Клинические проявления

1. Сверлящая боль (100 % больных) в эпигастрии, левом подреберье с левосторонней иррадиацией (область левой половины грудной клетки, левой лопатки, поясничной области и опоясывающие слева), нарастающая в дебюте заболевания и после пальпации. Боль плохо локализована, усиливается в положении лёжа на спине. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Абдоминальные симптомы варьируют от лёгкого напряжения мышц в эпигастрии до генерализованных симптомов раздражения брюшины.

2. Диспептические расстройства (82 %) – следствие дефицита ферментов. Частый симптом при остром панкреатите – вздутие живота, стеаторея и креаторея.

3. У 71 % больных – кишечный дисбиоз.

4. Тошнота или рвота у 90 % пациентов.

5. Бледность, похолодание конечностей, тахикардия, гипотензия (признаки гиповолемии) – в 60 % случаев.

6. Субфебрилитет у 45 % больных.

7. Желтушность кожи и слизистых (непостоянный симптом).

8. Снижение массы тела – 28 % больных.

9. Признаки шока и метаболических нарушений (возможны и при отсутствии объективных абдоминальных симптомов) – 10 %.

10. Геморрагические расстройства (типичны кровоподтеки в пупочной области и на боковых стенках живота).

11. Асцит.

12. Часто гипокальциемия.

Основные клинические симптомы при ОП у детей:

1. Керте – локальное мышечное напряжение над пупком в области левой и правой прямых мышц соответственно проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

2. Кача – резкая болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на уровне 4-7 см выше пупка.

3. Менделя – болезненность в верхнем квадранте живота при перкуссии кончиками пальцев.

4. Куллена – желтовато-цианотичная окраска кожи в области пупка.

5. Хальстеда – цианоз отдельных участков передней брюшной стенки живота.

6. Грюнвальда – экхимозы и петехии вокруг пупка, на ягодицах.

ОП может последовательно пройти все стадии воспаления, от острого отёка ткани железы до некротического, гнойного панкреатита. Патологические изменения в ПЖ при ОП следует рассматривать как единый процесс, разделённый на отдельные периоды и фазы.

I. Период начальных проявлений.

1. Фаза экссудации и плазморрагии (до 1 суток).

2. Фаза образования зон стеатонекроза и геморрагического имбибирования тканей забрюшинного пространства (1-3 суток).

II. Период инфильтрации.

1. Фаза казеозных некрозов, расплавления и демаркации (от 3-5 суток до 2-3 недель).

2. Фаза секвестрации (от 2-3 до 6-8 недель).

III. Период разрешения воспаления.

1. Фаза образования асептического ограниченного некроза (более 3-8 недель).

2. Фаза образования кисты или организации рубца (более 8-16 недель).

Признаки тяжёлого острого панкреатита:

а) (поли)органная недостаточность и/или

б) локальные осложнения:

- некроз;

- абсцесс;

- псевдокиста;

в) неблагоприятные ранние прогностические признаки по критериям Ranson – 3 и более признаков (таблица 24) или 8 и более критериев APACH

Таблица 24

Критерии тяжести острого панкреатита по Рэнсону.

Показатель	Значение
При поступлении:
лейкоцитоз, мм3	> 16,000
глюкоза сыворотки, ммоль/л	> 9,0
ЛДГ сыворотки, МЕ	> 400
АСТ сыворотки, МЕ	> 200
В течение первых 48 часов:
снижение гематокрита, %	> 10
повышение азота сыворотки, мг %	> 2
уровень кальция, ммоль/л	< 2
РaO2 артериальной крови, мм рт. ст.	< 60
дефицит оснований, мэкв/л	> 4
расчётная потеря (секвестрация) жидкости, л	> 4

Осложнения ОП:

1. Системные: шок, почечная и дыхательная недостаточность.

2. Органная недостаточность у больного с ОП проявляется следующими симптомами:

- шок (систолическое АД < 90 мм рт. ст.);

- дыхательная недостаточность (P_а O₂ < 60 мм рт. ст.);

- почечная недостаточность: креатинин > 2 мг/дл;

- желудочно-кишечное кровотечение с интенсивностью более 500 мл за 24 часа.

3. Местные:

- панкреонекроз с инфекцией или без неё;

- формирование псевдокист (локальные скопления панкреатического секрета) и фистул, образующихся в результате разрывов панкреатического протока.

Инфицирование инициируется грамотрицательной микрофлорой. Клинические признаки инфицированного некроза:

1) признаки интоксикации более 7-10 дней;

2) не разрешается (поли)органная недостаточность;

3) длительно сохраняется высокий лейкоцитоз;

4) сохраняется лихорадка.

Возможен стерильный (неинфицированный) некроз.

При стабильном состоянии проводят лечение антибиотиками 4-6 недель. При нарастании органной недостаточности – хирургическое удаление некротизированных масс.

Псевдокисты при отсутствии кровотечения или нагноения лечатся консервативно. В случае осложнения показано эндоскопическое и хирургическое лечение.

Причины желудочно-кишечных кровотечений – псевдоаневризмы, или кровотечения в пределах псевдокисты. Основные симптомы внутриполостного кровотечения: увеличение в размерах псевдокисты и длительная некупируемая боль.

Частое осложнение – нарастающая желтуха, которая развивается при псевдотуморозной форме ОП и обусловлена значительной инфильтрацией и отёком головки поджелудочной железы, что приводит к стенозу общего жёлчного протока и к развитию острой подпечёночной желтухи. Лечение консервативное, направленное на ликвидацию отёка, инфильтрации поджелудочной железы.

Панкреатический асцит (панкреатический плевральный выпот) обусловлен разрывом панкреатического протока или истечением в брюшную или плевральную полость содержимого псевдокисты или панкреатического протока. Формируется некупируемый неисчерпаемый асцит. Лечение либо эндоскопическое – установка стента в панкреатический проток с целью шунтирования зоны разрыва и блокирования выхода панкреатического сока в брюшную или плевральную полость, либо хирургическое – дренирование псевдокисты или резекция части поджелудочной железы в зоне разрыва.

Различают осложнения по времени их появления:

1. Ранние:

- шок;

- полиорганная недостаточность;

- ДВС, кровотечения;

- сахарный диабет.

2. Поздние:

- псевдокисты, абсцессы и флегмона ПЖЖ;

- свищи;

- перитонит.

Критерии диагноза ОП:

1. Определение амилазы сыворотки. Тест имеет низкую специфичность: амилаза быстро экскретируется в мочу, поэтому повышение уровня амилазы при ОП может быть кратковременным. Диагностически значимым является 4-6 увеличение содержания в крови амилазы, гиперамилаземия более выражена в первые 24-72 часа (таблица 25).

Таблица 25

Возможные ошибки при определении гиперамилаземии.

При положительном результате теста	При отрицательном результате теста
Перфорация стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или желчного пузыря Инфаркт тонкого кишечника Разрыв аневризмы аорты Сальпингит Прерывание эктопической беременности Доброкачественная макроамилаземия	Паротит Поздняя манифестация Тотальный некроз панкреатической железы

2. Тест на сывороточную липазу более специфичен. Это метод выбора. Одновременное определение амилазы и липазы позволяет с 90-95 % чувствительностью и специфичностью выявлять ОП.

3. Стандартный набор исследований: общий клинический и биохимический анализ крови, определение газов крови и общий анализ мочи.

4. Визуализация поджелудочной железы. Оптимально – компьютерная томография и/или магнитно-резонансное исследование, однако они при очевидном диагнозе не проводятся. Диагностические критерии: увеличение поджелудочной железы, нечёткость контуров, неоднородность ткани, наличие кист. Для выявления очагов некроза применяется специфический метод диагностики – динамическая контрастная компьютерная томография. Радиоактивный контраст не попадает в зоны некроза, что позволяет на компьютерных срезах видеть эти очаги некроза.

5. Срочная ретроградная холангиопанкреатография при тяжёлых приступах.

6. ФГДС – позволяет выявить папиллит, лимфостаз в дуоденуме, эрозии в постбульбарном отделе.

Рентгеновское исследование неинформативно, поскольку нет специфических признаков острого панкреатита.

Ультразвуковое исследование обычно неинформативно из-за метеоризма (скопления газа скрывают поджелудочную железу). Подтверждает диагноз диффузное увеличение поджелудочной железы, снижение эхогенности ткани, нечёткость контуров.