Комплексное влияние послеоперационной боли на органы с системы

Система	Эффект
Сердечно-сосудистая	Тахикардия, гипертензия, аритмия, острая ишемия миокарда
Дыхательная	Снижение жизненной емкости легких, ателектазы, гипоксия, пневномия.
ЖКТ	Парез кишечника, транслокация кишечной флоры.
ЦНС	Формирование хронического болевого синдрома и нейропатической боли.
Система гемостаза	Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии.

Болевой синдром может сопровождать травмы, оперативные вмешательства, хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, онкологические заболевания, ВИЧ.

Хроническая боль имеет большое медико-социальное и экономическое значение для общества. Человек, страдающий от хронического болевого синдрома, полностью или частично утрачивает работоспособность, нуждается в наблюдении, обезболивании, психологической помощи, в ряде случаев в госпитализации в лечебное учреждение.

Исследования показывают, что около 40% пациентов, перенесших операции на грудной клетке, брюшной полости, крупных костях и суставах, испытывают интенсивные боли в послеоперационном периоде. Около 25% пациентов с хроническим болевым синдромом считают его первопричиной ранее перенесенные оперативные вмешательства и недостаточное обезболивание в послеоперационный период (Eisenberg E., 2004). У 44% пациентов, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости и органах грудной клетки, длительность болевого синдрома превышает 6 месяцев.

Важной проблемой остается оказание помощи пациентам с хроническими заболеваниями костно-мышечной и соединительной ткани. Распространенность взрослых пациентов с мышечными болями в Российской Федерации составляет до 90,9 на 1000 населения (Насонов Е.Л., 2003).

Вопросы обезболивания в педиатрической практике имеют такое же важное значение, как и у взрослых пациентов. В процессе высокоинвазивного или оперативного лечения, пребывания в условиях ОРИТ, при различных острых и хронических заболеваниях дети испытывают физическое и эмоциональное страдание, что требует соответствующего обезболивания и/или седации. Особое значение вопросы обезболивания имеют в детской онкологической практике и при лечении ВИЧ/СПИД у детей. По данным Международной сети по детской паллиативной помощи (ICPCN, 2013 г.) ежегодно в мире регистрируется около 166000 случаев онкологических заболеваний у детей до 15 лет, причем около 80000 детей ежегодно умирают от онкологических заболеваний. К сожалению, в настоящее время в России нет утвержденных протоколов оказания паллиативной помощи у этой группы пациентов.

У медработников и организаторов здравоохранения не всегда есть понимание проблемы хронических болевых синдромов в педиатрии. Исследования показывают, что причины неадекватного лечения боли очень вариабельны: организационные проблемы (62,5%), дефицит медперсонала (61,9%), отсутствие мотивации и понимания проблемы (38,8%), несоблюдение принципа мультимодального лечения боли (37,7%), трудности оценки боли (37,0%), недостаток знаний медперсонала (30,1%).

Несмотря на сходство общих принципов обезболивания у детей и взрослых, между ними имеются и существенные различия, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями детского организма.

Очевидно, что ребенка нельзя рассматривать как «маленького взрослого». Между детьми и взрослыми пациентами существует значительные различия.

1. Общение с детьми иногда сложнее, чем со взрослыми. Оно требует навыка, терпения и психологической подготовки медперсонала. Определенные трудности возникают и при общении с родителями ребенка, особенно на первых стадиях заболевания, когда у них имеется выраженная отрицательная реакция на медицинский персонал.

2. У детей имеются особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов. Ряд препаратов, используемых у взрослых пациентов, нельзя применять у детей или они имеют возрастные ограничения. Некоторые препараты, используемые в других странах, не лицензированы и не поставляются в Россию.

3. Понимание существа болезни и смерти у детей значительно меняются в зависимости от возраста. Меняются и характер страха детей перед лечением или операцией. Дети до 3-х лет боятся быть разлученными с родителями. Дети дошкольного и младшего школьного возраста больше всего боятся боли. У подростков на первый план выходит не только боязнь боли, но и смерти.

4. Дети по закону не являются дееспособными и формально не могут давать согласие на проведение лечения, в том числе и проведение обезболивания в отсутствие родителей или иных законных представителей.

Имеет значение кратность использования и путь введения анальгетиков. Регулярное парентеральное введение препаратов у детей само по себе может вызывать негативную эмоциональную реакцию. Поэтому при возможности необходимо предпочесть другие способы введения: перорально, ректально, транскутантно.

Вследствие особенностей нервно-психического и эмоционального развития ребенка, изучение проблемы интенсивности боли в детской практике затруднено. Длительное время многие медицинские работники вообще полагали, что вследствие незрелости нервной системы дети переносят боль значительно легче взрослых, а новорожденные и недоношенные дети не чувствуют боли. Диагностика и лечение боли у новорожденных до сих пор находится на низком уровне (Grunau R.E. et al., 2005). В ОРИТ новорожненные, подвергаясь различным манипуляциям, только в 1-10% случаев получают адекватное обезболивание.

Накопленные к настоящему времени данные опровергают эту точку зрения. Онтогенез ноцицептивной системы начинается уже на ранних стадиях внутриутробного развития. К 6-й неделе формируются нейроны задних рогов спинного мозга, к 8-й неделе формируется неокортекс. С 13-й по 30-ю неделю происходит постепенная организация пластин задних рогов спинного мозга плода, уже к 10-й неделе гестации в задних рогах появляется субстанция Р. К 20-й неделе внутриутробного развития восходящие пути болевой чувствительности становятся функционально активными, а к 28-й неделе, когда формируются таламокортикальные пути, болевые импульсы могут достигать коры головного мозга (Kenshalo D.R. et al., 2000).

Доказано, что новорожденные и недоношенные дети реагируют на болевые импульсы, а выживаемость недоношенных зависит среди прочего и от адекватности периоперационного обезболивания (Anand K.J., 1987).

Трудность общения с детьми в силу их возраста или эмоционального состояния не всегда позволяет объективно оценить выраженность болевого синдрома. Дети раннего возраста не могут показать локализацию боли, описать ее характер, интенсивность, распространение. На первый план у них выходят эмоциональные проявления.

Ноцицепция активирует гипоталамус и лимбическую систему, вызывая отрицательные эмоции. Взрослый человек своей волей способен сдерживать эмоции. Ребенок до 2-3 лет не имеет достаточного интеллекта, чтобы затормозить внешнее проявление эмоций, что чаще всего проявляется плачем, криком, двигательным возбуждением. Но ошибочным является мнение, что дети всегда реагируют на боль. На самом деле поведение ребенка ненадежный индикатор болевых ощущений. Отсутствие плача и возбуждения у ребенка не обязательно указывает на отсутствие боли. С другой стороны, их наличие может быть вызвано страхом перед лечением, разлукой с родителями или другими причинами, но не болью. Часть детей, даже младшего возраста, способны скрывать чувство боли из-за особенностей эмоционального статуса, боязни лечения боли (внутривенные или внутримышечные инъекции анальгетиков), нежелания расстраивать родителей или близких. Хроническую боль некоторые дети, не имея жизненного опыта, воспринимают «как должное», полагая, что это «нормально» для их заболевания и с болью ничего нельзя сделать.

Ошибкой является считать, что перенесенная боль у маленьких детей не имеет долгосрочных последствий. Она может приводить к поведенческим проблемам, нарушению сна и пр.

Имеются данные о морфофункциональных нарушениях развивающейся нервной системы как следствие пережитой сильной боли (Anand K.J., 2013).

Существует точка зрения, что развитие интеллекта человека на 50% происходит в первые 4 года жизни. В этот период времени вырабатываются наиболее устойчивые морфологические и нейрохимические нервные связи, сохраняющие свое значение в течение все последующей жизни. Любое сверхпороговое воздействие влияет на развитие таких связей и прочность условно-рефлекторной памяти.

Таким образом, проблематика лечения болевого синдрома у детей включает в себя:

1. Трудности диагностики болевого синдрома и объективной оценки его интенсивности у детей разного возраста.

2. Ограниченный выбор препаратов для лечения болевого синдрома у детей.

3. Отсутствие в настоящее время в России утвержденных протоколов лечения острой и хронической боли у детей и системы оказания паллиативной помощи детям.