29. Лечение детей с детскими инфекциями на дому. Показания к госпитализации в стационар.

30. Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях, помощь на догоспитальном этапе (гипертермия, судорожный синдром). Патологическим вариантом лихорадки следует считать гипертермиче ский синдром, когда быстрое и неадекватное повышение температуры тела сопровождается нарушением микроциркуляции, метаболическими расстрой средствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. У детей чаще приходится встречаться с прогностически более благоприятной «красной» гипертермией, при которой теплопродукция соответствует теплоотдаче. Клинически у таких детей кожные покровы умеренно гипере мированы, горячие, влажные, конечности тёплые на ощупь. Учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры, то есть на каждый градус свыше 37°С частота дыхания становится больше на 4 дыхания, а частота сер дечных сокращений — на 20 ударов в минуту. При этом поведение ребёнка обычное, несмотря на повышение температуры до высоких цифр. При «белой» гипертермии кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительный симптом «белого пятна», ко нечности холодные. Выявляется чрезмерная тахикардия и одышка. Наруша ется поведение ребёнка — он становится безучастным, вялым, возможны возбуждение, бред и судороги. Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипертермии недостаточен.Неотложная помощь на догоспитальном этапе. При «красной» гипертермии: - Ребёнка следует раскрыть, максимально обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков. - Назначить обильное питьё (на 0,5-1 литр больше возрастной нормы жидкости в сутки). - Использовать физические методы охлаждения: обдувание вентилято ром; прохладная мокрая повязка на лоб; холод (лёд) на область крупных со судов. - Можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями, при ко торых водку, 9% (!) столовый уксус и воду смешивают в равных объёмах. Обтирают влажным тампоном, дают ребёнку обсохнуть, повторяя процедуру 2-3 раза. - Назначить внутрь (или ректально): парацетамол (ацетаминофен, «Па надол», «Колпол», «Тайлинол», «Эффералган» и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или ибупрофен («Нурофен») в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1-го года). - Если в течение 30-45 минут температура тела не снижается, вводят ан типиретическую (литическую) смесь внутримышечно. Литическая смесь со держит 50% раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1года — 0,1 мл/год жизни и 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1-0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце. При отсутствии эффекта через 30-60 минут можно повторить введение антипиретической смеси в сочетании со спазмолитическими препаратами. В качестве последних используют 2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни. При «белой» гипертермии:  Обильное, частое, обязательно тёплое питьё.  Противопоказаны физические методы охлаждения, ребёнку согревают руки и ноги.  Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосу дорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:  Папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;  2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни;  Можно также использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) в/м.При гипертермическом синдроме температуру тела контролируют каж дые 30-60 мин. После понижения температуры тела менее 37,5°С лечебные гипертермические мероприятия прекращают, так как в дальнейшем она мо жет понижаться без дополнительных вмешательств. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «бе лой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпита лизированы.

Судорожный синдром Патологический синдром, проявляющийся внезапными, частыми непро извольными сокращениями мышц, нередко в сочетании с расстройствами со знания. Судороги могут быть локальными, распространяясь на отдельные мышечные группы и генерализованными, которые называются судорожным припадком. Для припадка характерно внезапное начало, двигательное воз буждение с судорожными подёргиваниями, изменение сознания от еле уло вимого до глубокой комы. Судорожный припадок начинается с тонической фазы. При этой ребёнок внезапно теряет контакт с окружающим, взгляд его становится блуждающим, и после неоднократных движений глазные яблоки фиксируются вверх и вбок. Отмечается тоническое напряжение мышц лица, разгибателей конечностей и туловища. Голова запрокидывается назад или повёртывается в сторону, верхние конечности сгибаются в кистях и локтях, а нижние – вытягиваются. Челюсти плотно сжаты - тризм. Зрачки широкие, не реагируют на свет. Пульс замедляется, дыхание останавливается на несколько секунд, а затем становится шумным хрипящим. Тоническое напряжение мышц сменяется «вибрирующими» тетаниче скими сокращениями мышц, что указывает на переход во вторую – клониче скую фазу. В эту фазу появляются короткие флексорные подёргивания раз личных мышечных групп туловища с быстрым мышечным расслаблением. Ребёнок бледен, а при сохраняющееся гипоксии – кожа приобретает бледно цианотичный окрас. Пульс, как правило, ускоряется. Фебрильные судороги обычно наблюдаются у детей до 5 лет, преиму щественно первого года жизни на высоте температуры во время инфекцион ного заболевания, и прекращаются вместе с её падением. Лихорадочные су дороги обычно возникают у детей с предшествующим поражением мозга, чаще всего (78%) перинатального характера. Аффективно-респираторные судороги возникают у детей с 6 месяцев до 3 лет со склонностью к истероформным реакциям. Это апноэтические су дороги, возникающие при плаче ребёнка. На высоте плача развивается апноэ, цианоз кожи и слизистой рта. Реже развиваются генерализованные тониче ские или клонико-тонические судороги. Иногда припадки ограничиваются кратковременным выключением сознания. Оказание неотложной помощи При выборе комплекса лечебных мероприятий врач последовательно должен ответить на три вопроса: есть ли у ребёнка расстройство дыхания, имеется ли нарушение сознания, какова природа судорог. Прежде чем приступить к противосудорожной терапии, следует нала дить адекватную оксигенацию и вентиляцию. Для этих целей обеспечивают проходимость дыхательных путей, отсасывая слизь из ротоглотки, проводят кислородотерапию. Обеспечивают венозный доступ и назначают антикон вульсанты. Препаратами выбора являются бензодиазепины: диазепам (седуксен, ре ланиум) – быстро действующий антиконвульсант с умеренно подавляющей активностью дыхательного центра. Начальная доза – 0,2-0,3 мг/кг массы вводится за 1-4 минуты. Повторная доза – 0,3-0,5 мг/кг. Мидазолам – препарат более короткого действия и с меньшим угнетением дыхательного цента. Начальная доза – 0,15-0,2 мг/кг, повторная 0,2-0,25 мг/кг вводится при отсут ствии эффекта от первоначальной дозы. Оксибутират натрия (ГОМК) оказывает более длительный противосудо рожный эффект, но значительнее угнетает дыхание. Доза варьирует от 50 до 100 мг/кг. Препарат вводится очень медленно (за 4-6 минут) из-за возможно сти усугубить внутричерепную гипертензию