бр полость
.pdfСитуационная клиническая задача. У больного выявлен аппендикулярный абсцесс. Каким образом можно осуществить оперативный доступ? В чем будет заключаться идея оперативного приема?
Правильное решение. При наличии аппендикулярного абсцесса последний должен быть вскрыт внебрюшинным доступом по Н.И. Пирогову (разрез 8-10 см параллельно и выше пупартовой связки латеральнее пальпируемой опухоли). Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине.
Неправильное решение. При наличии аппендикулярного абсцесса последний должен быть вскрыт доступом по Н.И. Пирогову (разрез 8-10 см по белой линии 2-3 см от пупка - при необходимости разрез может быть продлен до симфиза). Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине.
Ситуационная клиническая задача. Больному произведена резекция поперечной ободочной кишки. Концы кишки свести не удается. Закончите операцию.
Правильное решение. Если после резекции поперечной ободочной кишки концы свести не удалось, нужно наложить илио-трансверзо-анастомоз “конец в бок”, предварительно резецировав слепую и восходящую ободочную кишки.
Неправильное решение. Если после резекции поперечной ободочной кишки концы свести не удалось, нужно провести резекцию части тонкой кишки и выполнить резецируемым участком пластику толстой кишки.
Ситуационная клиническая задача. Во время операции резекции желудка хирург повредил среднюю ободочную артерию. Дайте топографо-анатомическое объяснение особенностей проведения этой операции.
Неправильное решение. Несостоятельность анастомоза поперечной ободочной кишки, наложенного одновременно с выполнением резекции желудка, возникла из-за повреждения средней ободочной артерии. Для того, чтобы избежать данного осложнения, резекцию желудка надо проводить рассечением желудочно-ободочной связки не более 1012 см левее привратника.
Правильное решение. Несостоятельность анастомоза поперечной ободочной кишки, наложенного одновременно с выполнением резекции желудка, возникла из-за повреждения средней ободочной артерии. Для того, чтобы избежать данного осложнения, резекцию желудка надо проводить рассечением желудочно-ободочной связки не менее 1012 см левее привратника.
Ситуационная клиническая задача. Больному решено наложить противоестественный задний проход. Назовите виды наложения противоестественного заднего прохода. Правильное решение. Существует два вида наложения искусственного заднего прохода: двуствольный - периферический отрезок кишки оставлен; одноствольный - периферический отрезок резецирован.
Неправильное решение. Существует три вида наложения искусственного заднего прохода: двуствольный - периферический отрезок кишки оставлен; одноствольный - периферический отрезок резецирован; пристеночный – когда в рану выводят участок сигмовидной кишки, подшивают и через несколько суток вскрывают.
11
Ситуационная клиническая задача. Больному с тромбозом верхней брыжеечной артерии выполнена обширная резекция тонкой кишки с наложением илео-трансверзо- анастомоза по типу «бок в бок». В послеоперационном периоде наступила несостоятельность межкишечного анастомоза. Швы разошлись на задней губе анастомоза. Назовите причину развившейся несостоятельности выполненного хирургом межкишечного анастомоза.
Неправильное решение. Несостоятельность задней губы илео-трансверзо-анастомоза по типу «бок в бок» произошла из-за повреждения правой ободочной артерии, которая кровоснабжает большую часть поперечной ободочной кишки.
Правильное решение. Несостоятельность задней губы илео-трансверзо-анастомоза по типу «бок в бок» произошла из-за повреждения средней ободочной артерии, которая кровоснабжает большую часть поперечной ободочной кишки.
Ситуационная клиническая задача. Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси органа. Объясните необходимость такой техники наложения швов.
Правильное решение. Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси для того чтобы исключить сужение ее просвета.
Неправильное решение. Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси для того чтобы исключить нарушение кровоснабжения.
Ситуационная клиническая задача. Ребенка 5 лет оперируют с подозрением на острый аппендицит. Воспалительных изменений в червеобразном отростке нет. При ревизии терминальных отделов подвздошной кишки хирург обнаружил слепое мешковидное выпячивание с явными признаками воспаления. Выпячивание располагается на противобрыжеечной стороне подвздошной кишки на расстоянии 25 см от илеоцекального угла. Обнаруженное выпячивание напоминает червеобразный отросток, заканчивается колбовидным утолщением на конце, имеет узкое основание. Что обнаружено хирургом? Какова тактика хирурга? Какая операция должна быть выполнена ребенку?
Неправильное решение. При ревизии подвздошной кишки обнаружен дополнительный червеобразный отросток расположенный на подвздошной кишке в стадии острого воспаления. Его необходимо удалить, т.к. он может вызвать клинику острого живота. В зависимости от его строения выполняется такая же операция как при аппендэктомии.
Правильное решение. При ревизии подвздошной кишки обнаружен не облитерированный участок желточно-кишечного протока в стадии острого воспаления. Дивертикул Меккеля необходимо удалить, т.к. он может вызвать клинику острого живота. В зависимости от характера основания дивертикула (узкое или широкое) выполняется операция типа аппендэктомии или клиновидно иссекается основание дивертикула с последующим ушиванием раны по обычной методике.
Ситуационная клиническая задача. Во всех случаях осложненного течения дивертикула Меккеля показана экстренная операция. Техника удаления дивертикула во многом зависит от характера патологии и ширины его основания. Какой способ резекции дивертикула Меккеля изберет хирург при широком основании дивертикула и какой - при узком его основании?
Правильное решение. При наличии широкого основания у дивертикула Меккеля производят его клиновидную резекцию в пределах подвздошной кишки с последующим ушиванием кишечной раны, при узком же его основании показано удаление дивертикула с использованием операции типа аппендэктомии лигатурным способом.
12
Неправильное решение. При наличии широкого основания у дивертикула Меккеля производят его овальную резекцию в пределах подвздошной кишки с последующим ушиванием кишечной раны, при узком же его основании показано удаление дивертикула с использованием операции типа аппендэктомии лигатурным способом.
Ситуационная клиническая задача. При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производится в углу, образуемом 12 ребром и наружным краем выпрямителя туловища, продвигают иглу перпендикулярно поверхности тела, раствор новокаина вводят в околопочечную клетчатку. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении паранефральной блокады?
Неправильное решение. Игла проходит следующие слои: кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудинопоясничной фасции, мышечные слои, продольную фасцию, забрюшинную клетчатку, забрюшинную фасцию или позадипочечную фасцию, второй слой забрюшинной клетчатки, околопочечную клетчатку.
Правильное решение. Игла проходит следующие слои: кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудинопоясничной фасции, мышечные слои, поперечную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, забрюшинную фасцию или позадипочечную фасцию, второй слой забрюшинной клетчатки, околопочечную клетчатку.
Ситуационная клиническая задача. В урологическом отделении прооперирован больной с почечно-каменной болезнью. Операция удаления камней выполнена оперативным доступом по Бергману-Израэлю. Послеоперационный период протекал гладко. В последующем у больного развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на стороне операции. Кроме того, при неврологическом обследовании отмечено нарушение кожной чувствительности в паховой области. Объясните с топографо-анатомической точки зрения развившееся у больного осложнение.
Правильное решение. В ходе операции были повреждены подреберный, подвздошнопаховый и подвздошно-подчревный нервы.
Неправильное решение. В ходе операции был поврежден симпатический ствол на уровне оперативного доступа по Бергману-Израэлю.
Ситуационная клиническая задача. В ходе операции по поводу злокачественной опухоли почки оказалось, что опухоль проросла в печень, 12-перстную кишку и восходящую ободочную. Какая почка поражена опухолью? Дайте топографоанатомическое обоснование такого распространения патологического процесса.
Неправильное решение. Опухолью поражена левая почка, так как со стороны брюшной полости она примыкает своей передней поверхностью к печени, горизонтальному отделу 12-перстной кишки и нисходящей части ободочной кишки.
Правильное решение. Опухолью поражена правая почка, так как со стороны брюшной полости она примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящему отделу 12-перстной кишки и восходящей части ободочной кишки.
Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение доставлен больной со сквозным пулевым ранением левой половины туловища. Входное отверстие раны расположено на передней брюшной стенке, у левого края рёберной дуги, вблизи хряща X
13
ребра. Выходное отверстие располагается слева и сзади, в XI межреберье, между лопаточной и околопозвоночной линиями. Раненый в состоянии шока, резко анемичный, АД - 60\10 мм Hg ст., гемопневмоторакс, выраженная гематурия, в области входного отверстия определяется небольшое количество кишечного содержимого. Опишите повреждения, причинённые пулей. С топографо-анатомических позиций дайте обьяснение повреждений при этом ранении, исходя из указанного направления раневого канала и клинических признаков.
Правильное решение. В результате ранения у больного возникла острая кровопотеря из поврежденных сосудов почки, кишечника, лёгкого и плевры, что и привело к развитию шока и падению артериального давления. Ранение определенно сквозное: с повреждением плевральной полости - в ней скопились кровь и воздух; с повреждением левой почки и её сосудов - в моче появилась кровь; повреждением кишечника - во входном отверстии имеется характерные признаки кишечного содержимого.
Неправильное решение. В результате ранения у больного возникла острая кровопотеря из поврежденных сосудов почки, кишечника, лёгкого и плевры, что и привело к развитию шока и падению артериального давления. Ранение определенно сквозное: с повреждением плевральной полости - в ней скопились кровь и воздух; с повреждением правой почки и её сосудов - в моче появилась кровь; повреждением кишечника - во входном отверстии имеется характерные признаки кишечного содержимого.
Ситуационная клиническая задача. У больного обнаружена флюктуирующая припухлость в поясничной области справа ниже 12-го ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операции обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки. Дайте топографо-анатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса.
Неправильное решение. Гнойный процесс из забрюшинной клетчатки проник через слабое место в поясничной области – поясничного треугольника Пети.
Правильное решение. Гнойный процесс из забрюшинной клетчатки проник через слабое место в поясничной области – поясничное пространство Лесгафта-Грюнфельда.
Ситуационная клиническая задача. Выполняя операции аппендэктомии по поводу гнойного прободного аппендицита, хирург констатировал ретроперитонеальное положение червеобразного отростка. Ретроградно удалил червеобразный отросток. При ревизии правого бокового канала и поддиафрагмального пространства обнаружил абсцесс. Объясните с топографо-анатомических позиций развитие этого осложнения. В чем состоят особенности осуществления оперативного приема при деструктивных аппендицитах?
Правильное решение. При перфорации червеобразного отростка, расположенного ретроперитонеально, воспалительный процесс из клетчатки параколон перешел на клетчатку собственно забрюшинного пространства и, достигнув, поддиафрагмального пространства привел к формированию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса. Абсцесс вскрывают поясничным разрезом. При деструктивных формах течения аппендицита хирург в обязательном порядке должен провести ревизию правого бокового канала и правой половины поддиафрагмального пространства.
Неправильное решение. При перфорации червеобразного отростка, расположенного ретроперитонеально, воспалительный процесс из клетчатки параколон перешел на клетчатку собственно забрюшинного пространства и, достигнув, поддиафрагмального пространства привел к формированию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса. Абсцесс вскрывают чрезбрюшинным разрезом. При деструктивных формах течения
14
аппендицита хирург в обязательном порядке должен провести ревизию правого бокового канала и правой половины поддиафрагмального пространства.
Ситуационная клиническая задача. На почве брюшного тифа с язвенным поражением кишечника у больного образовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой, затем сформировались кишечные свищи, сообщающиеся в подвздошно-паховой области с предбрюшинной клетчаткой и далее - с забрюшинной клетчаткой правой половины живота. В последующем в правой половине грудной полости между отслоённой париетальной плеврой и диафрагмой сформировался гнойник с кишечным содержимым. Проведите топографо-анатомический анализ этого наблюдения.
Неправильное решение. Вследствие данного процесса, кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и распространяясь кверху, достигло щели Ларрея и Морганьи в диафрагме, где отслаивало постепенно париетальную плевру от диафрагмы и рёбер, в результате в правой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были - отслоенная плевра и внутригрудная фасция.
Правильное решение. Вследствие данного процесса, кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и распространяясь кверху, достигло щели Бохдалека в диафрагме, где отслаивало постепенно париетальную плевру от диафрагмы и рёбер, в результате в правой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были - отслоенная плевра и внутригрудная фасция.
Ситуационная клиническая задача. В ходе операции по поводу осложнённого гнойного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затёки: в фасциальное влагалище подвздошной мышцы, поддиафрагмальное пространство, в паранефральную клетчатку, в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы, в забрюшинное клетчаточное пространство. Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса.
Правильное решение. Сначала гнойный процесс распространился на паранефральную клетчатку, затем в забрюшинное клетчаточное пространство и в поддиафрагмальное пространство, затем в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы и отсюда в фасциальное влагалище подвздошной мышцы.
Неправильное решение. Сначала гнойный процесс распространился на паранефральную клетчатку, затем в забрюшинное клетчаточное пространство и в поддиафрагмальное пространство, затем в фасциальное влагалище подвздошной мышцы и отсюда в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы.
Ситуационная клиническая задача. Больному поставлен диагноз забрюшинной флегмоны. Выяснено, что причиной явился инфицированный панкреонекроз. Назовите слои клетчатки, по которым гной проник в собственно забрюшинное клетчаточное пространство.
Неправильное решение. Позади хвоста поджелудочной железы располагается селезенка. Именно с этим связано возникновение воспаления вокруг селезенки, а затем только проникновение гноя в клетчатку собственно забрюшинного пространства.
Правильное решение. Позади хвоста поджелудочной железы располагается левая почка. Именно с этим связано возникновение сначала паранефрита, а затем только проникновение гноя в клетчатку собственно забрюшинного пространства.
15
Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной, молодой человек 17 лет, с колото-резаной раной. При осмотре в поясничной области справа обнаружена рана, расположенная под XII ребром у наружного края разгибателя спины. Состояние больного средней тяжести. Какие органы, вероятнее всего, могут быть повреждены, какие слои пройдет хирург при первичной хирургической обработке раны?
Правильное решение. При такой локализации раны могут быть повреждены правая почка, правая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки и восходящая ободочная кишка. При прогрессивном расширении раны и выполнении первичной хирургической обработки хирург пройдёт слои: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышцы, поперечную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, позадипочечную фасцию, паранефрон.
Неправильное решение. При такой локализации раны могут быть повреждены правая почка, правая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки и восходящая ободочная кишка. При прогрессивном расширении раны и выполнении первичной хирургической обработки хирург пройдёт слои: кожу, подкожную клетчатку, поперечную фасцию, собственную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышцы, продольную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, позадипочечную фасцию, паранефрон.
Ситуационная клиническая задача. У больного с хроническим туберкулёзным спондилитом появилась припухлость над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины, при пункции получен казеозного характера гной. Какое осложнение можно предполагать, почему оно образовалось именно в этом месте?
Неправильное решение. Это осложнение - натечный абсцесс, который распространился по ходу поясничной мышцы и располагается в поверхностных слоях поясничной области, проникнув через поясничное пространство Пети и поясничный треугольник Лесгафта – Грюнфельда.
Правильное решение. Это осложнение - натечный абсцесс, который распространился по ходу поясничной мышцы и располагается в поверхностных слоях поясничной области, проникнув через поясничное пространство Лесгафта – Грюнфельда и поясничный треугольник Пети.
Ситуационная клиническая задача. К хирургу в поликлинике обратился больной 37 лет с приступами острых болей в поясничной области справа, иррадиирущих по наружному краю прямых мышц живота в пах и в мошонку. В анамнезе у больного отмечено наличие почечнокаменной болезни. Дайте анатомическое обоснование иррадиации болей.
Правильное решение. У больного закупорка камнем мочеточника вероятнее всего вызвала сдавление половой ветви бедренно-полового нерва, что и привело к появлению болей в паховой области и мошонке.
Неправильное решение. У больного закупорка камнем мочеточника вероятнее всего вызвала сдавление запирательного нерва, что и привело к появлению болей в паховой области и мошонке.
Ситуационная клиническая задача. Мужчина 43 лет при резком торможении троллейбуса ударился левой поясничной областью о поручень. При обследовании в больнице установлен диагноз подкапсулярного разрыва левой почки. Где будет локализована гематома?
16
Правильное решение. Гематома будет локализована в клетчатке собственно забрюшинного пространства и в паранефрон.
Неправильное решение. Гематома будет локализована околопочечной клетчатке и в околокишечной клетчатке.
Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступила больная с жалобами на припухлость в поясничной области ниже 12-го ребра. Можно ли предположить наличие у неё грыжи?
Неправильное решение. Да, можно. Грыжа будет выходить через слабое место поясничной области - это треугольник Пети..
Правильное решение. Да, можно. Грыжа будет выходить через слабое место поясничной области - это треугольник Лесгафта-Грюнфельда.
Ситуационная клиническая задача. В урологическое отделение доставлен больной с острой почечной коликой. Больной жалуется на боли в поясничной области, иррадиирующие в нижний отдел живота, паховую область, половые органы и переднемедиальную поверхность бедра в месте расположения овальной ямки. Какими топографоанатомическими взаимоотношениями можно объяснить данную иррадиацию болей?
Правильное решение. Скорее всего это можно объяснить продвижением камня по мочеточнику и сдавлением при его продвижении бедренно-полового нерва. Неправильное решение. Скорее всего это можно объяснить продвижением камня по мочеточнику и сдавлением при его продвижении запирательного нерва.
Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота после автодорожной аварии. Произведена лапаротомия, повреждения внутренних органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи обнаружена обширная забрюшинная гематома. В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просматривается через париетальную брюшину?
Неправильное решение. В результате повреждения сосудов забрюшинного пространства кровь будет скапливаться в слоях забрюшинной клетчатки.
Правильное решение. В результате повреждения сосудов забрюшинного пространства кровь будет скапливаться в слоях околокишечной клетчатки.
Ситуационная клиническая задача. В ходе нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытки вывести её в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшего кровотечения. Как следует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения?
Правильное решение. При выделении почки из жировой капсулы необходимо помнить о возможности подхода к нижнему полюсу почки нескольких дополнительных сосудов, повреждение которых может дать трудно останавливаемое кровотечение. Поэтому эти сосуды должны быть в обязательном порядке изолированы и перевязаны.
Неправильное решение. При выделении почки из жировой капсулы необходимо помнить о том, что рядом расположена аорта, от которой отходят артерии кровоснабжающие органы брюшной полости, повреждение которых может дать трудно останавливаемое кровотечение. Поэтому эти сосуды должны быть в обязательном порядке бережно отодвинуты тупым способом.
17
Ситуационная клиническая задача. При выполнении операции нефрэктомии, хирург произвел мобилизацию и вывел в операционную рану почку, выделил почечную ножку. В каком порядке располагаются элементы почечной ножки и в какой последовательности хирург должен выполнять их обработку?
Неправильное решение. В почечной ножке последовательно выделяют – артерию, почечные вену, мочеточник и заднюю стенку лоханки. Сначала обрабатывают вену, затем артерию и только в последнюю очередь мочеточник.
Правильное решение. В почечной ножке последовательно выделяют - почечные вену, артерию, мочеточник и заднюю стенку лоханки. Сначала обрабатывают артерию, затем вену и только в последнюю очередь мочеточник.
Ситуационная клиническая задача. У больной вскрыт правосторонний паранефральный гнойник. Удалено около 500 мл гноя, произведено дренирование. При перекладывании больной на каталку, через трубку выделилось дополнительно еще 300 мл гноя. Внесите коррективы в предварительно выставленный диагноз. Какие дополнительные мероприятия нужно провести?
Правильное решение. У больной в результате паранефрита гной проник в собственно забрюшинную клетчатку и затем распространился в клетчатку малого таза. Необходимо произвести вскрытие и дренирование.
Неправильное решение. У больной в результате паранефрита гной проник в околокишечную клетчатку и затем распространился в поддиафрагмально пространство. Необходимо произвести вскрытие и дренирование.
Ситуационная клиническая задача. У больного флегмона забрюшинной клетчатки справа. Какой оперативный доступ и оперативный прием показан больному?
Правильное решение. Больному с флегмоной забрюшинного пространства показана правосторонняя люмботомия с широким вскрытием и дренированием гнойника. Неправильное решение. Больному с флегмоной забрюшинного пространства показана правосторонняя ляпаротомия с широким вскрытием и дренированием гнойника.
Больному производится диагностический ретропневмоперитонеум. После введения 100 мл газа подача его прекратилась. Укажите причину прекращения поступления газа. Что в этом случае должен предпринять хирург?
Правильное решение. Вероятнее всего игла попала в спайку. Необходимо изменить её положение или провести пункцию повторно.
Неправильное решение. Вероятнее всего полость полностью заполнена и поэтому необходимо перейти к следующему этапу диагностики
Ситуационная клиническая задача. У больного паранефрит. Произведена люмботомия. Выделилось до 500 мл гноя. При обследовании гнойной полости врач обнаружил плотную шероховатую поверхность. Почки в полости определить не удалось. Гноетечение из раны в течение 3 недель. О развитии какого осложнения можно думать? Что следует предпринять врачу?
Неправильное решение. Скорее всего, паранефрит осложнился развитием злокачественной опухоли. Необходимо провести дополнительное вскрытие и нефрэктомию.
Правильное решение. Скорее всего, паранефрит осложнился развитием пионефроза. Необходимо провести дополнительное вскрытие и дренирование.
18
Ситуационная клиническая задача. Больному планируется операция по поводу почечно-каменной болезни. Большой камень расположен в области лоханки. Какой оперативный доступ лучше избрать?
Правильное решение. Лучшие результаты даст косой поясничный внебрюшинный доступ по Бергману - Израэлю.
Неправильное решение. Лучшие результаты даст косой поясничный внебрюшинный доступ по Мак Бурнею.
Ситуационная клиническая задача. Женщине 47 лет поставлен диагноз вазоренальной гипертонии, причиной которой служит атеросклеротическое сужение почечной артерии. Планируется пластическая операция на почечной артерии. Какой оперативный доступ лучше избрать?
Неправильное решение. Лучше остановить свой выбор на использовании косого поясничного внебрюшинного доступа по Бергману - Израэлю.
Правильное решение. Лучше остановить свой выбор на использовании срединной лапаротомии или торакофренолюмботомии по Х межреберью.
Ситуационная клиническая задача. Во время паранефральной блокады больной почувствовал распирающую боль в поясничной области. Хирург обратил внимание на затруднение введения новокаина. При обратном движении поршня в шприц начала поступать кровь. Какая ошибка допущена хирургом?
Правильное решение. Вероятнее всего, что хирург попал иглой под фиброзную капсулу почки. Это ошибка.
Неправильное решение. Вероятнее всего, что хирург попал иглой в одну из поясничных артерий, отходящих от аорты. Это ошибка.
Больному производят удаление почки. После перевязки сосудов в области ворот почки, на этапе выделения почки из околопочечной клетчатки, возникло сильное кровотечение. Укажите на возможные источники кровотечения.
Неправильное решение. Наиболее вероятным источником кровотечения могло быть повреждение одной из артерий, отходящих от аорты к органам брюшной полости. Правильное решение. Наиболее вероятным источником кровотечения могло быть повреждение добавочных сосудов почки, подходящих к ее нижнему полюсу.
Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. Для ревизии органов брюшной полости больному была выполнена диагностическая лапаротомия срединным доступом. Укажите ориентиры для производства срединной лапаротомии. Перечислите ткани, послойно рассекаемые хирургом при срединной лапаротомии. С какой стороны следует обходить пупок?
Правильное решение. Ориентирами являются: мечевидный отросток, пупок и лобковый симфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (а в нижних отделах и второй - глубокий листок поверхностной фасции - Томпсонову пластинку), белую линию живота, внутрибрюшинную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальную брюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят слева.
Неправильное решение. Ориентирами являются: мечевидный отросток, пупок и лобковый симфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию
19
(а в нижних отделах и второй - глубокий листок поверхностной фасции - Томпсонову пластинку), белую линию живота, внутрибрюшинную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальную брюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят справа.
Ситуационная клиническая задача. Оперируя 7-летнего ребенка по поводу ущемленной пупочной грыжи, хирург произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, расширив грыжевые ворота. При этом грыжевой мешок самопроизвольно вправился в брюшную полость. Хирург произвел пластику грыжевых ворот по способу Сапежко и послойно закрыл операционную рану. Есть ли ошибка в действиях хирурга?
Неправильное решение. Хирург все сделал правильно - произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, рассек ущемляющее кольцо, расширив грыжевые ворота для вправления грыжевого содержимого. Далее хирург произвел пластику грыжевых ворот по способу Сапежко и послойно закрыл операционную рану.
Правильное решение. Хирург должен вскрыть грыжевой мешок в области дна, зафиксировать его грыжевое содержимое, после этого рассечь ущемляющее кольцо, тщательно осмотреть грыжевое содержимое и, лишь убедившись в его жизнеспособности, вправить его в брюшную полость. После этого прошить грыжевой мешок в области шейки и отсечь избыток брюшины. Операция заканчивается пластикой грыжевых ворот и послойным ушиванием операционной раны.
Ситуационная клиническая задача. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в области пупка. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки.
Правильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, пупочное кольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина.
Неправильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, пупочное кольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина.
Ситуационная клиническая задача. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в левой паховой области. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки.
Неправильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина Правильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная
клетчатка, поверхностная фасция, Томпсонова пластинка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина
Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 28 лет. Два часа тому назад появились резкие боли в правой паховой области. Больная тучная. Разлитая болезненность брюшной стенки, но больше вокруг пупка и в правой паховой области. Здесь же определяется нерезкое защитное напряжение мышц, слабое раздражение брюшины. Температура 38о С. Была рвота. Пульс в пределах 80 - 90 ударов в минуту. При влагалищном исследовании определяется резкая
20