«Кубанский государственный медицинский университет»

СОГЛАСОВАНО

Декан лечебного факультета

_____________ А.А. Сухинин

«___» января 2021 г.

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор

________________ Т.В. Гайворонская

«___» января 2021 г.

Билет № 29

вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2020/2021 учебного года - проверка уровня освоения практических умений

1. Оценка коагулограммы: время свертывания, длительность кровотечения.

1. Время свёртывания крови.

Определение времени свёртывания цельной нестабилизированной крови выполняют непосредственно у постели больного. Иглой без шприца пунктируют локтевую вену. Первые капли крови выпускают на ватный тампон и набирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в водяную баню при температуре 37 °С. Через 2–3 мин, а затем каждые 30 с пробирки слегка наклоняют, определяя момент, когда кровь свернётся. Определив время образования сгустка крови в каждой из пробирок, вычисляют средний результат. В норме время свёртывания составляет 5–10 мин.

Метод Моравица. Этот упрощённый метод до сих пор используют для определения времени свёртывания крови. Его применяют, в основном, для динамического контроля за состоянием гемокоагуляции при лечении прямыми антикоагулянтами. На предметное стекло наносят каплю крови, взятую из пальца или мочки уха. Включив секундомер, каждые 20–30 с в каплю крови опускают тонкий стеклянный капилляр. Время свёртывания определяют в момент появления первой тонкой нити фибрина при вытягивании капилляра из капли крови. В норме время свёртывание крови по этому методу составляет около 5 мин.

2. Определение времени кровотечения.

Существует несколько методов определения времени кровотечения. Классический метод — метод Дьюка. Техника:

1) В нижненаружный край уха (в кончик пальца при модификации пробы Дьюка) иглой или пером-скарификатором производят укол на глубину около 4 мм, после чего каждые 15–30 с фильтровальной бумагой, не касаясь ранки, снимают каплю крови.

2) Счёт времени ведут от момента появления 1-й капли до остановки кровотечения.

3) В норме кровотечение прекращается через 1–4 мин.

2. Хирургическая защита промежности в родах. Техника проведения

Цель: предупреждение разрыва промежности у роженицы при ригидной и высокой промежности, ускорение потужного периода.

Эпизиотомия — боковое рассечение промежности.

Перинеотомия — срединное рассечение промежности.

Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:

1) перинеотомия — разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний;

2) латеральная эпизиотомия — боковой разрез промежности, выполняемый на 2-3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;

3) срединнолатеральная эпизиотомия — разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).

Показания:

- угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);

- необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, миопии высокой степени, патологии сетчатки, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечнососудистой системы, почек, органов дыхания, ЦНС и др.;

- гипоксия плода;

- преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

- перед производством родоразрешающих вагинальных операций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.)

Преимущества:

а. предотвращение несостоятельности мышц тазового дна, а следовательно, недержания мочи, газов и кала;

б. предотвращение разрывов промежности III и IV степени, повреждения акушерской промежности;

в. предотвращение осложнений со стороны плода, таких, как перинатальная асфиксия, респираторный дистресс-синдром (РДС) и дистоция плечиков за счёт укорочения периода изгнания.

Противопоказания: «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки).

Условия для проведения операции: перинеотомию можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг.

Методы обезболивания: у врачей есть мнение, что рассечение промежности на высоте одной из потуг безболезненно и что предоперационная анестезия в этом случае не требуется. Но на современном этапе развития родовспоможения рекомендовано проведение инфильтрационной анестезии или пудендальной анестезии.

Оснащение: анестетик для инфильтративной или пудендальной анестезии, шприц; дезинфицирующий раствор для обработки рук, перчатки; спиртовый раствор хлоргексидина для обработки промежности; ножницы.

Техника выполнения:

1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

2. Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

3. Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия области промежности при разрывах I и II степеней. Местную инфильтративную анестезию проводят 0,25-0,5% раствором новокаина или 2% р-ром лидокаина, которые вводят в ткани промежности.

4. Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают.

5. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища.

6. Разрез проводят на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты.

- при проведении эпизиотомии рассекается кожа и часть мышечных пучков констриктора влагалища.

- при проведении перинеотомии разрезается кожа и поверхностные мышцы промежности.

7. Важный аспект при рассечении промежности — разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Необходимо учитывать, что недостаточная длина разреза при оперативных родах («щадящий разрез») в 80% случаев приводит к продлению раны за счёт разрыва промежности.

Осложнения:

- перинеотомия может усугубиться акушерской травмой и привести к разрыву промежности III и IV степеней (при щадящем разрезе);

- боль в области промежности.

- расхождение швов.

- при некачественном восстановлении мышц промежности впоследствии может развиться несостоятельность мышц тазового дна, пролапс половых органов и связанное с ними недержание мочи.

Ведение послеоперационного периода:

Применяют так называемую сухую обработку швов — область швов не обмывают, а осторожно обсушивают сухими стерильными тампонами и обрабатывают раствором калия перманганата или другими антисептиками. Важный аспект заживления раны промежности — соблюдение правил личной гигиены. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На третьи сутки после эпизиотомии родильнице назначают слабительное. При отёке тканей промежности на область швов накладывают пузырь со льдом или проводят физиотерапию (ультразвуковую, лазерную, сверхвысокочастотное облучение дециметровыми волнами). После выписки из родильного дома рекомендуется диспансерное наблюдение в женской консультации по месту жительства с контрольными осмотрами через 6 и 12 мес.

3. Наложение калоприёмника.

Алгоритм выполнения навыка:

1. Кожу вокруг стомы обработать спиртом, высушить.

2. Подготовить мешок (калоприёмник), при необходимости довырезать стартовое отверстие соответственно размеру стомы.

3. Приклеить мешок к коже вокруг колостомы.

4. Убедиться в плотном прилегании калоприёмника к коже вокруг стомы.

4. Оказание неотложной помощи при персистирующей фибрилляции предсердий.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

I. Если гемодинамика стабильная, то под контролем ЭКГ и артериального давления (АД) для восстановления ритма в/в медленно в течение 15-20 минут ввести: новокаинамид 10% - 10

мл (до 17 мг/кг веса больного) или ритмонорм (пропафенон) 2 мг/кг веса за 10 мин или перорально пропанорм (600 мг). Иможно сочетать с препаратами, урежающими ЧЖС: строфантином 0,025% - 1-2 мл и панангином 10 мл. При впервые возникшем или

сохраняющемся пароксизмальном нарушении ритма - госпитализация.

II. При нестабильной гемодинамике (снижение АД ниже 90 мм рт.ст., отек легких, ангинозная боль в грудной клетке, отсутствие сознания) - ЭКС разрядом 200-360 Дж (перед экстренной ЭКС антикоагулянты не вводятся). Госпитализация

III. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома преждевременного возбуждения желудочков (Вольфа- Паркинсона-Уайта (WPW), Клерка-Леви-Кристена (CLC): в/в медленно новокаинамид 1000 мг (или пропафенон 2 мг/кг); при неэффективности и нестабильной гемодинамике – экстренная кардиоверсия разрядом 200-360 Дж. Госпитализация.

NВ! Противопоказано вводить препараты, изолированно блокирующие АV-узел, не угнетающие проведение импульсов по дополнительным путям: сердечные гликозиды, верапамил,пропранолол.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Мониторинг ЭКГ, уточнение диагноза.

2. Нормализация электролитного состава крови: глюкозо- инсулино-калиевая смесь, панангин, К-Mg-аспарагинат.

Особенность K-Mg-аспарагината состоит в том, что аспарагинат способствует проникновению ионов K+ и Mg2+ в кардиомиоциты, обеспечивая коррекцию гипокалий- и гипомагнийгистии. Кроме того, аспарагинат сам включается в процессы клеточного метаболизма миокарда. К-Mg-аспарагинатповышает переносимость сердечных гликозидов.

3. Дигоксин (строфантин) 0,25 мг в/в медленно, - нет эффекта – через 30 мин – новокаинамид.

4. Новокаинамид 1000 мг в/в (до 17 мг/кг) со скоростью 50- 100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии – с 0,2 – 0,5 мл 1% раствора мезатона или пропафенон 2мг/кг за 10 мин или 600 мг перорально.

5. Кордарон в/в капельно 600 мг до суточной дозы 1200 мг (препарат выбора при синдроме WPW и инфаркте миокарда).

Кордарон является «универсальным» антиаритмическим препаратом он эффективен при наджелудочковых и желудочковых нарушениях ритма сердца; обладает антиишемическим действием, не угнетает сократительную способность миокарда и достоверно снижает общую смертность у пациентов группы высокого риска (после перенесенного инфаркта миокарда и при недостаточности кровообращения).

6. Хинидин по 200 мг внутрь через каждые 2 часа 10-12 раз до максимальной общей дозы 2-2,4 г (в течение суток), восстановление ритма часто происходит при дозе 1,2-1,6 г; или альтернативная схема лечения в течение трех дней: 1-й день – по 0,2 г 5 раз, 2-й день - по 0,4 г 5 раз, 3-й день - 0,6 г 5 раз.

Препарат отменяют при восстановлении ритма. Параллельно – верапамил по 40-80 мг 3 раза в день.

7. При неэффективности моно- и комбинированной антиаритмической терапии, отсутствии противопоказаний к восстановлению ритма - плановая синхронизированная кардиоверсия разрядом 300-360 Дж. При продолжительной ФП более 2 суток на 3 недели перед ЭДС и 1 месяц после нее назначается антикоагулянт варфарин под контролем МНО (цель

2,0-3,0)