эпидемиология / 6377578
.pdfРотавирусной инфекцией болеют преимущественно дети в возрасте до 1 года, реже — до 6 лет; у взрослых болезнь встре чается в единичных случаях.
Ротавирусы вызывают патологический процесс в слизи стой оболочке тонкой кишки, и уже после 18—24 ч инкуба ции развивается диарейный синдром, продолжающийся 1— 2 сут.
Источником инфекции является человек, больной типичной и, что особенно опасно для окружающих, легкой формой бо лезни. В редких случаях после перенесенного заболевания формируется носительство, которое может продолжаться 2— 5 мес.
Вирусы выделяются в окружающую среду с фекалиями, мочой, обнаруживаются и в слюне больных. Особенно боль шое содержание вируса в кале в первые дни болезни. Ротави русы довольно устойчивы во внешней среде, поэтому в окру жении больного при несоблюдении санитарного режима соз дается высокая концентрация возбудителя. Это в свою оче редь приводит к заражению даже при кратковременном пре бывании в эпидемическом очаге и контакте с больным. В свя зи с высокой обсемененностью предметов быта и устойчиво стью возбудителя во внешней среде легко формируются вспышки ротавирусной инфекции в коллективах: детские до школьные и школьные учреждения, детские инфекционные отделения, родильные дома и семьи, интернаты, общежития. Отмечена высокая заболеваемость определенных профессио нальных групп взрослых: педагогов, воспитателей, медицин ского персонала специализированных стационаров для боль ных ротавирусной инфекцией.
Заболевания регистрируют в течение всего года, однако свыше 70 % больных выявляют в период с декабря по май, что определяет своеобразную сезонность — подъем заболевае мости в зимне-весенний период. По-видимому, это связано с продолжительными контактами людей, их скученностью в за крытых, плохо проветриваемых помещениях. Снижение забо леваемости и ее прекращение весной, очевидно, происходит потому, что к этому времени уже формируется достаточная иммунная прослойка за счет переболевших.
Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, пути его реализации — водный, пищевой, контактно-бытовой. За грязненные сточными водами открытые водоемы, водопро водная вода приводят к крупным водным вспышкам. Пище вые продукты, особенно молоко и молочные продукты, контаминированные ротавирусом при переработке, хранении и реализации, как правило, вызывают групповые заболевания. Контактно-бытовая передача осуществляется при несоблюде нии личной гигиены в семьях, общежитиях и других коллек тивах.
231
Эпидемиологические наблюдения дают основание считать, что в части случаев возникновение вспышек связано с рас пространением аэрозоля, содержащего вирусы, т. е. предпола гают возможность как воздушно-капельной, так и воздушнопылевой передачи возбудителя. Однако общепризнанным яв ляется фекально-оральный механизм передачи ротавируса, в связи с чем строится вся противоэпидемическая работа.
Противоэпидемическая работа начинается с выявления больного при обращении к участковым врачам поликлиник с любым неясным заболеванием, сопровождающимся синдро мом диареи. У этих больных проводят вирусологические и се рологические исследования на ротавирусную инфекцию. Про бы фекалий доставляют в лабораторию в контейнерах со льдом.
Всех больных и подозрительных на заболевание госпитали зируют в инфекционный стационар (отделение), при этом важным является строгое соблюдение санитарно-гигиениче ского и противоэпидемического режима: недопущение ску ченности больных, регулярная влажная уборка с использова нием дезинфектантов, частое проветривание палат, работа персонала в защитных марлевых масках.
Этиологическим агентом острых диарейных заболеваний могут также явиться вирусы группы Norwalk, вызывающие легкие формы групповых диарейных заболеваний. Инкубация продолжается около 2 сут. Обычно болезнь заканчивается че рез 12—48 ч. Астровырусы вызывают спорадические и группо вые заболевания у детей младшего возраста. Коронавирусы вы деляют из фекалий у больных и здоровых детей. Энтеральные аденовирусы вызывают тяжелые формы болезни у маленьких детей. Диарейные заболевания могут вызывать вирусы ECHO типов 11, 14, 18, Коксаки А типов 18, 20, 21, 22, 24, Коксаки В типов 2, 3, 4 и др.
Дифференциальный диагноз между ротавирусным гастро энтеритом и другими вирусными диареями при спорадиче ских заболеваниях сложен, требует вирусологического и серо логического доказательств. При эпидемических вспышках ротавирусной инфекции наблюдают моносимптомную клиниче скую картину, в которой ведущее место занимает поражение кишечника. При энтеровирусных заболеваниях клинические симптомы поражения желудочно-кишечного тракта не явля ются ведущими. Имеются различия и в сезонном распределе нии заболевших: зимне-весенняя — при ротавирусном гастро энтерите и летне-осенняя — при энтеровирусных заболева ниях.
Профилактика ротавирусной инфекции такая же, как и при других кишечных инфекциях с фекально-оральным меха низмом передачи возбудителя. В стационарах и детских кол лективах необходимо учитывать возможность аэрозольной пе редачи возбудителя.
232
Эшерихиозы
Эшерихиозы — группа антропонозных кишечных инфекци онных заболеваний с фекально-оральным механизмом пе редачи, вызываемые некоторыми типами кишечных пало чек и протекающие с синдромом гастроэнтерита и энтеро колита.
Основные вопросы темы
1. Клинико-эпидемиологическая характеристика четырех групп эшерихиозов.
2.Пути и факторы передачи различных серологических групп эшерихий.
3.Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Всемействе Enterobacteriacae в обширном роде Escherichia выделяют разные группы Е. coli, ответственных за диареи у де тей и взрослых.
Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) — возбудите ли коли-энтерита у детей раннего возраста, главным образом до 1 года; к ним относят серогруппы 026, 055, ОП1, 0125, 0142 и др. Они являются причиной 15—20 % острых кишеч ных инфекций. Заболевание продолжается 10—14 дней, возбу дитель выделяется с фекалиями и передается, как правило, контактно-бытовым путем — руками взрослых (родильниц и персонала) и через различные предметы (шпатели, термомет ры и др.). Помимо больных, опасным источником возбудите ля могут быть носители. Соотношение разных категорий ис точников — больных и носителей — неодинаково при эшерихиозах, обусловленных различными серологическими вариан тами возбудителя. Более вирулентные культуры вызывают у инфицированных большее число манифестных форм, а мало вирулентные — рост носительства. Заболеваемость коли-энте- ритами обычно регистрируется в виде вспышек в дошкольных детских учреждениях, детских больницах.
Энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП, серогруппы 0124, 0143, 0151, 0164 и др.) — возбудители дизентериеподобных заболеваний у детей старше 1 года и взрослых. Пато логический процесс, вызываемый ЭИКП в эпителии толстой кишки, неотличим от поражения его шигеллами. Клиниче ские проявления болезни напоминают шигеллез, а дифферен циальная диагностика возможна только при проведении бак териологических исследований. Выделение возбудителя у больных обычно продолжается в течение недели, его передача происходит водным и пищевым путями, но главный — пище вой. Эпидемический процесс дизентериеподобных эшерихио-
233
зов протекает, как правило, в виде ц>упповых заболеваний и вспышек при употреблении инфицированных пищевых про дуктов или воды.
Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП, серогруппы Об, 08, О20, 0128, 0148 и др.) — возбудители холероподобных заболеваний в основном у детей в возрасте 1 года — 3 лет, у взрослых болезнь получила наименование "диареи путе шественников" Эти возбудители широко распространены в странах с жарким климатом и неудовлетворительными сани тарно-гигиеническими условиями. Их обнаруживают у 20— 30 % детей и взрослых, больных острыми кишечными инфек циями. Длительность выделения возбудителя от больных 7— 10 дней, заражение происходит при употреблении контаминированной эшерихиями воды и пищи. Контактно-бытовая пе редача возбудителя маловероятна, так как на предметах оби хода недостаточна концентрация возбудителя (заражающая доза) для инфицирования восприимчивых лиц.
Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП, серогруп пы 0157, 0145 и др.) продуцируют цитотоксин и обладают фактором адгезии; вызывают дизентериеподобное заболевание с преобладанием колитического синдрома у детей и взрослых.
Для профилактики эшерихиозов, вызванных ЭПКП, ком плекс санитарно-гигиенических мероприятий должен строго выполняться в родильных домах, детских стационарах и до школьных детских учреждениях. Для предупреждения заболе ваний, вызванных ЭИКП и ЭТКП, основная роль в комплек се профилактических мер направлена на предотвращение ин фицирования питьевой воды и пищевых продуктов.
Больных эшерихиозами и носителей госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге выполняется членами семьи больных, персоналом больниц или детских учреждений. Обычно это стирка и кипячение пеленок, белья, посуды, ис пользование при уборке растворов дезинфектантов.
Сальмонелл езы
Сальмонеллез — зооантропонозная, бактериальная инфек ционная болезнь с фекально-оральным механизмом пере дачи, характеризующаяся клиническим полиморфизмом. В структуре ОКИ сальмонеллез занимает одно из ведущих мест, что определяет его актуальность для органов практи ческого здравоохранения.
Основные вопросы темы
1.Эпидемиология сальмонеллеза.
2.Источники возбудителя сальмонеллеза.
234
3.Пути и факторы передачи сальмонелл.
4.Профилактика сальмонеллеза среди населения и в стацио нарах.
5.Противоэпидемическая работа в очаге сальмонеллеза.
Возбудитель — бактерии из семейства Enterobacteriaceae рода Salmonella, грамотрицательные палочки, хорошо расту щие на обычных питательных средах. В пределах рода разли чают более 2000 серологических вариантов, в каждом из кото рых бактерии объединены в группы (А, В, С, D, Е и др.) на основе общности морфологических, культуральных, биохими ческих и антигенных свойств. Патогенность различных серо логических вариантов для человека неодинакова. Устойчи вость сальмонелл вне организма человека или животного до вольно хорошо изучена. Доказано, что бактерии выдерживают прогревание, губительное действие высокой температуры про является лишь после 70 °С. Сальмонеллы устойчивы к низкой температуре, выживают в замороженной почве, овощах и мя се. Они резистентны к высушиванию — от нескольких недель в пыли до 3—6 мес в сухом навозе, в помете и фекалиях — от 80 дней до 4 лет. В пищевых продуктах сальмонеллы не толь ко хорошо сохраняются (масло, сыр, хлеб и др.), но и размно жаются (молоко, мясо и др.). Длительность сохранения бакте рий в продуктах в зависимости от температуры и кислотности может составлять от нескольких дней до 2—3 мес. В то же время в продуктах, содержащих лимонный сок, уксусную ки слоту, и в вине сальмонеллы быстро погибают. Отмечено, что устойчивость бактерий вне организма зависит от сочетания таких факторов, как температура, влажность, рН среды. Изме нение одного из них может оказать воздействие на другие, к тому же сальмонеллы гетерогенны по способности выживать во внешней среде, поэтому приводимые исследователями сро ки не являются абсолютными.
Источником инфекции может быть широкий круг животных (в том числе крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, куры, утки, индюшки, грызуны, перелетные птицы). Скученность животных в помещениях ферм, нарушения режима уборки, использование необеззараженной воды, контаминированных сальмонеллами кормов, в частности комбикорма, способству ют инфицированное™ животных в животноводческих ком плексах и птицефабриках. Заражение животных происходит и на территории мясокомбинатов при их скученности и дли тельном содержании в загонах до убоя.
Сальмонеллез у животных протекает как в виде манифест ных форм болезни, что нередко сопровождается их гибелью, так и в виде носительства. Животные-бактерионосители наи более опасны для людей. Заражение от них происходит при
235
уходе, забое на мясокомбинатах и употреблении инфициро ванного мяса, молока и молочных продуктов. Инфицированность сальмонеллами домашних птиц может быть значитель ной, у них возможна трансовариальная передача возбудителя.
Зараженность собак и кошек колеблется в разных районах в широких пределах от 1 до 10—18 %. Также неодинакова инфицированность синантропных грызунов на различных терри ториях.
Своеобразной чертой эпидемического процесса сальмонел леза является его "антропонозный характер" Это отчетливо было показано при расследовании внугрибольничных вспы шек, причиной которых в стационарах были ранее не выяв ленные источники — носители или больные легкими форма ми сальмонеллеза среди медицинского персонала и матерей, ухаживающих за больными детьми.
Длительность заразного периода у больных определяется сроком и характером развития болезни и может продолжаться от нескольких дней до 2—3 нед. Реконвалесцентное носитель ство сальмонелл обычно 1—2 мес, в редких случаях более дли тельное. Выделение сальмонелл от больных людей и носите лей происходит с калом и мочой (при генерализованной форме).
Основной путь передачи сальмонелл — пищевой, главным образом через продукты животного происхождения. Из числа зарегистрированных в России за ряд лет вспышек сальмонел леза 47,1 % было связано с употреблением мяса крупного ро гатого скота, 8,5 % — мяса свиней, 8,5 % — мяса кур, 4,6 % — уток. Факторы передачи сальмонелл могут быть многообраз ными, но наиболее значимы в эпидемиологическом отноше нии мясные блюда, приготовленные из фарша, и мясные са латы. При выяснении эпидемиологического анамнеза следует обращать внимание на соблюдение технологии приготовления и хранения готовых блюд. Определенную роль в передаче сальмонелл играют куриные и утиные яйца. Кроме этого, в качестве факторов передачи были выявлены продукты расти тельного происхождения, обсемененные сальмонеллами при выращивании. Водный путь передачи доминирует в зараже нии животных в животноводческих комплексах и на птице фабриках. В заражении людей роль воды несущественна. Кон тактно-бытовой путь передачи — через зараженные предметы обихода, полотенца, игрушки, горшки, пеленальные столики, манежи, руки медицинского персонала и матерей — наиболее вероятен в стационарах при внугрибольничных вспышках, т. е. среди ослабленных лиц, особенно в отделениях для недо ношенных детей. Факторами передачи могут оказаться, кроме того, катетеры, эндоскопы и другая медицинская аппаратура при нарушении условий предстерилизационной обработки и стерилизации.
236
Рис. 6.4. Многолетняя динамика заболеваемости сальмонсллезом на территории Российской Федерации.
Имеются наблюдения о возможности воздушно-пылевого пути распространения сальмонелл. Эти редкие ситуации свя заны с обитающими в городах голубями, частыми носителями сальмонелл.
Восприимчивость к сальмонеллезу определяется преморбидным фоном. Более часто и в более тяжелых формах бо лезнь возникает у лиц с нарушениями функции пищевари тельного тракта (у больных гипацидными гастритами, гепатохолециститами и др.).
Возрастной состав болеющих сальмонеллезом различен; за болевания возникают во всех группах, а преимущественное поражение детей до 1 года связано с их большей восприимчи востью даже при заражении малыми дозами не только пище вым, но и контактно-бытовым путем через зараженные пред меты.
Эпидемический процесс. Сальмонеллез широко распростра нен. Многолетняя динамика заболеваемости сальмонеллезом на территории РФ представлена на рис. 6.4. Высокие показа тели заболеваемости в отдельные годы связывают с измене ниями социально-экономических условий жизни, в том числе с ростом международной торговли продуктами животного и растительного происхождения, интенсификацией и централи зацией производства комбикормов, выращиванием животных в условиях животноводческих комплексов, развитием пред приятий общественного питания и возникновением внутрибольничных вспышек. Своеобразие эпидемического процесса заключается в несколько большей частоте поражения город ского населения по сравнению с сельским, что может быть связано как с большими возможностями заражения на пред-
237
приятиях общественного питания и при употреблении мясных полуфабрикатов, приобретенных в кулинарных отделах супер маркетов, так и с лучшим выявлением больных в городах. Примечательно, что в современных условиях сальмонеллез диагностируется чаще всего в виде спорадических заболева ний, которые, однако, при тщательном эпидемиологическом расследовании оказываются нерасшифрованными вспышка ми. Выявление таких вспышек затруднено в крупных городах вследствие интенсивного перемещения жителей, широкой се ти магазинов и предприятий общественного питания с ме няющимся контингентом посетителей, где причиной зараже ния оказываются пищевые продукты, инфицированные на этапе приготовления, транспортировки и реализации.
Сальмонеллезы регистрируются на протяжении всего года, но закономерный рост заболеваемости отмечается преимуще ственно в теплое время — с мая по октябрь, что объясняется более благоприятными возможностями для реализации меха низма передачи сальмонелл. В частности, в теплое время года происходит быстрое накопление возбудителя в пищевых про дуктах, инфицированных сальмонеллами.
Особенностью сальмонеллеза последних лет является боль шая частота носительства, обнаруживаемого при обследова нии различных групп населения по самым разным показа ниям.
Число серологических вариантов, выделяемых от людей, животных и из окружающей среды, достигает нескольких со тен, но основную массу заболеваний у людей ежегодно вызы вают 10—12 вариантов, из которых наибольшее эпидемиоло гическое значение имеют S.enteritidis, S.haifa, S.typhimurium.
S.enteritidis чаще вызывает взрывообразные пищевые вспышки. Источник инфекции — зараженные птицы. Фактор передачи возбудителя — птичье мясо, яйца, а также приготов ленные из них салаты, меланж и др.
S.haifa и S.typhimurium вызывают растянутые во времени внутрибольничные вспышки, в которых роль человека как ис точника инфекции велика. Реализуется преимущественно контактно-бытовой путь передачи, возможно воздушно-пыле вое распространение сальмонелл (в этом случае источник ин^ фекции — зараженные голуби, фактор передачи — высохший помет птиц). Для возбудителя внугрибольничных вспышек сальмонеллеза характерна множественная устойчивость к химиотерапевтическим средствам, особенно к антибиотикам, а также к дезинфектантам, т. е. сформировались "госпитальные штаммы" сальмонелл.
Профилактическая и противоэпидемическая работа при сальмонеллезах основана на соблюдении ветеринарно-сани- тарных правил содержания и убоя животных, соблюдении ги гиенических норм технологического процесса приготовления,
хранения и реализации пищевых продуктов и блюд животного и растительного происхождения.
Выявленного больного сальмонеллезом изолируют дома или госпитализируют с учетом клинических и эпидемиологи ческих показаний. Мероприятия в эпидемическом очаге саль монеллеза, проводимые медицинской службой, направлены на ограничение опасности источника инфекции и устранение путей передачи возбудителя, а в эпизоотическом очаге ком плекс мероприятий проводит ветеринарная служба.
Иерсшшоз и псевдотуберкулез
I Иерсиниоз и псевдотуберкулез — зоонозные природно-оча- I говые бактериальные инфекционные болезни с фекально- 1 оральным механизмом передачи. Эпидемиология этих ин фекционных болезней во многом определяется биологиче-
I скими особенностями возбудителя.
Основные вопросы темы
1.Характеристика возбудителя.
2.Источники возбудителя инфекции.
3.Проявления эпидемического процесса.
4.Профилактические и противоэпидемические мероприятия, их направленность.
Возбудители — бактерии семейства Enterobacteriaceae рода Yersinia. Y.enterocolitica имеет антигенное родство с некоторы ми представителями семейства энтеробактерий (сальмонелла ми, шигеллами, эшерихиями), а также с возбудителем туляре мии и холерным вибрионом. Иерсинии серовара 09 сходны по антигенной структуре с бруцеллами, это обстоятельство надо учитывать при трактовке серологических реакций у больных. Более вирулентна Y.pseudotuberculosis, чем Y.entero colitica.
Иерсинии широко распространены в природе, часто обна руживаются у грызунов (схема 6.13). Их отличает нетребова тельность к условиям роста и питательным средам, они выжи вают и размножаются при низких температурах, в широком диапазоне рН среды.
Оптимальная температура для их роста 22—28 °С, однако они могут размножаться и при температуре 0—4 °С, т. е. в ус ловиях бытового холодильника. В силу их способности расти при более низком температурном режиме эти возбудители от несены к психрофилам. При нагревании до 70—80 °С (темпе ратура пастеризации молока) в течение 30 мин они могут ос таваться жизнеспособными, при кипячении быстро погибают.
С х е м а 6.13. ЦИРКУЛЯЦИЯ ИЕРСИНИЙ В ПРИРОДЕ (ПО Г. П. СОМОВУ)
Иерсинии хорошо переносят низкие температуры, неодно кратное замораживание и оттаивание субстратов, в которых они содержатся. Бактерии нестойки к высушиванию, солнеч ному свету и дезинфектантам.
Источники инфекции при иерсиниозе и псевдотуберкулезе многообразны. Оба возбудителя обнаруживаются в природе у грызунов, в частности у полевок, больных и носителей, бакте рии находятся в кишечнике, откуда они выделяются в окру жающую среду, заражая почву и воду, где могут длительно со храняться. В контролируемых экспериментах установлено, что в почве иерсинии могут существовать до 128 дней и более, в воде открытых водоемов — до 1 мес, в кипяченой воде — до
1года.
Впопуляции мышевидных грызунов в определенных био топах формируются природные очаги. В цепь естественной циркуляции иерсинии включаются сельскохозяйственные и домашние животные (крупный рогатый скот, свиньи, овцы, кошки, собаки). Инфицирование сельскохозяйственных жи вотных происходит за счет кормов — сенажа, травяной муки; распространению инфекции способствуют антисанитарные условия содержания. У животных могут быть носительство, малосимптомные и типичные формы: у коров — диарея и маститы, у свиней — артриты и носительство иерсинии в но соглоточном кольце; такие же проявления у овец и коз. Ин-
240