Bez_nazvania_2

г) Лапароскопия. При гнойном поражении маточных труб в подпеченочной области часто находят экссудат или лентообразные спайки (синдром Фитца—Хью—Курнтса), что указывает на гонорейную или хламидийную инфекцию. Во время ревизии органов оценивают количество и характер экссудата, выраженность и распространенность фибрина, интенсивность гиперемии, отека маточных труб, степень распространения воспалительного процесса на матку, яичники, париетальную брюшину.

3. Традиционное оперативное вмешательство остается одним из основных, а иногда и единственно возможным методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

Показания к хирургическому лечению:

а) наличие гнойных тубоовариальных образований, не поддающихся консервативному лечению; б) рецидивирующая гнойная инфекция с тенденцией к генерализации; в) наличие осложнений: перфорация пиосальпинкса, пиовара с развитием перитонита; сепсис;

образование кишечно-придаточных, пузырно-придаточных свищей, формирование внутрибрюшных гнойных образований.

Задача 113.

Пациентка А., 46 лет обратилась к участковому гинекологу с жалобами на обильные длительные менструации, анемизирующие, мешающие трудоспособности. Перечисленные симптомы беспокоят в течение года.

Анамнез: менструации регулярные, по 10 дней через 28, родов - 2, абортов - 2, наблюдалась по поводу миомы матки небольших размеров, последнее посещение гинеколога 3 года назад. УЗИ – матка увеличена за счет интерстициальных узлов по передней стенке диаметром 3 и 2 см и субмукозно – интерстициального узла диаметром 3 см.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура в пределах нормы, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту.

Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки цилиндрическая, чистая, наружный зев сомкнут, выделения сукровичные в незначительном количестве; бимануально матка увеличена, безболезненна при пальпации, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации.

Вопросы.

1. Предварительный диагноз.

2. Классификация миомы матки по локализации узлов.

3. Лечение.

Ответы:

1. Миома матки (субмукозный узел).

2. а) Интерстициальное (интрамуральное) расположение узлов — опухоль находится в толще мышечного слоя стенки матки. б) Субсерозное (подбрюшинное) расположение узлов — рост опухоли происходит под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости. в) Подслизистое (субмукозное) расположение узлов — опухоль растет в сторону полости матки, деформируя ее. г) Интралигаментарное (межсвязочное) расположение узлов — рост опухоли в сторону параметрия между листками широкой связки матки.

3. Оперативное лечение в плановом порядке после дообследования и проведения гистероскопии и диагностического выскабливания с целью уточнения состояния эндометрия.

Задача 114.

Пациентка А., 46 лет обратилась к участковому гинекологу с жалобами на боли внизу живота, обильные болезненные менструации, анемизирующие, мешающие трудоспособности. Перечисленные симптомы беспокоят в течение 6 месяцев.

Анамнез: менструации регулярные, по 7 дней через 30, родов - 2, абортов - 2, наблюдалась по поводу миомы матки, лечение не проводилось, последнее посещение гинеколога 2 года назад. УЗИ – матка увеличена до 15 недель беременности за счет субсерозно - интерстициалных узлов по всем стенкам диаметром от 2 до 6 см.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура в пределах нормы, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту.

Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки цилиндрическая, чистая, наружный зев сомкнут, выделения слизистые в умеренном количестве; бимануально матка увеличена, умеренно болезненна при пальпации, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации.

Вопросы.

1. Предварительный диагноз.

2. Показания к оперативному лечению миомы матки.

3. Лечение.

Ответы:

1. Миома матки.

2. Показания к оперативному лечению:

-Большие размеры матки (более 13—14 недель).

-Быстрый рост (более 4-х недель в год) или резистентность к консервативной терапии.

-Наличие болей, кровотечений, нарушение функций других органов малого таза.

-Признаки нарушения трофики узла (интрамурального), некроз узла. Миома с дегенеративными изменениями опухоли.

-Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями, анемией. «Рождающийся» фиброматозный узел.

-Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке».

-Миома, сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, хроническим саль-пингоофоритом, гиперпластическими процессами эндометрия.

-Миома шейки матки.

3. Оперативное лечение в плановом порядке после дообследования и проведения гистероскопии и диагностического выскабливания с целью уточнения состояния эндометрия.

Задача 115.

Пациентка А, 27 лет пришла на прием к гинекологу в женскую консультацию с жалобами на периодические умеренные боли внизу живота, обильные менструации. Перечисленные симптомы беспокоят в течение 6 месяцев.

Анамнез: менструации регулярные, по 6 дней через 30, родов - 0, абортов - 2, наблюдалась по поводу миомы матки небольших размеров, лечение не проводилось. УЗИ – матка увеличена за счет субсерозно - интерстициалных узлов по передней и задней стенке диаметром 2 и 4 см.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски; температура в пределах нормы, артериальное давление 100/70 мм рт.ст., пульс 76 ударов в минуту.

Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, чистая, наружный зев сомкнут, выделения слизистые в умеренном количестве; бимануально матка увеличена, умеренно болезненна при пальпации, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации.

Вопросы.

1. Предварительный диагноз.

2. Показания к консервативному лечению миомы матки.

3. Лечение.

Ответы:

1. Миома матки.

2. Показания к консервативному лечению:

-Желание больной сохранить репродуктивную функцию.

-Клинически малосимптомное течение заболевания.

-Миома матки, не превышающая размером 12-недельной беременности.

-Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла.

-Миома, которая сопровождается экстрагенитальными заболеваниями с высоким хирургическим риском.

-Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после миомэктомии.

3. а) Общее неспецифическое лечение предусматривает воздействие на звенья патогенеза фибромиомы с целью торможения роста опухоли: диетотерапия, витаминотерапия, иммуномодуляторы, антианемическая терапия, седативная терапия, нормализация периодического кровотока.

б) Гормонотерапия: гестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-релизинг гормонов.

Задача 116.

Пациентка А, 26 лет пришла на прием к гинекологу в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации, кровянистые выделения из половых путей накануне и после менструации. Перечисленные симптомы беспокоят в течение года.

Анамнез: менструации регулярные, по 5 дней через 28, родов - 0, абортов - 1, УЗИ – очаговой патологии не выявлено. Неоднократно проводились курсы противовоспалительной терапии – кратковременный незначительный эффект.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски; температура в пределах нормы, артериальное давление 100/70 мм. рт.ст., пульс 76 ударов в минуту.

Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки коническая, чистая, наружный зев сомкнут, выделения слизистые в умеренном количестве; бимануально матка не увеличена, безболезненна при пальпации, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации.

Вопросы.

1. Предварительный диагноз.

2. Классификация эндометриоза по локализации.

3. Лечение.

Ответы:

1. Болевой синдром, неэффективность консервативной терапии. Наружный генитальный эндометриоз?

2. I. Генитальный эндометриоз — локализован во внутренних или наружных половых органах.

1.​Внутренний эндометриоз.

Эндометриоз тела матки I, II, III (аденомиоз) стадии Эндометриоз цервикального канала.

Эндометриоз интрамуральной части маточных труб.

2.​Наружный эндометриоз.

​Перитонеальный эндометриоз:

эндометриоз яичников (инфильтративная, опухолевая форма); эндометриоз маточных труб; эндометриоз тазовой брюшины (красные, черные, белые формы).

​Экстраперитонеальный эндометриоз: эндометриоз влагалищной части шейки матки; эндометриоз влагалища, вульвы; ретроцервикальный эндометриоз; эндометриоз маточных связок;

эндометриоз параметральной, паравезикальной, околовлагалищной клетчатки (без и с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку).

3. Наружно-внутренний эндометриоз.

4. Сочетанные формы гениталъного эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании

сдругой генитальной или экстрагенитальной патологией).

II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз ЖКТ, мочевыделительных органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.).

3.Лечебно-диагностическая лапароскопия, при подтверждении диагноза наружный генитальный эндометриоз – деструкция очагов и последующая гормонотерапия.

Задача 117.

Пациентка А., 34 лет пришла на прием к гинекологу в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации, обильные болезненные менструации, анемизирующие больную. Перечисленные симптомы беспокоят в течение года.

Анамнез: менструации регулярные, по 8 дней через 28, родов - 1, абортов - 5, УЗИ – матка увеличена до 6 недель беременности диффузно, миометрий неоднородной структуры. Неоднократно проводились курсы противовоспалительной терапии – кратковременный незначительный эффект.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура в пределах нормы, артериальное давление 90/60 мм. рт.ст., пульс 80 ударов в минуту.

Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки цилиндрическая, чистая, наружный зев сомкнут, выделения сукровичные в умеренном количестве; бимануально матка увеличена, умеренно болезненна при пальпации, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации.

Вопросы.

1. Предварительный диагноз.

2. Классификация аденомиоза.

3. Лечение.

Ответы:

1. Аденомиоз.

2. 1 степень — аденомиоз поражает миометрий на глубину до 1\3 толщины стенки матки; 11 степень — миометрий поражается на глубину более '/3, но менее 2/3 толыцины стенки

матки; 111 степень — аденомиоз поражает миометрий более чем на 2/3 толщины стенки матки.

3. Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки – с целью уточнения диагноза и состояния эндометрия; гормональная терапия в последующем - гормональная терапия основана на использованиии лекарственных препаратов, действие которых направлено на подавление факторов роста и развития эндометриоидных очагов.

Учитывая, что основными факторами роста и развития патоло гических очагов являются эндогенные эстрогены, назначаемые препараты должны обладать антиэстрогенным эффектом.

Применяют следующие группы гормональных препаратов: агонисты гонадотропного рилизинг-гормона (аГтРГ), ингибиторы гонадотропинов, гестагены.

Задача 118.

Пациентка А., 44 лет обратилась к участковому гинекологу с жалобами на выраженные боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации, обильные болезненные менструации, анемизирующие больную, мешающие трудоспособности. Перечисленные симптомы беспокоят в течение 5 лет.

Анамнез: менструации регулярные, по 10 дней через 28, родов - 2, абортов - 7, УЗИ – матка увеличена до 8 недель беременности диффузно, миометрий неоднородной структуры. Неоднократно проводились курсы противовоспалительной терапии – без эффекта. При помощи гистероскопии подтвержден диагноз аденомиоз. Дважды получала курсы гормонотерапии – даназол 3 месяца и люкрин-депо 6 месяцев - кратковременный незначительный эффект.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные; температура в пределах нормы, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту.

Гинекологический статус: в зеркалах шейка матки цилиндрическая, чистая, наружный зев сомкнут, выделения сукровичные в умеренном количестве; бимануально матка увеличена, болезненна при пальпации, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны при пальпации.

Вопросы.

1. Диагноз.

2. Показания к оперативному лечению эндометриоза.

3. Лечение.

Ответы:

1. Аденомиоз.

2. - внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия;;

- аденомиоз (диффузная или узловая форма), которая сопровождается гиперплазией эндометрия;

-функционирующие эндометриоидные кисты яичников (более 5 см в диаметре);

-неэффективность медикаментозного лечения на протяжении 6 месяцев;

-гнойное поражение придатков матки, пораженных эн-дометриозом;

-спаечный процесс с вовлечением ампулярных отделов маточных труб и сопутствующий эндометриоз,что является главной причиной бесплодия;

-эндометриоз пупка;

-эндометриоз послеоперационного рубца;

-сочетание эндометриоза с некоторыми аномалиями половых органов;

-наличие соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии.

3.Радикальное оперативное лечение в плановом порядке.

Задача 119.

Пациентка С., 46 лет, обратилась с жалобами на дискомфорт во время полового акта, тяжесть внизу живота, непроизвольное выделение мочи во время физической нагрузки (смеха, кашля, чихания, бега, поднятия тяжести).

Из анамнеза: Считает себя больной в течение 5 лет. С 2010 г. выставлен диагноз «Миома матки, субсерозно-интерстициальная», при динамическом наблюдении – роста миоматозных узлов не выявлено. Менструальная функция сохранна.

Беременности 5: 2 – роды, 3 – артифициальный аборт.

УЗИ гениталий: Тело матки увеличено за счет множественных миоматозных узлов диаметром от 10 до 25 мм. В обоих яичниках – фолликулы диаметром до 6 мм. Шейка матки – без особенностей.

Status genitalis

Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы не изменены. Имеется опущение стенок влагалища (при натуживании: ведущая точка передней стенки влагалища - +3 от гименального кольца, задней стенки – +2 см).

В зеркалах: Слизистые оболочки вульвы и влагалища физиологичной окраски, чистые. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев щелевидный.

Бимануально: Тело матки увеличено до 6 недель беременности, плотное, ограниченно подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны при пальпации. Своды свободные, глубокие.

Кашлевая проба положительная.

3. В послеоперационном периоде рекомендовано назначение гормон-содержащих вагинальных суппозиториев для коррекции урогенитальной атрофии и улучшения репаративных способностей слизистой оболочки влагалища.

Задача 121.

Пациентка Г., 54 года, обратилась с жалобами на ощущение инородного тела в области промежности, затруднения при ходьбе, тяжесть внизу живота, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании и прямой кишки при дефекации (с необходимостью ручного пособия).

Из анамнеза: Считает себя больной в течение 10 лет. За медицинской помощью не обращалась.

Беременностей – 5: 3 – роды, в т. ч. с длительным потужным периодом (крупный плод), эпизиотомией; 2 – артифициальный аборт.

Менопауза 2 года. МГТ не получает.

УЗИ гениталий: Тело матки не увеличено. В обоих яичниках – фолликулярный аппарат не визуализируется. Шейка матки – без особенностей.

Status genitalis

Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы не изменены. Половая щель зияет, имеется полное выпадение шейки и тела матки за пределы половой щели. Слизистые оболочки влагалища физиологичной окраски. Шейка матки сглажена, чистая, наружный зев точечный.

Бимануально: Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны при пальпации. Своды свободные, глубокие.

Кашлевая проба отрицательная.

Вопросы.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Определите показания для оперативного вмешательства и его объем. Ответы.

1.Выпадение женских половых органов: полное выпадение матки.

2.Показано оперативное лечение в объеме: влагалищная гистерэктомия (полное выпадение матки), забрюшинная влагалищная кольпопексия (наличие пролапса гениталий IV ст.) в сочетании с кольпоперинеоррафией с формированием неофасции из слизистой оболочки влагалища, леваторопластикой.

Задача 122.

Пациентка К., 47 лет, обратилась с жалобами на непроизвольное выделением мочи во время физической нагрузки (смеха, кашля, чихания, бега, поднятия тяжести).

Из анамнеза: Считает себя больной в течение 2 лет. За медицинской помощью не обращалась.

Беременности 3: 2 – роды, 1 – артифициальный аборт.

В возрасте 42 г. – лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков по поводу миомы матки.

УЗИ гениталий: В обоих яичниках – фолликулы диаметром до 5 мм. Культя шейки матки

– без особенностей. Status genitalis

Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы не изменены. Имеется опущение стенок влагалища (при натуживании – ведущие точки передней и задней стенок влагалища опускаются до уровня гименального кольца).

В зеркалах: Слизистые оболочки вульвы и влагалища физиологичной окраски, чистые. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев щелевидный.

Бимануально: Культя шейки матки не увеличена, плотная, ограниченно подвижная, безболезненная при пальпации. Придатки не определяются, область их тяжистая при пальпации. Своды свободные, глубокие.

Кашлевая проба положительная.

Вопросы.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Перечислите диагностические мероприятия, необходимые для подтверждения

диагноза.

3.Определите показания для оперативного вмешательства и его объем.

Ответы.

1.Стрессовое недержание мочи. Цистоцеле II ст. Ректоцеле II ст. Послеоперационный спаечный процесс малого таза.

2.Показано дообследование: ведение дневника мочеиспускания; УЗИ уретровезикального сегмента; комплексное уродинамическое исследование.

3.Показано оперативное лечение в объеме: уретропексия свободной синтетической петлей (наличие непроизвольной потери мочи при напряжении, отсутствие императивных позывов; при дообследовании – воронкообразное расширение внутреннего сфинктера уретры, патологическая подвижность уретровезикального сегмента, уменьшение анатомической длины уретры). С учетом отсутствия жалоб со стороны пролапса гениталий, необходимость в кольпоррафии может быть уточнена после дообследования (при больших объемах остаточной мочи после мочеиспускания, увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое

ипри пробе Вальсальвы).

Задача 123.

Пациентка С., 45 лет, обратилась с жалобами на непроизвольное выделение мочи во время физической нагрузки (смеха, кашля, чихания, бега, поднятия тяжести), дискомфорт во время полового акта, тяжесть внизу живота, обильные менструации.

Из анамнеза: Считает себя больной в течение 5 лет. С 2011 г. выставлен диагноз «Миома матки, субсерозно-интерстициальная. Аденомиоз», при динамическом наблюдении – рост миоматозных узлов.

Беременности 5: 2 – роды, 3 – артифициальный аборт.

УЗИ гениталий: Тело матки увеличено за счет множественных миоматозных узлов диаметром от 15 до 45 мм. В обоих яичниках – фолликулы диаметром до 6 мм. Шейка матки – с анэхогенными включениями диаметром до 10 мм.

Status genitalis

Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы не изменены. Имеется опущение стенок влагалища (при натуживании: ведущая точка передней стенки влагалища - +2 от гименального кольца, задней стенки – +1 см).

В зеркалах: Слизистые оболочки вульвы и влагалища физиологичной окраски, чистые. Шейка матки цилиндрической формы, элонгирована, с множественными наботовыми кистами, наружный зев щелевидный.

Бимануально: Тело матки увеличено до 8 нед. беременности, плотное, ограниченно подвижное, умеренно болезненное при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны при пальпации. Своды свободные, глубокие.

Кашлевая проба положительная.

Вопросы.

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Перечислите диагностические мероприятия, необходимые для подтверждения

диагноза.

3.Определите показания для оперативного вмешательства и его объем.

Эталон ответа.

1.Стрессовое недержание мочи. Цистоцеле III ст. Ректоцеле II ст. Миома матки, множественная. Элонгация, наботовы кисты шейки матки.

2.Показано дообследование: ведение дневника мочеиспускания; УЗИ уретровезикального сегмента; комплексное уродинамическое исследование; кольпоскопия, мазок на онкоцитологию.

3.Показано оперативное лечение в объеме: уретропексия свободной синтетической петлей (наличие непроизвольной потери мочи при напряжении, отсутствие императивных позывов; при дообследовании – воронкообразное расширение внутреннего сфинктера уретры, патологическая подвижность уретровезикального сегмента, уменьшение анатомической длины уретры). Учитывая наличие пролапса гениталий III ст., показана передняя кольпоррафия, кольпоперинеоррафия, леваторопластика. Наличие миомы матки с ростом узлов, аденомиоза и патологии шейки матки является показанием для экстирпации матки (желательно, с применением влагалищного доступа).

Задача 124.

Пациентка Л., 50 л. обратилась с жалобами недержание мочи при кашле, чихании,