- •Шкала Глазго
- •Обследование
- •Анестезиологическое пособие
- •Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
- •Первоочередные мероприятия
- •Искусственная вентиляция легких
- •Стабилизация гемодинамики
- •Базисные мероприятия
- •Медикаментозное лечение
- •Седативная терапия
- •Прогестерон
- •Магния сульфат
- •Антиоксиданты
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия и питание
- •Тахикардия центрального генеза
- •Гипертермия
- •Коррекция судорожного синдрома
- •Электролитные нарушения
- •Немедикаментозные методы:
- •Период исходов
- •Симптомы раздражения
- •Двигательные нарушения
- •Судорожный синдром
- •Внутричерепная гипертензия
- •Рвота
- •Определение конкретной формы ОНМК
- •ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •Неэффективность доказана
- •Лабораторное обследование:
- •Стабилизация гемодинамики
- •Метилпреднизолон
- •Магния сульфат
- •Профилактика пролежней
- •Симптоматическая терапия
- •Менингит
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Анализы ликвора при менингитах разной этиологии
- •Основные принципы ведения
- •Защита персонала и изоляция больного
- •Внебольничные менингиты
- •Больничные менингиты
- •Идентификация возбудителя
- •Острый вирусный менингит
- •Лечение
- •Тубуркулезный менингит
- •Лечение
- •Проблемы:
- •Клещевой энцефалит
- •Инкубационный период, течение
- •Первая стадия
- •Вторая стадия
- •Третья стадия
- •Диагностика
- •Клещевой риккетсиоз
- •Недифференцированное лечение (рекомендуется для всех больных)
- •Дополнительное лечение при тяжелых формах клещевого энцефалита
- •Внутричерепная гипертензия
- •Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ
- •Неспецифические признаки отека мозга и повышенного ВЧД:
- •Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении противоотечной терапии:
- •Терапия повышенного ВЧД
- •Ступенчатая терапия ВЧД
- •Редко применяемые методы снижения ВЧД
- •Лечение несахарного диабета:
- •Лечение
- •Лечение
- •Эпилептический статус
- •Лечение
- •Начало противосудорожной терапии
- •Базисная противосудорожная терапия
- •Если судорожная активность сохраняется, то пробуют:
- •Лечение в последующие дни:
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
- •Диагностические мероприятия:
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение отека мозга
- •Системная антибиотикотерапия
- •Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений
- •Диета
- •Отеки и асцит
- •Пересадка печени
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Острая почечная недостаточность
- •Начальные мероприятия
- •Гипергидратация и отек легкого
- •Преренальная ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Ренальная (Паренхиматозная) ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Нормализация гемодинамики
- •Инфекционные осложнения
- •Анемия
- •Диета
- •Уремия
- •Ведение больных о ОПН в фазе восстановления диуреза.
- •Гипергликемии
- •Сахарный диабет
- •Типы сахарного диабета
- •Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом при плановых и экстренных хирургических вмешательствах
- •Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии
- •Диабетический кетоацидоз
- •Обследование:
- •Лечение
- •Лечение
- •Гипогликемия
- •Лечение
- •Особенности анестезиологического обеспечения
- •Гипергликемия при критических состояниях
- •Протокол поддержания оптимальной гликемии
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
- •Острый коронарный синдром (ОКС)
- •Острый коронарный синдром, основные понятия
- •Лечение, начальный этап
- •Периоды
- •ЭКГ – локализация ИМ
- •Маркеры некроза миокарда
- •Нарушения ритма
- •1. Неотложные мероприятия
- •2. Обезболивание
- •3. Бета – блокаторы
- •4. Тромболитическая терапия
- •5. Антикоагулянтная терапия
- •6. Антиагреганты
- •7. Нитроглицерин и нитраты
- •9. Статины
- •ИМ без подъема сегмента ST
- •Особенности лечения
- •Нестабильная стенокардия
- •Двигательный режим больного
- •Артериальная гипотензия и ИМ
- •Кардиогенный шок
- •Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
- •Диагностические мероприятия
- •Отек легких
- •Лечение
- •Нитраты
- •Мочегонные
- •Антагонисты альдостерона:
- •Ингибиторы АПФ
- •Сердечные гликозиды
- •Левосимендан
- •Вазопрессоры
- •Амринон
- •Редко проводимые лечебные мероприятия у больных с ХСН
- •Неотложная терапия аритмий
- •Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
- •Основные методы диагностики
- •Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
- •Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •Электрокардиографические признаки
- •Лечение
- •Трепетание предсердий (ТП)
- •Лечение
- •Лечение пароксизмов тахикардии
- •Лечение
- •Особенности применения
- •Брадиаритмии
- •Синдром слабости синусового узла
- •Лечение:
- •АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
- •Блокада ножек пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- •Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.
- •Артериальная гипертензия (АГ)
- •Артериальная гипертензия: анестезиологическая тактика
- •Предоперационный осмотр.
- •Как правильно провести анестезиологическое пособие у больного с гипертензией
- •Послеоперационная гипертензия
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- •Пневмонии
- •Внебольничная пневмония (ВП)
- •Обследование
- •Критерии тяжести и прогноз
- •Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
- •Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика
- •Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям
- •Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
- •Лабораторные критерии:
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Выраженные нарушения дренажа мокроты
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотикотерапия
- •Лечение АС 3 стадии,
- •Методика проведения ИВЛ
- •Мониторинг:
- •Лечение
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотики
- •Легочное сердце
- •Показания к ИВЛ
- •Предварительные замечания
- •Что надо делать
- •Что не надо делать
- •Проведение респираторной терапии
- •Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка
- •Прекращение ИВЛ
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
- •Краткие рекомендации по инфузионной терапии у хирургических пациентов
- •Выбор инфузионной терапии в зависимости от объема оперативного вмешательства
- •Ориентировочная потребность пациентов в жидкости
- •Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Септический шок
- •Инфузионная терапия
- •Применение крови и ее компонентов
- •Введение вазопрессоров
- •Хирургическая ликвидация септического очага
- •Респираторная терапия
- •Профилактика стрессовых язв ЖКТ
- •Новые методы лечения
- •Активированный протеин С
- •Гидрокортизон
- •Вазопрессин
- •Раствор метиленового синего
- •Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита
- •Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
- •Формы ОП (классификация)
- •Фаза стерильного панкреонекроза
- •Фаза инфицирования панкреонекроза
- •Обследование и мониторинг
- •Обследование при поступлении
- •Инфузионная терапия
- •Обезболивание
- •Торможение панкреатической секреции
- •Мероприятия второй очереди
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактики тромбоэмболий
- •Терапия - вторые сутки и далее
- •Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)
- •Нутритивная поддержка
- •Гипергликемия
- •Панкреатогенный шок
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Этапность оказания помощи
- •Если кровотечение продолжается, но нет возможности для оперативного вмешательства
- •Если кровотечение остановилось
- •Проблемы
- •Лечение:
- •Легочное кровотечение
- •Оказание помощи:
- •Консервативная терапия:
- •Другие методы лечения
- •Немного теории
- •Лечение
- •Реперфузионный синдром
- •Этапность в оказании помощи
- •Лечебные мероприятия
- •Анестезия.
- •Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Источник ТЭЛА и факторы риска
- •Группа низкого риска ТЭЛА
- •Группа высокого риска ТЭЛА
- •Профилактика ТЭЛА
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Гепарин натрия
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Варфарин
- •Регионарная анестезия и ТЭЛА
- •Эмболии
- •Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- •Массивная и немассивная ТЭЛА
- •Рекомендации по диагностике
- •Лечение ТЭЛА
- •Осложнения терапии ТЭЛА
- •Жировая эмболия (ЖЭ)
- •Симптомы жировой эмболии:
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воздушная и газовая эмболия
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
- •Клиническая смерть
- •Биологическая смерть.
- •Расширенный реанимационный комплекс
- •Некоторые дополнения и замечания к протоколу
- •СЛР у пациентов с гипотермией
- •СЛР у детей
- •Базисные мероприятия
- •Профилактика нарушений ритма
- •Седативная терапия
- •Использование гипотермии
- •Кома неясного генеза
- •Патофизиология
- •Физикальное исследование
- •Окулоцефальная проба:
- •Двигательные реакции
- •Медикаментозное лечение
- •Оценка кровообращения:
- •Оценка уровня сознания:
- •Выявление токсического синдрома
- •Токсикологическое исследование
- •Как правильно промыть желудок
- •Методы детоксикации
- •Форсированный диурез
- •Экстракорпоральное удаление токсических веществ
- •Антидоты
- •Отравления, преимущественно вызванные препаратами бытовой химии
- •Щелочи
- •Кислоты
- •Отравление уксусной кислотой
- •Этиловый спирт (этанол)
- •Изопропиловый спирт
- •Метиловый спирт (метанол)
- •Гликоли.
- •Углеводороды
- •Фосфорорганические соединения (ФОС)
- •Ацетаминофен (Парацетамол)
- •Метгемоглобинемия
- •Нейролептики
- •Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
- •Фенциклидин
- •Холинолитики
- •Интоксикация салицилатами
- •Опиоиды
- •Барбитураты
- •Бензодиазепины
- •Амфетамины
- •Кокаин
- •Циклические антидепрессанты
- •Дротаверин
- •Изониазид
- •Отравления грибами
- •Быстро действующие отравления
- •Укус змеи
- •Отравления, вызванные газообразными веществами
- •Раздражающие газы
- •Окись углерода (угарный газ)
- •Синильная кислота
- •Сероводород
- •Вдыхание дыма.
- •Диагностические критерии ААС:
- •Лечение
- •Алкогольный делирий
- •Некоторые проблемы:
- •Обследование
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
- •Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Кровотечение в послеродовом периоде
- •Критерии и причины
- •Немедикаментозный способ остановки кровотечения
- •Обследование и мониторинг
- •Контроль за артериальным давлением
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Список сокращений
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Лабораторные нормы
- •Шкалы оценки тяжести состояния пациента
- •Система APACHE II
- •Шкала SOFA
- •Предметный указатель
- •Вестник ОАР № 8.3
- 158 -
пособие дежуранта (2007 г.)
нозин, калий, токсины |
бактерий, |
бради- |
Этапность в оказании помощи |
||||||||||||||||
кинины, интерлейкины |
и |
др), что сопро- |
· В приемном покое проведите стандарт- |
||||||||||||||||
вождается развитием |
аритмии, |
депрес- |
|||||||||||||||||
ную оценку состояния больного по ал- |
|||||||||||||||||||
сии миокарда, вазодилатацией. |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
горитму |
ABC |
|
(Airway, |
Breathing, |
|||||||||||||
|
Это приводит к частому развитию |
|
|||||||||||||||||
|
Circulation), |
включающему |
оценку |
со- |
|||||||||||||||
глубокой |
артериальной гипотонии |
и ос- |
|||||||||||||||||
стояния дыхательных путей, дыхания и |
|||||||||||||||||||
тановке |
сердечной |
деятельности. |
При- |
||||||||||||||||
кровообращения, |
тяжести |
|
состояния |
||||||||||||||||
чем |
эффективность |
|
реанимационных |
|
|||||||||||||||
|
больного; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
мероприятий при этом типе остановки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
· Совместно с хирургом, |
травматологом |
||||||||||||||||||
сердца - минимальная. |
|
|
|
|
определитесь |
в |
дальнейшей |
тактике |
|||||||||||
|
С целью профилактики этих ос- |
||||||||||||||||||
|
диагностических |
мероприятий, |
необхо- |
||||||||||||||||
ложнений, непосредственно перед самой |
|||||||||||||||||||
димости |
хирургического |
вмешательст- |
|||||||||||||||||
декомпрессией, производят переливание |
|||||||||||||||||||
ва, его |
срочности. Особое |
внимание |
|||||||||||||||||
1,5-2 литра кристаллоидных растворов и |
|||||||||||||||||||
следует |
обратить |
на |
состояние |
гемо- |
|||||||||||||||
100 мл 4% бикарбоната натрия. |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
динамики. Опыт показывает, что если у |
|||||||||||||||||
|
При быстром темпе снижения АД, |
||||||||||||||||||
|
больного с травмой, проникающим |
ра- |
|||||||||||||||||
используют 200 – 300 мл 7,5% раствора |
|||||||||||||||||||
нением, АД |
сист. |
в положении лежа |
|||||||||||||||||
натрия хлорида. В резистентных |
к инфу- |
||||||||||||||||||
менее 90 – 100 мм рт ст, то, с большой |
|||||||||||||||||||
зионной |
терапии |
случаях, используют |
|||||||||||||||||
степенью |
|
вероятности, |
речь |
идет |
о |
||||||||||||||
введение |
вазопрессоров (лучше, норад- |
|
|||||||||||||||||
серьезной, |
возможно |
продолжающей- |
|||||||||||||||||
реналин). |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
ся, кровопотере. Таких больных следу- |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Литература |
|
|
|
|
|
ет сразу |
транспортировать |
в |
операци- |
||||||||||
|
|
|
|
|
онную, и уже там заниматься диагно- |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
1. Каракозов М.Р. Синдром брюшной полос- |
стическими |
и |
|
лечебными |
мероприя- |
||||||||||||||
тиями; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
ти |
(результаты |
обсуждения |
проблемы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
«Синдром |
брюшной |
полости» в |
клубе |
· При подозрении на повреждения кост- |
|||||||||||||||
Russian |
Surginet |
[Май |
2003]) |
// |
ного скелета выполняется рентгено- |
||||||||||||||
karakozov@karelia.ru |
|
|
|
|
|
графия соответствующих областей, и |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
всегда - рентгенография грудной клет- |
|||||||||||
Некоторые особенности |
ки; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
· При травме грудной клетки, в первую |
|||||||||||||||||||
проведение интенсив- |
|
очередь, следует исключить пневмото- |
|||||||||||||||||
|
ракс, тампонаду сердца; |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ной терапии при тяже- |
|
· Наличие черепно-мозговой травмы и |
|||||||||||||||||
лых травматических по- |
связанное с ней нарушенное сознание |
||||||||||||||||||
больного, |
|
затрудняет |
|
|
диагностику |
||||||||||||||
ражениях |
|
|
|
|
|
внутренних повреждений. |
|
|
|
|
|
Травматические поражения (ТП) – пожалуй, наиболее экстремальная область деятельности анестезиолога – реаниматолога. В последние годы летальность от травм различного генеза прочно удерживает первое место среди лиц молодого и среднего возраста.
Внимание! Если |
глубина |
комы у по- |
||
страдавшего > |
6 баллов |
по шкале |
||
Глазго при удовлетворительных па- |
||||
раметрах оксигенации (SpO2>90%), но |
||||
имеются |
признаки |
гемодинамиче- |
||
ской нестабильности – существу- |
||||
ет |
очень |
|
высокая |
вероятность |
внутреннего кровотечения.
для заметок
- 159 -
пособие дежуранта (2007 г.)
совмещения крови и проведения лабо-
И еще один момент, о котором мы часто |
раторных |
анализов: общего |
анализа |
||||||||||||||
забываем. Перед тем, как изменить поло- |
крови, |
протромбинового |
и |
активиро- |
|||||||||||||
жение пациента, проводить интубацию |
ванного |
частичного тромбопластиново- |
|||||||||||||||
трахеи, |
необходимо |
исключить |
поврежде- |
го времени, биохимических |
показате- |
||||||||||||
ние шейного отдела позвоночника. |
|
|
|||||||||||||||
|
|
лей; |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Отметим, что |
применяемые |
при |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
· Начать проведение инфузионной тера- |
|||||||||||||||||
повреждении шейного отдела позвоночника |
пии. |
|
Наименьшее |
|
отрицательное |
||||||||||||
мягкие фиксирующие повязки (типа ворот- |
|
|
|||||||||||||||
ника Шанца) считаются в настоящее время |
влияние на гемостаз оказывают рас- |
||||||||||||||||
неэффективным способом фиксации, и не |
творы |
кристаллоидов, |
альбумина, же- |
||||||||||||||
рекомендуются для применения. |
|
|
|
|
латина; |
|
|
|
|
|
|
||||||
Внимание! У большинства серьезно |
· Декстраны (полиглюкин, реополиглю- |
||||||||||||||||
кин), |
и |
в |
меньшей степени, |
растворы |
|||||||||||||
пострадавших в автотранспортных |
гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут уси- |
||||||||||||||||
происшествиях |
больных, у |
всех |
лить кровоточивость; |
|
|
|
|||||||||||
больных с ЧМТ требуется выполне- |
· Гемотрансфузии проводятся, если про- |
||||||||||||||||
ние бокового рентгеновского снимка |
ведением адекватной инфузионной те- |
||||||||||||||||
шейного отдела позвоночника. |
|
|
рапии не удается стабилизировать ге- |
||||||||||||||
· УЗИ |
диагностика |
|
позволяет |
выявить |
модинамику (АД, ЧСС). Рассмотреть |
||||||||||||
|
необходимость гемотрансфузии: |
||||||||||||||||
жидкость в |
брюшной |
и |
|
плевральных - при снижении уровня гемоглобина ниже |
|||||||||||||
полостях, перикарде. Но требует нали- |
70 г/л. при |
остановившемся |
кровотече- |
||||||||||||||
чия |
подготовленного |
специалиста |
по |
нии; |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
УЗИ-диагностике; |
|
|
|
|
|
|
|
- при |
продолжающемся |
кровотечении, |
|||||||
· Обычно, для исключения абдоминаль- |
когда гемоглобин ниже 90–110 г/л; |
||||||||||||||||
ного кровотечения выполняется лапа- |
· Свежезамороженную |
|
|
плазму |
|||||||||||||
роцентез. Проведение лапароскопии не |
назначают |
при |
клинически значимой |
||||||||||||||
желательно у этой категории больных, |
коагулопатии. Если надежный гемостаз |
||||||||||||||||
так как в условиях гиповолемии нало- |
достигнут, нет необходимости в введе- |
||||||||||||||||
жение пневмоперитонеума может утя- |
нии СЗП даже при массивной кровопо- |
||||||||||||||||
желить состояние пациента; |
|
|
|
|
тере (>30% ОЦК). С |
заместительной |
|||||||||||
Лечебные мероприятия |
|
|
|
|
целью СЗП используют в дозе10 –15 |
||||||||||||
|
|
|
|
мл/кг; |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
· Осуществить венозный доступ перифе- |
· Растворы глюкозы не должны приме- |
||||||||||||||||
рическим катетером достаточного диа- |
няться, если нет гипогликемии; |
||||||||||||||||
метра (G14-18), в |
тяжелых |
случаях– |
Ориентировочно о степени гиповоле- |
||||||||||||||
установить второй периферический ка- |
|||||||||||||||||
тетер |
или |
провести |
|
|
|
|
мии судят по уровню АД и ЧСС. |
|
|||||||||
катетеризацию |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
центральной вены. В условиях выра- |
· Артериальная гипотония в положении |
||||||||||||||||
женной гиповолемии, на наш |
взгляд, |
лежа свидетельствует о большой кро- |
|||||||||||||||
все же легче выполнить пункцию под- |
вопотере (> 20% ОЦК); |
|
|
|
|||||||||||||
ключичной |
вены, |
чем |
|
внутренней |
· Ортостатическая |
гипотония (снижение |
|||||||||||
яремной вены; |
|
|
|
|
|
|
|
|
систолического АД > |
10 |
мм |
рт. ст. и |
|||||
· Осуществить забор достаточного объ- |
увеличение ЧСС > 20 уд/мин при пере- |
||||||||||||||||
ема крови (обычно не менее 20 мл) для |
ходе в вертикальное положение) сви- |
||||||||||||||||
определения |
группы |
иRh |
- |
фактора, |
детельствует об умеренной кровопоте- |
для заметок
- 160 -
пособие дежуранта (2007 г.)
ре (10 - 20% ОЦК). |
|
|
|
|
Интубация трахеи, вводный наркоз, повы- |
|||||||||||
· ЧСС > 100 уд/мин свидетельствует о |
шение внутригрудного давления во время |
|||||||||||||||
гиповолемии. |
|
|
|
|
|
ИВЛ, могут еще больше снизить АД, а тя- |
||||||||||
|
Но, |
к |
сожалению, показатели |
АД, |
желых |
случаях – |
вызвать |
остановку сер- |
||||||||
|
дечной деятельности. |
|
|
|
||||||||||||
ЧСС – не |
|
слишком |
надежные маркеры |
|
|
|
||||||||||
|
Как избежать эти осложнения? Су- |
|||||||||||||||
гиповолемии. Даже при снижении ОЦК на |
||||||||||||||||
ществует большое количество разнооб- |
||||||||||||||||
20-30%, значение АД может оставаться в |
||||||||||||||||
разных рекомендаций, но каждый врач для |
||||||||||||||||
пределах нормы. |
|
|
|
|
|
себя |
должен выбрать подходящий -алго |
|||||||||
Внимание! Если кровотечение не ос- |
ритм действий. Но в любом случае анесте- |
|||||||||||||||
зиолог должен быть готов к быстрой мо- |
||||||||||||||||
тановлено, целями инфузионной те- |
дификации свой тактики в зависимости от |
|||||||||||||||
рапии должно быть поддержание ге- |
конкретной ситуации. |
|
|
|
||||||||||||
модинамики на минимально приемле- |
Один из вариантов: |
|
|
|
||||||||||||
мом |
|
уровне (АД сист. |
80-90 |
мм |
|
|
|
|||||||||
рт.ст.), а не максимально быстрое |
· перед тем, как начать любые манипу- |
|||||||||||||||
восстановление ОЦК, как раньше бы- |
ляции, путем быстрой инфузии раство- |
|||||||||||||||
ло написано в учебниках. |
|
|
|
ров стараемся повысить АД сист., хо- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тя–бы до 80 – 90 мм рт.ст; |
|
|||||
Такой подход позволяет уменьшить кро- |
· преоксигенация – выполняется во всех |
|||||||||||||||
вопотерю |
|
и |
ускорить |
формирование случаях, когда это возможно; |
|
|||||||||||
тромбов |
в |
зоне |
повреждения |
сосудов · прием Селлика – то же самое; |
|
|||||||||||
[1,2]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
· если есть перелом шейного отдела по- |
||||||
|
К сожалению, у больных с соче- |
звоночника (или подозрение на пере- |
||||||||||||||
танной травмой, ЧМТ, реализация этого |
лом), |
выполняется |
ручная |
фиксация |
||||||||||||
подхода |
может |
ухудшить |
перфузию |
шейного отдела позвоночника помощ- |
||||||||||||
мозга. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ником; |
|
|
|
|
|||
|
В какой то степени решить эту |
· выполняется обычная, или быстрая по- |
||||||||||||||
проблему позволяет применение у боль- |
следовательная индукция, - выбор за- |
|||||||||||||||
ных |
с |
тяжелой ЧМТ(ШГ<8 |
баллов) |
3- |
висит от ситуации. |
|
|
|
||||||||
7,5% растворов натрия хлорида. Сни- |
· Кетамин в дозе 1 – 1,5 мг/кг традицион- |
|||||||||||||||
жая ВЧД, они позволяют улучшить пер- |
но считается препаратом выбора у |
|||||||||||||||
фузию мозга при низком системном дав- |
больных с нестабильной гемодинами- |
|||||||||||||||
лении. |
|
|
|
|
|
|
|
|
кой. И мы чаще всего его и используем |
|||||||
Особенности интубации, индукции, |
для проведения индукции у этих боль- |
|||||||||||||||
ных, |
затем |
вводим |
сукцинилхолин, |
|||||||||||||
при переводе больного на управ- |
производим интубацию трахеи; |
|
||||||||||||||
ляемое дыхание |
при травматиче- |
· Если |
сознание |
у пациента отсутствует |
||||||||||||
ских повреждениях |
|
|
|
и показатели гемодинамикаи критиче- |
||||||||||||
Гиповолемия, измененное сознание |
па- |
ские, |
можно, |
не |
проводя |
индукции, |
||||||||||
сразу ввести |
сукцинилхолин |
в дозе2 |
||||||||||||||
циента, |
риск аспирации, кровотечение в |
|||||||||||||||
мг/кг и выполнить интубацию. |
Дело в |
|||||||||||||||
ротовой |
полости, |
разнообразные |
анато- |
|||||||||||||
том, что в условиях, |
когда кровопотеря |
|||||||||||||||
мические повреждения, гипоксия |
и мно- |
|||||||||||||||
> 25 – 30% ОЦК, любой анестетик, и в |
||||||||||||||||
жество |
других факторов, влияют |
на |
вы- |
|||||||||||||
том |
числе кетамин, |
вызывает |
резкое, |
|||||||||||||
бор |
и |
порядок |
действий |
при |
оказании |
|||||||||||
иногда фатальное, снижение АД; |
||||||||||||||||
помощи этим больным. |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
для заметок
- 161 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· Кстати, |
таким же |
приемом |
можно |
вос- |
Ожоги, некоторые аспек- |
||||||||||||||||||||
пользоваться, если больной находится |
|
||||||||||||||||||||||||
в |
состоянии |
|
сильного |
алкогольноготы терапии в неотлож- |
|
||||||||||||||||||||
опьянения; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ной фазе (первые 2 – 4 |
|
||||||||||||||
· Если состояние больного агональное, |
|
||||||||||||||||||||||||
или пациент находится в атоничной ко- |
|
дня) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ме, интубация трахеи производится без |
|
· Всем больным, поступившим в отделе- |
|||||||||||||||||||||||
всяких медикаментозных средств; |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
ния |
с |
пожара, |
назначьте |
|
ингаляцию |
||||||||||||||||
· Интубировать |
больного |
трубкой |
без |
|
|
||||||||||||||||||||
|
100% кислорода (есть |
вероятность |
от- |
||||||||||||||||||||||
проводника |
– весьма |
распространен- |
|
|
равления |
окисью углерода) |
При |
необ- |
|||||||||||||||||
ная ошибка; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ходимости, |
переведите |
пациента |
на |
|||||||||||||
· В каких-то случаях(например, травма |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
управляемое дыхание [1]; |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
лицевого скелета) более правильным |
· Используйте теплые одеяла или спе- |
||||||||||||||||||||||||
представляется |
|
|
интубация |
|
трахеи циальную |
|
теплоизолирующую |
повязку |
|||||||||||||||||
вслепую |
под |
местной |
анестезией |
на |
|
для |
предотвращения |
переохлаждения |
|||||||||||||||||
самостоятельном дыхании больного; |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
пациента; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
· Конечно, |
если |
есть |
специальное |
обо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
· |
Венозный |
доступ |
должен |
обеспечить |
|||||||||||||||||||||
рудование для сложной интубации, на- |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
высокий |
темп |
инфузии. Центральный |
|||||||||||||||||||||
до воспользоваться им; |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
венозный доступ позволяет более точ- |
|||||||||||||||||||
· Проводится контроль положения конца |
|
||||||||||||||||||||||||
|
но |
контролировать |
темп |
инфузионной |
|||||||||||||||||||||
интубационной трубки. Особое внима- |
|
|
терапии; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ние |
|
уделите |
|
надежности |
фиксации |
Используя «правило девяток», опреде- |
|||||||||||||||||||
трубки – возможно, она будет исполь- |
|
· |
|||||||||||||||||||||||
|
|
лите площадь ожога |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
зоваться в течение длительного вре- |
|
|
Голова - 9%. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
мени; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Передняя часть грудной клетки -9%. |
|||||||||||
· У больных с перелом шейного отдела |
|
|
Задняя часть грудной клетки – 9%. |
|
|||||||||||||||||||||
позвоночника (или подозрении на пе- |
|
|
Верхняя конечность - 9%. |
|
|
|
|||||||||||||||||||
релом), |
установите |
устройство |
для |
|
|
Живот – 9%. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
фиксации шеи; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поясница – 9%. |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нижняя кончность – 18%. |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Если |
после |
индукции, |
гемодинамика |
па- |
|
|
|
Промежност – 1%.; |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
· У больных с ожогом > 20% поверхности |
||||||||||||||||||||||||
циента |
остается |
нестабильной, можно |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
тела установите мочевой катетер. |
|
||||||||||||||||||||||
ограничиться |
введением |
наркотических |
|
|
|||||||||||||||||||||
· |
Инфузионную |
терапию |
|
начинают в |
|||||||||||||||||||||
анальгетиков и закиси азота. Иногда – в |
|
|
максимально ранние сроки. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
сочетании |
с |
небольшими |
дозами |
бензо- |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
· |
Суточный |
объем (V) |
инфузионной |
те- |
|||||||||||||||||||||
диазепинов и кетамина. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
рапии рассчитывают по формуле: |
|
|
|||||||||||||||||
|
При |
относительно |
стабильной |
ге- |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
Vмл = площадь ожога в% × вес тела |
||||||||||||||||||||||
модинамике |
выбор |
анестетиков |
расши- |
|
|||||||||||||||||||||
|
в кг×4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
ряется. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Литература
1. Pepe PE. Current issues in resuscitative trauma management: an overview. Curr Opin Crit Care 2001;7:409-12.
2. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM: Hypotensive Resuscitation during Active Hemorrhage: Impact on In-Hospital Mortality. Jounral of Trauma 2002; 52: 1141-1146
для заметок
- 162 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Надо |
подобрать |
такую |
скорость |
мой жидкости – 50% от объема первых |
|||
вливания растворов, чтобы диурез со- |
суток; |
|
|||||
ставил не менее1 мл/кг/час, |
а |
если |
· В последующие сутки |
– по общим |
|||
есть признаки гематурии – 2 мл/кг/час. |
принципам инфузионной терапии; |
||||||
· Важно |
добиться |
восстановления· Необходимо раннее |
питание, по воз- |
||||
адекватного диуреза уже в ближай- |
можности, через рот. |
|
|||||
шие часы после травмы; |
|
|
· Если возможно, прием пищи начинают |
||||
· Инфузионную |
терапию |
проводятне- |
на второй день после получения ожога |
||||
прерывно (NB!) в течение суток. |
|
(смеси типа Изокала); |
|
||||
· В первые 8 |
часов переливают |
при- |
· Если энтеральное или зондовое пита- |
||||
близительно половину |
расчетной су- |
ние невозможно, используют паренте- |
|
точной потребности жидкости; |
|
|
ральное питание. |
|
|
||||||||
· В течение первых суток используют ис- |
· |
Очень часто у больных с тяжелыми |
||||||||||||
|
ключительно |
изотонические |
растворы |
|
ожогами развивается парез желудка. У |
|||||||||
|
кристаллоидов; |
|
|
|
|
|
больных с |
глубоким ожогом > 20% по- |
||||||
· Если расчетная терапия кристаллои- |
|
верхности тела должен быть установ- |
||||||||||||
|
дами не в состоянии обеспечить -эф |
|
лен желудочный зонд для эвакуации |
|||||||||||
|
фективную гемодинамику, то добавля- |
|
желудочного содержимого; |
|
||||||||||
|
ют |
ГЭК 200/0,5 |
в дозе |
до20 мл/кг. А |
· При стабильной гемодинамике у паци- |
|||||||||
|
при неэффективности инфузионной те- |
|
ента, с конца четвертых суток возмож- |
|||||||||||
|
рапии - используют вазопрессоры; |
|
но |
назначение метопролола |
для |
|||||||||
· При |
тяжелых |
ожогах(более 30% по- |
|
уменьшения степени ожогового ката- |
||||||||||
|
верхности тела) дополнительно назна- |
|
болизма [2]. Дозу подбирают таким об- |
|||||||||||
|
чают р-р натрия |
|
гидрокарбоната 4%, |
|
разом, чтобы уменьшить исходную ЧСС |
|||||||||
|
до достижения щелочной реакции мо- |
|
на 20% (но не ниже 50 уд/мин); |
|
||||||||||
|
чи. |
Ориентировочные |
рекомендации: |
· |
Температура |
воздуха. |
Температура |
|||||||
|
100 мл 4% гидрокарбоната натрия в/в |
|
воздуха в помещении должна поддер- |
|||||||||||
|
капельно 4 – 6 раз в сутки; |
|
|
живаться выше 25 градусов. |
|
|||||||||
· |
Анальгетики |
вводятся |
в:/вподберите |
· |
|
Для |
|
профилактики |
желудочно- |
|||||
|
непрерывную скорость введениямор- |
|
кишечных кровотечений всем больным |
|||||||||||
|
фина в диапазоне1-10 |
мг/час., кото- |
|
показано |
назначение |
2-блокаторовН |
||||||||
|
рая обеспечит достаточную анальгезию |
|
или ингибиторов ионной помпы. Их на- |
|||||||||||
|
пациенту; |
|
|
|
|
|
|
значают в |
увеличенной |
на50% |
су- |
|||
· Мочегонные. Если, несмотря на стаби- |
|
точной дозе; |
|
|
|
|||||||||
|
лизацию АД и ЦВД, отмечается олигу- |
· |
Профилактически антибиотики не -ис |
|||||||||||
|
рия |
– введите |
|
1мг/кг |
фуросемида |
|
пользуются; |
|
|
|
||||
|
внутривенно. В отдельных случаях фу- |
· |
Показано |
|
назначение |
антибиотиков |
||||||||
|
росемид назначается со вторых суток |
|
широкого |
спектра (желательно, не |
||||||||||
|
для уменьшения отеков; |
|
|
|
нефротоксичных): |
|
|
|||||||
· |
Коллоиды (лучше |
альбумин), |
исполь- |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
зуют со вторых суток. Инфузию альбу- |
|
- При ожогах ВДП; |
|
|
|||||||||
|
мина назначают при снижении уровня |
|
- При проведении ИВЛ; |
|
|
|||||||||
|
сывороточного альбумина ниже 30г/л; |
|
- При оперативных вмешательствах; |
|||||||||||
· Со вторых суток проводится индиви- |
|
- При возникновении гнойных ослож- |
||||||||||||
|
дуализация |
|
инфузионной |
терапии. |
|
|
|
нений. |
|
|
||||
|
Ориентировочный |
объем |
переливае- |
|
|
|
|
|
|
|
для заметок