«Кубанский государственный медицинский университет»

СОГЛАСОВАНО

Декан лечебного факультета

_____________ А.А. Сухинин

«___» января 2021 г.

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор

________________ Т.В. Гайворонская

«___» января 2021 г.

Билет № 33

вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2020/2021 учебного года - проверка уровня освоения практических умений

1. Оценка результатов пробы по Зимницкому.

Проба по Зимницкому – используется для оценки функционального состояния почек (измеряется у больного диурез и определяется относительная плотность мочи).

Техника сбора:

1) берется 8 бутылок; на каждой из них указаны: порядковый номер, время и Ф.И.О. больного;

2) каждые 3 часа в течение суток медсестра предлагает больному помочиться. В ночное время будит его для этого. Первую порцию в 6 час утра больной выливает, а с 9 час начинает ее собирать;

3) если в нужное время больной не помочится, эту бутылку оставляют пустой. Последняя порция мочи должна быть взята в 6 час утра следующего дня.

4) все 8 порций мочи направляют в лабораторию, где в каждой измеряют количество мочи и относительную плотность. Функциональная способность почек считается хорошей в тех случаях, когда дневной диурез превышает ночной, а их относительная плотность колеблется в больших пределах, например: 1,008—1,026 и выше. Функцию почек следует считать нарушенной при получении монотонных цифр диуреза и относительной плотности мочи, когда она снижается до относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы крови (гипоизостенурия), т. е. делается равной относительной плотности сыворотки крови (1,010) и ниже. Гипоизостенурия обычно сочетается с преобладанием ночного диуреза—никтурией.

2. Взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований.

1. Цитологическое исследование.

А. Мазок на общую цитологию.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

Показания: определение состояния биоценоза влагалища, диагностика воспалительных заболеваний

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, чистое сухое предметное стекло, бактериологическая петля, ложечка Фолькмана, теплый физиологический раствор (37˚С), емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

а) Выписать направление.

б) Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

в) Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

г) Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища.

д) Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием.

е) Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

ж) Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию.

з) Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе.

и) Извлечь зеркало из влагалища.

к) Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

л) Вымыть руки с мылом и осушить.

Б. Мазок по Папаниколау (Паптест) - метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазокотпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной атипии.

Цель:

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

Показания:

Скрининг РШМ (рак шейки матки).

Подготовка к исследованию:

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Техника:

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят наконечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпителия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным движением берется материал со стенок цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе.

Интерпретация результатов: классификация цервикальных мазков по папаниколау

- Первый класс — атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.

- Второй класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.

- Третий класс — единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

- Четвёртый класс — отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

- Пятый класс — в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

В. Методика взятия мазков на гормональную цитологию.

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяжении менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) - процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверхностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) - процент эозинофильно окрашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%, КПИ - 80,7± 9,3, ЭИ - 75,4 ±0,6.

2. Микробиологические методы исследования – используют для подтверждения или исключения заболеваний инфекционной природы.

Показания: диагностика специфического характера воспалительных заболеваний, определение чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

А. Мазок на микроскопию бактерий.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие посевов из цервикального канала и влагалища для бактериологического исследования.

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, стерильные ватные тупфера/тампоны вмонтированные в пробирки, емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

1. Выписать направление.

2. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

3. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

4. Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

5. Правила взятия клинического материала:

Отделяемое из уретры берут пластиковой одноразовой стерильной бактериологической петлёй объёмом 1 мкл или тонким дакроновым тампоном на алюминиевой проволоке. Предварительно наружное отверстие уретры следует очистить марлевым или ватным тампоном. При отсутствии видимых выделений врач может выполнить лёгкий массаж уретры. Тампон/петлю вводят в уретру на 1-2 см и вынимают, слегка нажимая на боковые и заднюю стенки. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования материал переносят на предметное стекло, прокатывая по нему тампон или передвигая петлю с материалом с лёгким нажимом. Для культурального исследования и ПЦР материал помещают в пробирки с соответствующими транспортными средами.

Наружные половые органы, преддверие влагалища: мазки берут стерильными ватными (дакроновыми) тампонами с патологически изменённых участков; при воспалении большой железы преддверия проводят пункцию, при вскрытии абсцесса железы берут гной стерильным ватным тампоном.

Влагалище: после введения зеркала и подъёмника отделяемое берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически изменённых участков слизистой оболочки; с целью культурального исследования тампон помещают в стерильную пробирку и немедленно отправляют в лабораторию. Если это требование не может быть выполнено, взятую пробу помещают в пробирку с транспортной средой.

С целью микроскопии взятую пробу переносят на предметное стекло, перекатывая тампон всеми сторонами по стеклу, стараясь, чтобы материал распределился равномерно, сохраняя естественное взаиморасположение всех компонентов биоценоза; мазок высушивают на воздухе, фиксируют 96% раствором этанола (2-3 капли на мазок до полного испарения), маркируют стекло и в закрытой ёмкости отправляют в лабораторию. При культуральной диагностике трихомониаза взятое отделяемое сразу помещают в питательную среду и транспортируют в лабораторию.

Шейка матки: после обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть её тщательно обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или водой, затем стандартный ватный тампон осторожно вводят в шеечный канал, берут отделяемое, вынимают тампон, не касаясь стенок влагалища, и помещают его в пробирку с транспортной средой для проведения культурального исследования. Для выполнения микроскопии методом иммунофлюоресценции в различных модификациях, вирусологического исследования или ПЦР материал берут специальным тампономщёточкой, который вводят в канал после удаления слизистой пробки или взятия пробы на культуральное исследование. После введения тампонащёточки в цервикальный канал на 1-2 см его вращают несколько раз, чтобы получить клеточный соскоб, но не допуская скарификации и попадания элементов крови на тампон. Взятый материал помещают в пробирки с соответствующей транспортной средой. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования взятую пробу сразу переносят с тампона на предметное стекло.

6. Извлечь зеркало из влагалища.

7. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

8. Вымыть руки с мылом и осушить.

9. Доставить материал в лабораторию.

Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе и после полного высыхания фиксируют. При фиксировании мазок закрепляется на поверхности предметного стекла, и поэтому при последующей окраске препарата микробные клетки не смываются. Кроме того, убитые микробные клетки окрашиваются лучше, чем живые. Затем мазки окрашивают пометодике Грамма. После окраски препараты просматривают в световом микроскопе, используя иммерсионный объектив.

Результаты окраски: Грам (+) микроорганизмы окрашиваются основным красителем в темно-фиолетовый цвет, Грам (-), воспринимая дополнительную окраску, приобретают ярко-малиновый цвет.

Б. Мазок на посев.

Классическое бактериологическое исследование отделяемого из влагалища позволяет оценить как качественный, так и количественный состав бактериальной микрофлоры.

В зависимости от цели исследования, которая определяется необходимостью проведения точной количественной оценки микрофлоры или возможностью ограничиться ориентировочным (полуколичественным) методом, вагинальное отделяемое высевают на питательные среды двумя методами:

- взятие вагинального отделяемого производят с помощью калиброванной петли (диаметр 3 мм) или ложечки Фолькмана. Затем материал погружают в 1 мл жидкой транспортной среды; из материала готовят серийные разведения из расчета 10:1 (объем/вес) и затем по 0,1 мл высевают на различные селективные питательные среды;

- взятие вагинального отделяемого производят микробиологическим тампоном и засевают на среду обогащения (тиогликолевая среда) и наполовину чашки Петри с селективной питательной средой с последующим рассевом (метод истощения).

Степень роста в первом случае определяют в пересчете на 1 мл вагинального отделяемого (КОЕ/мл). При полуколичественной оценке используют четыре уровня (градации) микробного обсеменения:

а. Со средой обогащения - рост только на жидкой среде, на плотной питательной среде рост отсутствует.

б. Скудный рост - на плотной питательной среде рост до 10 колоний микроорганизмов определенного вида.

в. Умеренный рост - на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний микроорганизмов одного вида.

г. Обильный рост - на плотной питательной среде рост более 10 колоний микроорганизмов одного вида.

Для выделения всего спектра факультативно-анаэробных микроорганизмов и определения их количественных характеристик обычно используют агар с добавлением 5% донорской крови.

3. Остановка наружного кровотечения путем: пальцевого прижатия сосуда; наложения давящей повязки; наложения жгута.

Пальцевое прижатие артерии ведет к прекращению кровотечения, но оно по техническим причинам кратковременно. Применяется в порядке экстренной помощи или в случае необходимости при производстве ампутации конечности (атеросклероз, газовая гангрена и др.) Прижатие сосудов производится на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и могут быть прижаты к кости выше места повреждения:

1) височную артерию прижимают к скуловому отростку напротив козелка ушной раковины;

2) сонную артерию – к поперечному отростку VI шейного позвонка (точка на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны);

3) подключичную артерию – к первому ребру над ключицей (кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины);

4) подкрыльцовую артерию – к головке плечевой кости в подмышечной впадине;

5) плечевую артерию – к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы плеча;

6) бедренную артерию – к горизонтальной ветви лонной кости.

Следует учитывать, что за исключением артерий верхней конечности при пережатии других артерий надо всегда использовать две руки.

Тугую давящую повязку накладывают в основном при венозных и капиллярных кровотечениях, так как при пальцевом прижатии артерии венозное кровотечение усиливается:

1) на кровоточащий участок накладывают стерильную салфетку, поверх неё кладут неразвернутый бинт или сложенную в несколько раз марлю;

2) положенная на рану марля туго забинтовывается несколькими ходами бинта;

3) туго забинтованная конечность подлежит периодической проверке; при побелевших, холодных пальцах бинт должен быть несколько расслаблен.

Наложение жгута. Этот метод является наиболее надёжным, однако он применяется главным образом для остановки артериального кровотечения в области конечностей. Для этого используется эластический резиновый жгут Эсмарха – это резиновая лента длиной 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на другом:

1) жгут накладывают на ровную подкладку, без складок, чтобы исключить ущемление кожи;

2) жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней;

3) можно перед наложением жгута поднять конечность и методом поглаживания направить венозную кровь от периферии к центру;

4) жгут подводят под конечность, растягивают и, не уменьшая натяжения, делают один оборот вокруг конечности;

5) следующие ветки жгута накладывают с небольшим натяжением только в целях поддержания первого витка, причем каждый последующий виток должен частично перекрывать предыдущий;

6) крючок жгута зацепляют за звено цепочки или закрепляют его другим способом;

7) жгут нельзя закрывать одеждой или бинтами, он должен быть хорошо виден;

8) правильность наложения жгута определяется по прекращению кровотечения и исчезновению пульса, появляется легкая «восковая» бледность кожи конечности;

9) после наложения жгута под него подкладывают записку с Ф.И.О. и возрастом пострадавшего, а также с датой и временем наложения жгута. Жгут нельзя держать на конечности более 2 часов летом, а в холодное время года – более 1 часа. В таких случаях жгут целесообразно расслаблять 1-2 раза, применяя на это время пальцевое прижатие магистральных артерий;

10) при отсутствии специального резинового жгута можно воспользоваться жгутом-закруткой из носового платка или куска ткани.

4. Неотложная помощь при фибрилляции желудочков

1. Прекардиальный удар (нижняя треть грудины), если есть

дефибриллятор, то предпочтение отдается электрической

дефибрилляции.

2. Начальная серия дефибрилляций:

1-й разряд - 200 Дж (если фибрилляция сохраняется, то

дефибриллятор немедленно заряжают для повторных

разрядов),

2-й разряд - 300 Дж,

3-й разряд - 360 Дж.

3. Если фибрилляция сохраняется после 3 разряда, начать

непрямой массаж сердца и ИВЛ доступным способом

необходимо наладить доступ к крупной вене, интубировать

больного для проведения ИВЛ, проводить мониторинг ЭКГ.

При аппатной ИВЛ использовать 100% кислород.

4. Адреналин 0,1% - 1 мл в/в, (повторять через каждые 3 минуты

реанимацию). дефибрилляция разрядом 360 Дж 3 раза.

5. На фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца, в/в струйно 300 мг

амиодарона.

8. Повторные серии электрических разрядов (360 Дж), через

каждые 1-2 минуты на фоне проведения основных

реанимационных мероприятий до восстановления ритма или

до наступления биологической смерти (до 30 мин) (таблица

5).

9. При отсутствии эффекта - альтернативные мероприятия:

- сульфат магния 10% - 10 (до 20) мл в/в в течение 1-2 минут,

при отсутствии эффекта повторить вливание через 5-10 минут.