12. Особенности вскармливания детей

при рахите, анемии, аномалиях

конституции, дистрофии.

анемия значительно чаще возникает у детей, находящихся на искусственном вскармливании, и особенно у тех, кто потребляет коровье молоко. В то же время у детей, вскармливаемых грудью, заболевание развивается редко.

В первую очередь это связано с особенностями химического состава женского молока. Так, его белки прекрасно усваиваются в организме младенца и являются более полноценным "строительным материалом" при образовании гемоглобина. По содержанию железа и меди, а также по витаминному составу оно значительно превосходит коровье, в котором после обязательной пастеризации значительная часть витаминов разрушается. В связи с этим естественное вскармливание является важнейшим средством лечения анемии у детей раннего возраста.

Если же ребенок находится на искусственном вскармливании, то для его питания необходимо использовать адаптированные молочные смеси, специально предназначенные для детей с анемией.

Для некоторых категорий больных детей, в лечении которых важнейшее значение имеет лечебное питание, промышленностью выпускаются так называемые энпиты — сухие лечебные молочные смеси. Они обладают повышенной биологической ценностью как за счет специальной обработки белкового и жирового компонентов, так и в результате обогащения этих смесей витаминами A, D, Е, В1, В2, В6, РР, C, а также железом.

Для питания детей различного возраста, больных анемией, создан "Энпит противоанемический", который содержит повышенное количество белка и железа и обогащен водо- и жирорастворимыми витаминами. Это мелкий порошок серовато-коричневого цвета со специфическим запахом и вкусом.

Для приготовления 100 мл жидкого продукта в чистую посуду наливают 30—40 мл холодной кипяченой воды, растворяют в ней 15 г сухого порошка до исчезновения комочков, добавляют воду до 100 мл, нагревают до кипения и кипятят 1—2 минуты при непрерывном помешивании. После охлаждения до 36—38° смесь готова к употреблению. При необходимости готовый жидкий продукт можно хранить в холодильнике в течение суток, подогревая его перед употреблением до 36—38°.

Противоанемический энпит, как и другие энпиты, является лечебной смесью и поэтому использовать его в питании ребенка можно только по назначению врача, который рассчитывает необходимое количество продукта и определяет длительность и способ его применения.

Поскольку противоанемический энпит имеет специфический вкус и запах, а также темный цвет, дети нередко отказываются принимать его в чистом виде.

При вскармливании ребенка первого года жизни энпит обычно добавляют в грудное молоко или заменяющую его детскую молочную смесь, равномерно распределяя суточную порцию.

Энпит можно добавлять и в другие жидкие продукты, используемые в питании малыша (каши, супы, соки).

В более старшем возрасте его рекомендуется добавлять к блюдам, имеющим приятный вкус или темный цвет (кофе, какао).

В то же время для обеспечения рационального питания только грудного молока или адаптированной детской молочной смеси больному ребенку недостаточно.

Малыш обязательно должен получать с пищей необходимые ему белки, микроэлементы, витамины. Для этого нужна своевременная и полноценная коррекция питания с помощью блюд прикорма и добавок.

Первыми добавками в питании малыша являются фруктовые и ягодные соки и пюре. Они содержат большое количество минеральных солей, витаминов, органических кислот, которые положительно влияют на деятельность желудочно-кишечного тракта и усвоение пищи.

Здоровым детям, как правило, соки начинают давать с трехнедельного — месячного возраста, а пюре — с 1,5 месяцев. При анемии же эти добавки необходимо назначать раньше: соки — с двух недель, пюре — с месячного возраста.

Как и всякие новые продукты, их следует вводить в рацион малыша постепенно, контролируя поведение ребенка, состояние его кожных покровов (возможно появление аллергической сыпи), характер стула.

Для приготовления фруктовых и ягодных соков можно использовать самые разнообразные фрукты и ягоды, но в первую очередь те, которые богаты

железом, медью и другими микроэлементами.

Это яблоки, сливы, вишни, груши, абрикосы, персики, лимоны, садовая земляника, крыжовник, черная и красная смородина, малина, шиповник. Последний по содержанию железа является чемпионом среди перечисленных плодов и ягод. Детям более старшего возраста предпочтительнее давать их в натуральном виде, что значительно повышает пищевую ценность фруктово-ягодных добавок.

В питании ребенка, больного анемией, особое внимание следует уделить своевременному и рациональному использованию блюд прикорма.

В качестве первого прикорма детям, как правило, рекомендуется давать овощное пюре, являющееся источником минеральных веществ.

Более того, больному ребенку овощное пюре необходимо начать давать на 2—3 недели раньше, чем здоровому, т. е. с 3,5-месячного возраста. Чем разнообразнее будет набор используемых овощей, тем полноценнее блюдо.

Особенно богаты железом белокочанная и цветная капуста, морковь, редис, редька, свекла, томаты, зеленый горошек. В редисе, свекле, а также в картофеле, баклажанах содержится значительное количество меди.

Через 3—4 недели после введения первого прикорма малышу начинают давать второй прикорм — молочную кашу из рисовой, овсяной, гречневой или манной крупы. При анемии особенно полезны овсяная и гречневая крупы, превосходящие все остальные по содержанию железа и меди.

Высокую пищевую ценность для малыша, страдающего анемией, имеет желток куриного яйца. Он содержит полноценные высокоусвояемые белки, а также значительное количество железа, меди, кобальта, марганца.

С трехмесячного возраста больной ребенок должен ежедневно получать 1/4 сваренного вкрутую яичного желтка, растертого с грудным молоком или его заменителем.

С четырехмесячного возраста и до конца первого года жизни ежедневная норма желтка — 1/2.

Исключительно важную роль в питании ребенка, больного анемией, играют мясные продукты. Их пищевая ценность в первую очередь определяется животным белком, необходимым для образования гемоглобина. Кроме того, в состав мяса входят жиры, минеральные соли, витамины, различные экстрактивные вещества, облегчающие усвоение пищи.

Поэтому грудным детям, больным анемией, мясо начинают давать с пятимесячного возраста (напомним, что в рацион здорового ребенка мясо вводится лишь к концу седьмого месяца жизни).

Особенно полезна при анемии печень (говяжья, телячья), богатая не только полноценным белком, но и биологически активными фосфатидами липидов, а также легкоусвояемыми соединениями железа и меди, необходимыми для синтеза гемоглобина. Нежная структура ткани печени позволяет рано включать ее в рацион малыша.

Больному рахитом ребенку надо как можно дольше сохранять грудное вскармливание. Но это не исключает необходимости проводить необходимую коррекцию его рациона. При вынужденном переводе ребенка на смешанное и искусственное вскармливание необходимо помнить, что минеральные соли, в том числе кальций и фосфор, из коровьего молока усваиваются хуже, чем из грудного, несмотря на то, что абсолютное содержание их выше. Поэтому более рационально при организации смешанного и искусственного вскармливания использовать адаптированные молочные смеси, приближенные по основным пищевым веществам и минеральному составу к женскому молоку («Малютка», «Детолакт», «Виталакт» и др.). В эти смеси введены профилактические дозы витамина D, покрывающие потребности ребенка в нем.

Для искусственного вскармливания целесообразно использовать кисломолочные адаптированные смеси (ацидофильная смесь «Малютка», «Бифилин», «Балбобек» и др.), которые благоприятно влияют на процессы усвоения основных пищевых веществ и особенно солей кальция.

Профилактике рахита также способствует своевременное введение в рацион яичного желтка, творога, фруктовых и овощных соков, овощных отваров, овощных и фруктовых пюре. С целью профилактики рахита рекомендовано первый прикорм начинать с пюре из различных овощей, содержащих в необходимых количествах минеральные соли. Важное значение придается достаточному поступлению жира. Ненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав клетки, особенно необходимы при рахите, так как при этом заболевании нарушается структура клеточных мембран.

Питание при развившемся рахите имеет свои особенности и должно быть направлено прежде всего на нормализацию нарушенных обменных процессов.

При разработке рационов для этих детей в первую очередь внимание уделяется достаточному поступлению белка и жира, которые принимают самое активное участие в процессах всасывания витамина D, кальция и фосфора. Поступающие в организм белки должны быть полноценными по аминокислот ному составу.

Нарушение при рахите обмена минеральных веществ и витаминов, особенно значительное снижение в крови витаминов группы В и аскорбиновой кислоты, требуют тщательного контроля за содержанием витаминов в рационе ребенка. Поэтому в лечебном питании детей, больных рахитом, широкое применение должны находить адаптированные молочные смеси, приближенные по составу к женскому молоку и обогащенные всем комплексом витаминов. Очень важно своевременно вводить фруктовые и овощные соки и пюре, овощные отвары, желток, творог и другие продукты, содержащие в достаточном количестве пищевые вещества и витамины. Детям с проявлениями рахита настоятельно рекомендуется в качестве первого I прикорма овощное пюре, которое в ряде случаев дается раньше обычных сроков — с 3,5—4 мес. Второй прикорм — каша на овощном отваре или с добавлением овощей и фруктов. С 5 мес ребенку рационально назначить печень в виде суфле. Мясное пюре можно вводить с 6—6,5 мес, чередуя его с пюре из куриного мяса, печени, почек, мозгов.

Безусловно, для профилактики и лечения рахита дети должны получать необходимое количество витамина D.

С целью контроля за соответствием питания возрастным и индивидуальным потребностям ребенка в основных пищевых ингредиентах расчеты суточного рациона ребенка с проявлением рахита по содержанию белков, жиров и углеводов следует проводить не реже 1 раза в 7—10 дней с последующей коррекцией.

В зависимости от степени дефицита массы тела различают три степени гипотрофии. При гипотрофии I степени дефицит массы тела составляет от 10 до 20 процентов. Например, если масса тела у ребенка в возрасте 11 месяцев составляет всего 8,5 кг при норме 10 кг (дефицит — 15 процентов), то ставится диагноз гипотрофии 1 степени.

При гипотрофии II степени дефицит массы тела составляет уже от 20 до 30 процентов (в нашем примере такой ребенок будет весить всего 8 или 7 кг). Если дефицит массы тела превышает 30 процентов, то это уже гипотрофия III степени.

При гипотрофии I степени, которая чаще всего возникает в результате заболеваний или нарушений в организации вскармливания, бывает достаточно просто наладить правильное питание ребенка, упорядочить режим кормлений, позаботиться о том, чтобы в его рацион входило достаточное количество белковой пищи и продуктов, богатых витаминами. После такой терапии отмечаются быстрая нормализация состояния больного и хорошие темпы нарастания массы тела.

Лечение гипотрофии II и III степени (последняя, как правило, лечится в стационарных условиях) требует значительно больших усилий. Здесь особенно важно соблюдать индивидуальный подход к больному, учитывать его состояние и способность вынести необходимую пищевую нагрузку.

При таких тяжелых формах гипотрофии диетотерапия проводится в два этапа: на первом этапе ребенку назначают дробное кормление, при котором объемы пищи могут составлять от 1/2 до 2/3 полагающегося по возрасту объема. Но при этом обязательно следят за тем, чтобы ребенок получал достаточное количество жидкости. На втором этапе производится постепенное увеличение объемов питания до положенной по возрасту нормы.

Проводя лечебное питание, врач ведет расчеты основных пищевых веществ рациона больного на 1 кг его массы тела. При этом количество белков и углеводов рассчитывается исходя из возрастных физиологических норм на ту массу тела, которую ребенок должен иметь по возрасту. Если у ребенка степень отставания массы тела от нормы очень велика (гипотрофия III степени), то эти расчеты проводятся на приблизительно долженствующую массу, которая представляет собой фактическую массу + 20

процентов. В приведенном выше примере, если у 11-месячного ребенка нормальная (долженствующая) масса тела должна составлять 10 кг, а фактически она равна 7 кг, то приблизительно долженствующая масса составит 8,4 кг (7+ 1,4).

Жиры в питании ребенка, страдающего гипотрофией, рассчитываются всегда только на настоящую массу тела, так как их переносимость у таких детей резко снижена.

По мере того как состояние ребенка улучшается, масса тела начинает стойко нарастать, дефицит ее уменьшается, питание постепенно приближается к физиологическому, полностью обеспечивающему возрастную потребность в основных пищевых веществах и энергии.

Для детей первых двух месяцев жизни оптимальным питанием является грудное материнское молоко. При отсутствии молока у матери следует постараться достать донорское молоко хотя бы на первые 2—3 месяца жизни ребенка. Если же и донорского молока нет, приходится использовать искусственные молочные смеси. Но при этом выбирать надо только адаптированные смеси, предназначенные для искусственного вскармливания. К ним относятся отечественные молочные смеси «Малютка», «Дето-лакт», «Ладушка», «Аистенок», «Солнышко», а также импортные—«Сими лак» (США), «Пилтти», «Бона» (Финляндия), « Робо л акт », « Л ино л ак » (Венгрия),

«Импресс» (Германия), «Сноу-Бренд» (Япония) и другие. Разведенное молоко и такие смеси, как В-рис, В-кефир, которые еще, к сожалению, довольно часто готовятся на наших молочных кухнях, использовать для питания детей, больных гипотрофией, нельзя, так как эти продукты очень бедны белком и практически лишены витаминов.

При гипотрофии у детей раннего возраста часто наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому этим детям очень полезны кисломолочные продукты. Они улучшают процессы пищеварения, хорошо усваиваются, нормализуют состав микрофлоры кишечника. Детям первого года жизни кисломолочные продукты следует давать в виде адаптированных смесей, таких, как ацидофильная смесь «Малютка», «Бифилин», «Бифилакт» и другие. Более старшим детям можно давать кефир, ацидофилин, простоквашу, ряженку.

Очень важно не затягивать сроки введения прикорма. В ряде случаев детям с гипотрофией прикорм назначается даже в более ранние сроки, нежели здоровым. Овощное пюре рекомендуется начинать давать с 3,5 месяца, мясо (в виде дважды провернутого отварного фарша) — с 5—5,5 месяца. Творог можно вводить с первых недель жизни, в том числе и при грудном вскармливании, с целью коррекции количества белка в рационе ребенка, особенно если он страдает плохим аппетитом и не высасывает всю положенную ему норму молока или смеси. Однако количество необходимого творога определяет врач с учетом общего суточного количества белка, которое получает ребенок, его потребностей в этом ингредиенте и пищевых возможностей больного.

Для коррекции белкового компонента в питании детей более старшего возраста широко используются богатые белком продукты: мясо, яйца, рыба, творог, сыр, кисломолочные продукты, а также различные субпродукты (печень, сердце, мозги, язык и другие), которые к тому же богаты железом и другими минеральными веществами, а также витаминами.

Паратрофии. Причины: перекорм - основная причина. Перекорм наблюдается, как правило, за счет избыточного введения в питание углеводов: злоупотребление кашей (например, на все кормления ребенку дают манную кашу на молоке), неграмотная готовка молока, бесконтрольное введение творога и сливок. Патогенез: углеводы в большем количестве поступают в пищеварительный тракт, что ведет к повышенной активности выработки ферментов. Повышенная выработка ферментов приводит к тому, что часть углеводов резорбируется, а часть углеводов включается в цикл Кребса, в результате чего углеводы перерабатываются в жир. Затем с пищей снова поступает большее количество углеводов, а возможность ферментативной системы ограничена. Это приводит к тому, что часть углеводов не усваивается и поступает в кишечник, где образуются органические кислоты, углекислый газ, вода. В кишечнике идет переработка их микроорганизмами, что приводит к процессам брожения. Клиника: равномерная избыточная масса тела, бродильная диспепсия, вздутие живота, умеренно выраженный токсикоз за счет всасывания органических кислот, дисбаланс по углеводам и белкам в сторону повышения углеводов. Снижение количества белка приводит к дефициту иммунологического статуса, следовательно, эти дети склонны к развитию интеркурентных инфекций. Дети малоподвижны, повышено отложение подкожного жира, кожные покровы бледные, так как присутствуют симптомы анемии, признаки мышечной гипотонии, симптомы рахита, приглушенность тонов сердца, систолический шум, отставание в моторном развитии. Отметим, что у этих детей закладываются дополнительные жировые клетки, что заставляет включить их в группу риска по развитию эндокринной патологии, манифест которой происходит в предпубертатном и пубертатном периоде. Подходы к лечению: коррекция питания сбалансирование питания нормализовать режим дня ребенка массаж лечебная гимнастика прогулки бифидум-бактерин, лактобактерин, так как имеется дисбактериоз витамины, адаптогены так как есть дисбаланс в иммунном статусе прочая симптоматическая терапия (например, если есть симптомы анемии, то дают препараты железа)

Экссудативный диатез является выражением аллергической перестройки организма ребенка. У большинства детей с экссудативным диатезом на первый план выступают явления так называемой пищевой аллергии (повышение чувствительности к пищевым продуктам). Вскармливание грудных детей с проявлениями экссудативного диатеза, питание таких детей после года - очень сложная и трудная задача. Лучшей пищей для маленького ребенка, страдающего экссудативным диатезом, является материнское молоко. Однако и у детей, вскармливаемых только грудью матери, может наблюдаться обострение экссудативного диатеза. В таких случаях матери необходимо исключить из своего питания продукты, которые могут оказывать аллергизирующее действие. Кисломолочные продукты обладают антибактериальными свойствами и нормализуют микрофлору кишечника, которая нарушается при экссудативном диатезе. Наличие в них молочной кислоты способствует лучшему усвоению кальция, снижающего аллергическую "настроенность” организма. . Для детей первых месяцев жизни предпочтительнее использовать адаптированные смеси— ацидофильную смесь «Малютка», "Балбобек", кисломолочный «Витолакт». С третьего месяца можно давать "Биолакт", "Балдырган", кефир, но при наличии адаптированных ацидофильных продуктов целесообразнее использовать именно их. Детям первых двух месяцев жизни ацидофильные смеси лучше давать по 10—20 мл перед каждым грудным кормлением. У более старших детей разовое количество кислой смеси увеличивают до 30-35 мл, при этом можно 1-2 грудных кормления полностью заменить кисломолочными продуктами. Но особенно показано назначение кисломолочных, и в первую очередь адаптированных смесей больным детям, находящимся на искусственном и смешанном вскармливании, в рационе которых они должны преобладать среди других молочных продуктов. Однако среди больных детей встречаются такие, организм которых реагирует на любой молочный продукт, несмотря на проводимое лечение. В этом случае коровье молоко и продукты из него (различные смеси, творог) должны быть полностью исключены из рациона малыша, а вместо них необходимо использовать смеси, изготовленные на основе либо белковых гидролизатов, либо растительного (обычно соевого) белка. К первым относятся продукты «Нутрамиген», "Прегестимил", ко вторым «Хумана СЛ", «Прособи», "Нутри-соя". В смесях «Нутрамиген» и "Прегестимил" источником белка является ферментативный гидролизат казеина, содержащий аминокислоты и небольшие белковые молекулы, которые для снижения аллергенности были подвергнуты обработке активированным углем. Углеводный компонент обеих смесей представлен полимерами глюкозы (в "Нутрамигене" — в сочетании с модифицированным кукурузным крахмалом), а жировой—кукурузным маслом, которое в "Прсгестимиле" обогащено среднецепочечными триглицеридами. Такой состав смесей оказался полезным не только для детей с аллергической реакцией на белки коровьего молока, но и при некоторых других расстройствах желудочно-кишечного тракта. Фруктовые, ягодные соки и пюре детям с экссудативным диатезом начинают давать немного позже, чем здоровым детям. Поскольку некоторые ягоды и фрукты способны вызывать аллергические реакции, вводить соки и пюре из них в рацион малыша следует очень осторожно, с малых доз (с нескольких капель или граммов), внимательно наблюдая за поведением ребенка, состоянием его кожных покровов, характером стула. Начинать необходима с яблочного сока, предпочтительнее из яблок зеленых сортов (антоновка, ренет Семиренко, белый налив и пр.). Как правило, не вызывают аллергической реакции соки из белой смородины, грушевый, капустный, а из фруктовых пюре — яблочное, грушевое, банановое. Лучше использовать натуральные соки И пюре, поскольку консервированные, даже изготовленные специально для детского питания, у детей с аллергической настроенностью могут спровоцировать заболевание. Новый вид сока или пюре можно вводить не ранее чем через 2 недели после полной адаптации малыша к предложенному ранее. Фруктовое пюре начинают вводить с 5 г, постепенно увеличивая его объем до возрастной нормы. В качестве первого прикорма рекомендуется использовать овощное пюре, но вводить его можно значительно раньше — 5-месячного возраста. Однако в приготовлении овощного пюре для детей, страдающих экссудативным диатезом, есть свои особенности. Это связано с тем, что употребление в пищу некоторых овощей обостряет течение заболевания, и поэтому первоначально овощное пюре следует приготавливать из какого-нибудь одного продукта, обычно кабачков или белокочанной капусты. Второй продукт можно добавить лишь через 3—4 дня, если хорошо переносится первый. Так постепенно увеличивают ассортимент овощей в блюде, добавляя цветную капусту, брюкву, репу, тыкву. Второй прикорм — кашу. Для ее приготовления используют в первую очередь овсяную, перловую, гречневую крупы. Рисовая и манная крупы, особенно последняя, нежелательны для детей с экссудативным диатезом. Кашу рекомендуется варить из крупы одного вида. При ее хорошей переносимости можно осторожно ввести в рацион малыша кашу другого вида. Любую кашу нужно варить не на цельном молоке, а на разведенном на 1/2 или 2/3 водой. Однако если у ребенка на коровье молоко возникает выраженная аллергическая реакция, то в этом случае молоко необходимо полностью исключить, а кашу готовить на овощном или фруктовом отварах. Крупу перед варкой рекомендуется предварительно вымочить в холодной воде в течение 12—18 часов. В готовую кашу обычно добавляют сливочное масло, а при плохой переносимости его заменяют топленым маслом либо растительным. С введением второго прикорма при отсутствии творога белковый дефицит рациона еще более усугубляется. Поэтому детям с экссудативным диатезом довольно рано, назначают мясо. Следует использовать говядину, крольчатину, нежирную свинину, молодую баранину.