мл/кг/час на каждый последующий килограмм после 20 кг.

2. Для возмещения дефицита жидкости после «водного голодания» перед операцией: в течение первого часа операции у детей до 3-х лет инфузия проводится со скоростью 25 мл/кг, у детей старше 4-х лет – со скоростью 15 мл/кг.

Состав и соотношение инфузионных сред во время операции (глюкоза:соль) до сих пор является предметом дискуссии. За рубежом часто применяют гипотонические растворы 5% глюкоза и 0,45% NaCl. В отечественной практике больше приняты нормотонические растворы Рингера, 0,9% NaCl, 5% и 10% растворы глюкозы. Состав инфузии зависит от клинической ситуации, состояния больного, основного диагноза.

Огромное значение имеет скорость введения жидкости у детей для предотвращения ятрогенной гипергидратации. Общепринятым является следующее правило: 50% рассчитанного объема вводится в течение первого часа операции, по 25% - в течение второго и третьего часа.