«Кубанский государственный медицинский университет»

СОГЛАСОВАНО

Декан лечебного факультета

_____________ А.А. Сухинин

«___» января 2021 г.

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор

________________ Т.В. Гайворонская

«___» января 2021 г.

Билет № 32

вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2020/2021 учебного года - проверка уровня освоения практических умений

1. Интерпретация результатов ректоскопии у инфекционных больных.

Нормальная эндоскопическая картина

В прямой кишке (см.) имеется ряд поперечных складок, нижняя из к-рых (копчиковая) расположена на расстоянии 5—7 см от наружного края анального канала. Выше ее на 2—3 см видна нижняя крестцовая складка, перекрещивающаяся с копчиковой под острым углом. Еще на 2—3 см выше расположена верхняя крестцовая складка, обычно меньшего размера. На расстоянии 13— 14 см от заднего прохода (см.) находится терминальная складка, определяющая переход в дистальную часть сигмовидной кишки (см.). Слизистая оболочка прямой кишки влажная, блестящая, розового цвета (см. цветн. табл. к ст. Прямая кишка, рис. 4), в нижнеампулярном отделе иногда видны подслизистые сосуды, циркулярные складки отсутствуют. В сигмовидной кишке слизистая оболочка образует множество полулунных складок, легко расправляемых движением аппарата или введением воздуха. Просвет сигмовидной кишки значительно уже, чем просвет прямой кишки, слизистая оболочка более сочная, темно-розового цвета.

Эндоскопическая картина при основных видах патологии. Неспецифический язвенный колит — изменения слизистой оболочки от небольшого отека с гиперемией и отсутствием сосудистого рисунка до образования язв, покрытых фибринозно-гнойным налетом

Болезнь Крона толстой кишки — характерны ригидность стенки прямой кишки и образование множественных продольных трещин слизистой оболочки, на к-рой обычно имеются фибринозногнойные наложения. Множественные трещины и отек слизистой оболочки создают характерную эндоскопическую картину, нередко сравниваемую с «булыжной мостовой».

Полипы толстой кишки — опухолевидные образования с гладкой или ворсинчатой поверхностью на узком основании — ножке (см. цветн. табл. к ст. Прямая кишка, рис. 7) или широком основании. Эти образования могут быть единичными или множественными.

Рак толстой кишки. По эндоскопической картине различают две основные формы рака — экзофитную и эндофитную. Экзофитная форма представляет собой образование в виде узла, полипа или ворсинчатой опухоли с разрастаниями по периферии, напоминающими цветную капусту (см. цветн. табл. к ст. Прямая кишка, рис. 6). Эндофитные формы имеют вид кратерообразной язвы с инфильтрацией всей толщи стенки кишки. Дно язвы обычно покрыто фибрином или серыми некротическими массами.

2. Взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований.

1. Цитологическое исследование.

А. Мазок на общую цитологию.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

Показания: определение состояния биоценоза влагалища, диагностика воспалительных заболеваний

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, чистое сухое предметное стекло, бактериологическая петля, ложечка Фолькмана, теплый физиологический раствор (37˚С), емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

а) Выписать направление.

б) Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

в) Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

г) Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища.

д) Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием.

е) Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

ж) Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию.

з) Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе.

и) Извлечь зеркало из влагалища.

к) Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

л) Вымыть руки с мылом и осушить.

Б. Мазок по Папаниколау (Паптест) - метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазокотпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной атипии.

Цель:

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

Показания:

Скрининг РШМ (рак шейки матки).

Подготовка к исследованию:

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Техника:

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят наконечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпителия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным

движением берется материал со стенок цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе.

Интерпретация результатов: классификация цервикальных мазков по папаниколау

- Первый класс — атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.

- Второй класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.

- Третий класс — единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

- Четвёртый класс — отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

- Пятый класс — в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

В. Методика взятия мазков на гормональную цитологию.

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяжении менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) - процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверхностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) - процент эозинофильно окрашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%, КПИ - 80,7± 9,3, ЭИ - 75,4 ±0,6.

2. Микробиологические методы исследования – используют для подтверждения или исключения заболеваний инфекционной природы.

Показания: диагностика специфического характера воспалительных заболеваний, определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

А. Мазок на микроскопию бактерий.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие посевов из цервикального канала и влагалища для бактериологического исследования.

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, стерильные ватные тупфера/тампоны вмонтированные в пробирки, емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

1. Выписать направление.

2. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

3. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

4. Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

5. Правила взятия клинического материала:

Отделяемое из уретры берут пластиковой одноразовой стерильной бактериологической петлёй объёмом 1 мкл или тонким дакроновым тампоном на алюминиевой проволоке. Предварительно наружное отверстие уретры следует очистить марлевым или ватным тампоном. При отсутствии видимых выделений врач может выполнить лёгкий массаж уретры. Тампон/петлю вводят в уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования материал переносят на предметное стекло, прокатывая по нему тампон или передвигая петлю с материалом с лёгким нажимом. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в пробирки с соответствующими транспортными средами.

Наружные половые органы, преддверие влагалища: мазки берут стерильными ватными (дакроновыми) тампонами с патологически изменённых участков; при воспалении большой железы преддверия проводят пункцию, при вскрытии абсцесса железы берут гной стерильным ватным тампоном.

Влагалище: после введения зеркала и подъёмника отделяемое берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически изменённых участков слизистой оболочки; с целью культурального исследования тампон помещают в стерильную пробирку и немедленно отправляют в лабораторию. Если это требование не может быть выполнено, взятую пробу помещают в пробирку с транспортной средой.

С целью микроскопии взятую пробу переносят на предметное стекло, перекатывая тампон всеми сторонами по стеклу, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов биоценоза; мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% раствором этанола (2-3 капли на мазок до полного испарения), маркируют стекло и в закрытой ёмкости отправляют в лабораторию. При культуральной диагностике трихомониаза взятое отделяемое сразу помещают в питательную среду и транспортируют в лабораторию.

Шейка матки: после обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть её тщательно обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или водой, затем стандартный ватный тампон осторожно вводят в шеечный канал, берут отделяемое, вынимают тампон, не касаясь стенок влагалища, и помещают его в пробирку с транспортной средой для проведения культурального исследования. Для выполнения микроскопии методом иммунофлюоресценции в различных модификациях, вирусологического исследования или ПЦР материал берут специальным тампономщёточкой, который вводят в канал после удаления слизистой пробки или взятия пробы на культуральное исследование. После введения тампонащёточки в цервикальный канал на 1-2 см его вращают несколько раз, чтобы получить клеточный соскоб, но не допуская скарификации и попадания элементов крови на тампон. Взятый материал помещают в пробирки с соответствующей транспортной средой. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования взятую пробу сразу переносят с тампона на предметное стекло.

6. Извлечь зеркало из влагалища.

7. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

8. Вымыть руки с мылом и осушить.

9. Доставить материал в лабораторию.

Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе и после полного высыхания фиксируют. При фиксировании мазок закрепляется на поверхности предметного стекла, и поэтому при последующей окраске препарата микробные клетки не смываются. Кроме того, убитые микробные клетки окрашиваются лучше, чем живые. Затем мазки окрашивают пометодике Грамма. После окраски препараты просматривают в световом микроскопе, используя иммерсионный объектив.

Результаты окраски: Грам (+) микроорганизмы окрашиваются основным красителем в темно-фиолетовый цвет, Грам (-), воспринимая дополнительную окраску, приобретают ярко-малиновый цвет.

Б. Мазок на посев.

Классическое бактериологическое исследование отделяемого из влагалища позволяет оценить как качественный, так и количественный состав бактериальной микрофлоры.

В зависимости от цели исследования, которая определяется необходимостью проведения точной количественной оценки микрофлоры или возможностью ограничиться ориентировочным (полуколичественным) методом, вагинальное отделяемое высевают на питательные среды двумя методами:

- взятие вагинального отделяемого производят с помощью калиброванной петли (диаметр 3 мм) или ложечки Фолькмана. Затем материал погружают в 1 мл жидкой транспортной среды; из материала готовят серийные разведения из расчета 10:1 (объем/вес) и затем по 0,1 мл высевают на различные селективные питательные среды;

- взятие вагинального отделяемого производят микробиологическим тампоном и засевают на среду обогащения (тиогликолевая среда) и наполовину чашки Петри с селективной питательной средой с последующим рассевом (метод истощения).

Степень роста в первом случае определяют в пересчете на 1 мл вагинального отделяемого (КОЕ/мл). При полуколичественной оценке используют четыре уровня (градации) микробного обсеменения:

а. Со средой обогащения - рост только на жидкой среде, на плотной питательной среде рост отсутствует.

б. Скудный рост - на плотной питательной среде рост до 10 колоний микроорганизмов определенного вида.

в. Умеренный рост - на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний микроорганизмов одного вида.

г. Обильный рост - на плотной питательной среде рост более 10 колоний микроорганизмов одного вида.

Для выделения всего спектра факультативно-анаэробных микроорганизмов и определения их количественных характеристик обычно используют агар с добавлением 5% донорской крови.

3. Выполнение ИВЛ мешком Амбу

ИВЛ мешком АМБУ.

Методика проведения:

а) уложить больного на ровную жесткую поверхность;

б) при наличии в ротовой полости сгустков крови или инородных тел, механически удалить их;

в) произвести разгибание шейного отдела позвоночника;

г) выдвинуть нижнюю челюсть одновременно вперед и вниз;

д) в случае западения языка, вставить воздуховод;

е) совместить маску аппарата с воздухоносными путями больного или присоединить «Амбу» к интубационной трубке

ж) начать искусственную вентиляцию легких с частотой - 15-17 раз в минуту, при этом вдох должен быть короткий, а выдох - длинный (1:2).

Критерии эффективности: расширение грудной клетки при пассивном вдохе; спадение грудной клетки при пассивном выдохе.

4. Неотложная помощь при острой печеночной недостаточности у инфекционных больных.

Больные с острой печеночной недостаточностью изолируются или помещаются в специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии.

Обязательно осуществляется мониторинг, включающий неинвазивное

определение артериального давления, пульса, частоты сердечных сокращений,

сатурации крови. Ежедневно перкуссионно определяют размеры печени, фиксируя ее проекцию в области передней стенки живота. Для проведения инфузионной терапии катетеризируется центральная вена, в желудок устанавливается

зонд. У больных в коме катетеризируется мочевой пузырь.

Диета.

Прием белка ограничивается до 0,5 г/кг сутки (около 30-50 г/сутки), причем рекомендуются преимущественно белки растительного происхождения.

Количество жиров составляет 80 г (преимущественно растительных), углеводов

200 - 300 г, энергетическая ценность 1500-1700 ккал. При хронической энцефалопатии основной рацион больных состоит преимущественно из овощных

блюд: овощные супы, каши, картофельное пюре, кисели, суфле, фрукты, соки,

морс. Прекращается введение белковых препаратов. Сокращение белка в рационе уменьшает образование аммиака и ароматических аминокислот. При значительном нарушении сознания, развитии прекомы прекращают пероральный прием пищи. Питание энергетической ценностью до 1600 ккал обеспечивается

введением через желудочный зонд или внутривенно 5-20% раствора глюкозы.

Для парентерального питания также целесообразно использовать специиально

созданные аминокислотные смеси – аминостерил-гепа или гепаферил-А. Использование стандартных аминокислотных смесей усиливает образование аммиака. Через 7-8 дней после выхода из состояния прекомы разрешают 20, затем

35 и 50 г белка под контролем состояния психики больного.

Устранение аммиачной интоксикации и гиперазотемии.

Подавление микрофлоры кишечника.

Снижение уровня продуктов распада белка в желудочно-кишечном тракте

достигается путем проведения следующих мероприятий:

- ежедневное промывание желудка;

- сифонные клизмы растворами натрия хлорида, соды;

- введение слабительных средств – 30 мл 25% раствора магния сульфата

со 100 мл 5% раствора глюкозы или 50 г сорбита, растворенного в 150 мл воды;

- энтеросорбция билигнином по 5 г 3-4 раза в сутки (снижает уровень билирубина, желчных кислот, щелочной фосфатазы, холестерина в крови), энтерордез по 5 г 3 раза в день, белосорб по 1 чайной ложке 3 раза/сут в 1,2 стакана

кипяченой воды;

- в целях подавления микрофлоры кишечника и уменьшения образования

аммиака через зонд вводятся плохо всасываемые антибиотики – неомицин (1г

каждые 4 часа) или канамицин (в той же дозе) в течение недели. Можно также

делать клизмы с 1% раствором неомицина 2-4 раза в сутки. В отсутствии неомицина проводится лечением метронидазолом 0,25 г внутрь каждые 8 ч 5-7

дней;

- применение лактулозы. Лактулоза создает в кишечнике кислую среду и

угнетает деятельность аммиакобразующих бактерий, вызывает осмотическую

диарею, уменьшает всасывание и способствует выведению аммиака. Лактулоза

применяется по 15-45 мг в сутки. В тяжелых случаях вводится через зонд в виде

сиропа в дозе 60-100 мл 3-4 раза в сутки. Можно делать клизмы с лактулозой (к 700 мл воды добавляют 300 мл лактулозы, назначают клизму 3-4 раза в сутки).

Также может использоваться препарат аналогичный лактулозе – лактинол до

30 мг в сутки.

Дезинтоксикационная терапия.

- внутривенное капельное введение орницетила (-кетоглюконат орнитина, связывающий аммиак) в 5% растворе глюкозы в дозе 15-25 г в сутки с целью связывания аммиака, снижения билирубина можно вводит внутримышечно

в суточной дозе 2-6 г;

- лечение глутаминовой кислотой (способствует обезвреживанию и выведению аммиака в организме, повышает устойчивость к гипоксии) целесообразно сочетать в сочетании с препаратами, снижающими потребление кислорода в ЦНС и вызывающими тормозные процессы в нервной ткани, в частности с

оксибутиратом натрия. Вводится внутривенно капельно 300-500 сл 1% раствора глутаминовой кислоты.

Стартовый раствор:

Инфузионная терапия до развития печеночной прекомы/комы проводится

с использованием 5% раствора глюкозы без инсулина, с добавлением 4% или

7,5% раствора КСl. Глюкоза обеспечивает парентеральное питание, улучшает

функциональную способность фагоцитов, раствор калия хлорида ликвидирует

явления гипокалиемии.

При наличии признаков печеночной прекомы/комы стартовым раствором

может быть альбумин (100-150 мл 10-20% раствора внутривенно капельно после проведения биопробы). Он повышает онкотическое давление, уменьшает

интерстициальный отек, приводит к снижению токсических веществ.

Объем инфузии при среднетяжелых и тяжелых формах гепатитов составляет у детей 50-100 мл/кг/сут, при злокачественных формах – 100-150 мл/кг/сут

[], у взрослых больных – до 3-3,5 л/сут при отсутствии выраженной энцефалопатии и 2-2,5 л/сут при коматозных состояниях. При наличии признаков внутричерепной гипертензии (головная боль, брадикардия, менингеальные и стволовые симптомы) общий объем жидкости ограничивают до 2/3 физиологических потерь, а его в/в составляющая – не более ½ физиологических потерь, согласно особенностям проведения инфузионной терапии при отеке головного

мозга.

Состав и соотношение растворов.

В целях дезинтоксикации больному назначаются изотонические солевые

растворы – изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, и раствор 5% или 10% глюкозы.

Из онкотических растворов в первую очередь используются альбумин и

свежезамороженная плазма (в первую очередь как донатор факторов свертывания), могут быть применены синтетические коллоиды и полидез.

В настоящее время рекомендуется использование 1,5% раствора реамберина, который является инфузионным антигипоксантом с гепатозащитным действием.

Для профилактики и лечения ПЭ используются специальные комплексные инфузионные растворы, содержащие аминокислоты и другие компоненты:

Аминоплазмаль Гепа 10% (сбалансированный раствор, содержащий аминокислоты 100 г/л с общим содержанием азота 15,3 г/л в комбинации с ионами ацетата и хлорида. Противопоказаниями являются – нарушения аминокислотного

обмена внепеченочной этиологии, ацидоз, гипергидратация, гипокалиемия. Относительные противопоказания – гипонатриемия и гиперосмолярность.). Гепасол А (комбинированный препарат, обладающий свойствами гепатопротектора,

содержит электролиты – Na+

, K+

, Cl-

, аспаргинат, малат, аргинин, сорбит, никотинамид, витамины. Противопоказания: почечная недостаточность, алкалоз,

гемофилия, индивидуальная непереносимость сорбита и других компонентов.).

Гепастерил и др.

Коррекция содержания витаминов и коферментов.

С целью улучшения метаболических процессов в гепатоцитах рекомендуется витаминотерапия –

Тиамин (В1) – в печени превращается в кокарбоксилазу, участвует в карбоксилировании и декарбоксилировании -кетокислот. Рекомендуемая доза 50- 100 мг в течение 15-30 дней.

Флавинат – кофермент, образующийся в норме из рибофлавина (В2)

участвует в окислительно-восстановительных процессах, обмене аминокислот,

липидов, углеводов. Вводят внутримышечно по 0,002 г 1-3 раза в день в течение 10-30 дней.

Пиридоксальфосфат – коферментная форма витамина В6, участвует в декарбоксилировании и переаминировании аминокислот, улучшает показатели

липидного обмена. Применяется по 50-100 мг/сутки.

Кобамид – кофермент витамина В12, участвует в обмене веществ. Используется в качестве анаболического средства внутримышечно по 250-500 мкг

1 р/сутки, курс лечения 10-15 дней.

Токоферол – антиоксидант, ингибирующий перекисное окисление липидов. Принимается внутрь в капсулах по 0,2 мл 50) раствора в 1 капсуле 2-3 раза

в день в течение 1 месяца или вводится внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора 1 раз в день.

Аскорбиновая кислота (С) – по 1000-1500 мг/сутки активирует окислительные и протеолитические ферменты, участвующие в регуляции обмена углеводов, в процессе свертывания крови, в укреплении сосудистой стенки.

Липоевая кислота – участвует в окислительном декарбоксилировании

пировиноградной кислоты и -кетокислот, играет важную роль в образовании

энергии, улучшает метаболизм липидов и углеводов и функциональное состояние гепатоцитов.

Рибоксин – улучшает синтез белка в тканях, в том числе и гепатоцитах,

принимается по 1-2 таблетки по 0,2 г 3 р/сутки в течение 1-2 месяцев

Стимуляция липотропных механизмов в печени.

Гептрал (адеметионин) – предотвращает эндогенные и экзогенные гепатотоксические эффекты, способствует поддержанию стабилизации клеточных

мембран, особенно эффективен при сочетании