- •Шкала Глазго
- •Обследование
- •Анестезиологическое пособие
- •Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
- •Первоочередные мероприятия
- •Искусственная вентиляция легких
- •Стабилизация гемодинамики
- •Базисные мероприятия
- •Медикаментозное лечение
- •Седативная терапия
- •Прогестерон
- •Магния сульфат
- •Антиоксиданты
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия и питание
- •Тахикардия центрального генеза
- •Гипертермия
- •Коррекция судорожного синдрома
- •Электролитные нарушения
- •Немедикаментозные методы:
- •Период исходов
- •Симптомы раздражения
- •Двигательные нарушения
- •Судорожный синдром
- •Внутричерепная гипертензия
- •Рвота
- •Определение конкретной формы ОНМК
- •ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •Неэффективность доказана
- •Лабораторное обследование:
- •Стабилизация гемодинамики
- •Метилпреднизолон
- •Магния сульфат
- •Профилактика пролежней
- •Симптоматическая терапия
- •Менингит
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Анализы ликвора при менингитах разной этиологии
- •Основные принципы ведения
- •Защита персонала и изоляция больного
- •Внебольничные менингиты
- •Больничные менингиты
- •Идентификация возбудителя
- •Острый вирусный менингит
- •Лечение
- •Тубуркулезный менингит
- •Лечение
- •Проблемы:
- •Клещевой энцефалит
- •Инкубационный период, течение
- •Первая стадия
- •Вторая стадия
- •Третья стадия
- •Диагностика
- •Клещевой риккетсиоз
- •Недифференцированное лечение (рекомендуется для всех больных)
- •Дополнительное лечение при тяжелых формах клещевого энцефалита
- •Внутричерепная гипертензия
- •Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ
- •Неспецифические признаки отека мозга и повышенного ВЧД:
- •Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении противоотечной терапии:
- •Терапия повышенного ВЧД
- •Ступенчатая терапия ВЧД
- •Редко применяемые методы снижения ВЧД
- •Лечение несахарного диабета:
- •Лечение
- •Лечение
- •Эпилептический статус
- •Лечение
- •Начало противосудорожной терапии
- •Базисная противосудорожная терапия
- •Если судорожная активность сохраняется, то пробуют:
- •Лечение в последующие дни:
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
- •Диагностические мероприятия:
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение отека мозга
- •Системная антибиотикотерапия
- •Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений
- •Диета
- •Отеки и асцит
- •Пересадка печени
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Острая почечная недостаточность
- •Начальные мероприятия
- •Гипергидратация и отек легкого
- •Преренальная ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Ренальная (Паренхиматозная) ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Нормализация гемодинамики
- •Инфекционные осложнения
- •Анемия
- •Диета
- •Уремия
- •Ведение больных о ОПН в фазе восстановления диуреза.
- •Гипергликемии
- •Сахарный диабет
- •Типы сахарного диабета
- •Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом при плановых и экстренных хирургических вмешательствах
- •Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии
- •Диабетический кетоацидоз
- •Обследование:
- •Лечение
- •Лечение
- •Гипогликемия
- •Лечение
- •Особенности анестезиологического обеспечения
- •Гипергликемия при критических состояниях
- •Протокол поддержания оптимальной гликемии
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
- •Острый коронарный синдром (ОКС)
- •Острый коронарный синдром, основные понятия
- •Лечение, начальный этап
- •Периоды
- •ЭКГ – локализация ИМ
- •Маркеры некроза миокарда
- •Нарушения ритма
- •1. Неотложные мероприятия
- •2. Обезболивание
- •3. Бета – блокаторы
- •4. Тромболитическая терапия
- •5. Антикоагулянтная терапия
- •6. Антиагреганты
- •7. Нитроглицерин и нитраты
- •9. Статины
- •ИМ без подъема сегмента ST
- •Особенности лечения
- •Нестабильная стенокардия
- •Двигательный режим больного
- •Артериальная гипотензия и ИМ
- •Кардиогенный шок
- •Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
- •Диагностические мероприятия
- •Отек легких
- •Лечение
- •Нитраты
- •Мочегонные
- •Антагонисты альдостерона:
- •Ингибиторы АПФ
- •Сердечные гликозиды
- •Левосимендан
- •Вазопрессоры
- •Амринон
- •Редко проводимые лечебные мероприятия у больных с ХСН
- •Неотложная терапия аритмий
- •Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
- •Основные методы диагностики
- •Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
- •Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •Электрокардиографические признаки
- •Лечение
- •Трепетание предсердий (ТП)
- •Лечение
- •Лечение пароксизмов тахикардии
- •Лечение
- •Особенности применения
- •Брадиаритмии
- •Синдром слабости синусового узла
- •Лечение:
- •АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
- •Блокада ножек пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- •Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.
- •Артериальная гипертензия (АГ)
- •Артериальная гипертензия: анестезиологическая тактика
- •Предоперационный осмотр.
- •Как правильно провести анестезиологическое пособие у больного с гипертензией
- •Послеоперационная гипертензия
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- •Пневмонии
- •Внебольничная пневмония (ВП)
- •Обследование
- •Критерии тяжести и прогноз
- •Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
- •Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика
- •Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям
- •Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
- •Лабораторные критерии:
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Выраженные нарушения дренажа мокроты
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотикотерапия
- •Лечение АС 3 стадии,
- •Методика проведения ИВЛ
- •Мониторинг:
- •Лечение
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотики
- •Легочное сердце
- •Показания к ИВЛ
- •Предварительные замечания
- •Что надо делать
- •Что не надо делать
- •Проведение респираторной терапии
- •Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка
- •Прекращение ИВЛ
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
- •Краткие рекомендации по инфузионной терапии у хирургических пациентов
- •Выбор инфузионной терапии в зависимости от объема оперативного вмешательства
- •Ориентировочная потребность пациентов в жидкости
- •Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Септический шок
- •Инфузионная терапия
- •Применение крови и ее компонентов
- •Введение вазопрессоров
- •Хирургическая ликвидация септического очага
- •Респираторная терапия
- •Профилактика стрессовых язв ЖКТ
- •Новые методы лечения
- •Активированный протеин С
- •Гидрокортизон
- •Вазопрессин
- •Раствор метиленового синего
- •Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита
- •Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
- •Формы ОП (классификация)
- •Фаза стерильного панкреонекроза
- •Фаза инфицирования панкреонекроза
- •Обследование и мониторинг
- •Обследование при поступлении
- •Инфузионная терапия
- •Обезболивание
- •Торможение панкреатической секреции
- •Мероприятия второй очереди
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактики тромбоэмболий
- •Терапия - вторые сутки и далее
- •Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)
- •Нутритивная поддержка
- •Гипергликемия
- •Панкреатогенный шок
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Этапность оказания помощи
- •Если кровотечение продолжается, но нет возможности для оперативного вмешательства
- •Если кровотечение остановилось
- •Проблемы
- •Лечение:
- •Легочное кровотечение
- •Оказание помощи:
- •Консервативная терапия:
- •Другие методы лечения
- •Немного теории
- •Лечение
- •Реперфузионный синдром
- •Этапность в оказании помощи
- •Лечебные мероприятия
- •Анестезия.
- •Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Источник ТЭЛА и факторы риска
- •Группа низкого риска ТЭЛА
- •Группа высокого риска ТЭЛА
- •Профилактика ТЭЛА
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Гепарин натрия
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Варфарин
- •Регионарная анестезия и ТЭЛА
- •Эмболии
- •Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- •Массивная и немассивная ТЭЛА
- •Рекомендации по диагностике
- •Лечение ТЭЛА
- •Осложнения терапии ТЭЛА
- •Жировая эмболия (ЖЭ)
- •Симптомы жировой эмболии:
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воздушная и газовая эмболия
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
- •Клиническая смерть
- •Биологическая смерть.
- •Расширенный реанимационный комплекс
- •Некоторые дополнения и замечания к протоколу
- •СЛР у пациентов с гипотермией
- •СЛР у детей
- •Базисные мероприятия
- •Профилактика нарушений ритма
- •Седативная терапия
- •Использование гипотермии
- •Кома неясного генеза
- •Патофизиология
- •Физикальное исследование
- •Окулоцефальная проба:
- •Двигательные реакции
- •Медикаментозное лечение
- •Оценка кровообращения:
- •Оценка уровня сознания:
- •Выявление токсического синдрома
- •Токсикологическое исследование
- •Как правильно промыть желудок
- •Методы детоксикации
- •Форсированный диурез
- •Экстракорпоральное удаление токсических веществ
- •Антидоты
- •Отравления, преимущественно вызванные препаратами бытовой химии
- •Щелочи
- •Кислоты
- •Отравление уксусной кислотой
- •Этиловый спирт (этанол)
- •Изопропиловый спирт
- •Метиловый спирт (метанол)
- •Гликоли.
- •Углеводороды
- •Фосфорорганические соединения (ФОС)
- •Ацетаминофен (Парацетамол)
- •Метгемоглобинемия
- •Нейролептики
- •Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
- •Фенциклидин
- •Холинолитики
- •Интоксикация салицилатами
- •Опиоиды
- •Барбитураты
- •Бензодиазепины
- •Амфетамины
- •Кокаин
- •Циклические антидепрессанты
- •Дротаверин
- •Изониазид
- •Отравления грибами
- •Быстро действующие отравления
- •Укус змеи
- •Отравления, вызванные газообразными веществами
- •Раздражающие газы
- •Окись углерода (угарный газ)
- •Синильная кислота
- •Сероводород
- •Вдыхание дыма.
- •Диагностические критерии ААС:
- •Лечение
- •Алкогольный делирий
- •Некоторые проблемы:
- •Обследование
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
- •Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Кровотечение в послеродовом периоде
- •Критерии и причины
- •Немедикаментозный способ остановки кровотечения
- •Обследование и мониторинг
- •Контроль за артериальным давлением
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Список сокращений
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Лабораторные нормы
- •Шкалы оценки тяжести состояния пациента
- •Система APACHE II
- •Шкала SOFA
- •Предметный указатель
- •Вестник ОАР № 8.3
- 49 -
пособие дежуранта (2007 г.)
вливается со скоростью 4-8 капель в минуту).
Для перорального применения средняя дозировка составляет 9 - 18 г в сутки. Заметный клинический эффект (снижение выраженности энцефалопатии), у большинства пациентов, отмечается к концу второй недели.
При длительном применении (6- месячный курс по 9 г в сутки перорально), препарат эффективно предотвращает рецидив ПЭ.
Цинк
Дефицит цинка наблюдается у большинства больных с циррозом печени. Цинк увеличивает активность орнитин транскарбамилазы в цикле синтеза мочевины.
И за счет увеличения скорости синтеза мочевины ускоряется и потребление ионов аммиака.
Цинка сульфат или цинка ацетат, при-
нимают энтерально в дозе600 мг, один раз в сутки.
Флумазенил
Антагонист бензодиазепинов флума-
зенил кратковременно уменьшает (до 4 часов) выраженность печеночной энцефалопатии у некоторых пациентов с ПЭ. Но не влияет на исход лечения.
Литература
1.С.В.Журавель. Острая печеночная не-
достаточность. Consilium-medicum.Том 06/N 6/2004
2.Conn HO, Lieberthal MM The hepatic coma syndromes and lactulose. Baltimore: Williams & Williams, 1979
3.Delcker AM, Jalan R, Comes G: L-ornithine-l- aspartate vs. placebo in the treatment of hepatic encephalopathy: a meta-analysis of randomised placebo-controlled trials using individual data.
Hepatology 2000; 32: 310A.
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН)
– проявляется быстрым (часы, дни) повышением уровня шлаков(мочевина, креатинин) в крови и сопутствующими водно-электролитными нарушениями.
В 2002 была принята классификация RIFLE, разработанная международной
(Acute Dialysis Quality Initiative) ADQI группой
[1]. И в очень короткий срок она стала международным стандартом для описания больных с ОПН.
Критерии ОПН - классификация
RIFLE:
Risk (Риск почечной дисфункции) (R) –
Увеличение уровня креатинина в сыворотке крови в 1,5 раза, или уменьшение клубочковой фильтрации на 25 %, или диуреза <0.5 мл/кг/час в течение 6 часов;
Injury (Повреждение почек) (I) - Увели-
чение уровня креатинина в сыворотке крови в 2 раза, или уменьшение клубочковой фильтрации на 50 %, или диуреза <0.5 мл/кг/час в течение 12 часов;
Failure (Недостаточность почечной функции) (F) - Увеличение уровня креатинина в сыворотке крови в 3 раза, или уменьшение клубочковой фильтрации на 75 %, или уровень креатинина в сыворотке > 350 мкмоль/л, или диуреза <0.3 мл/кг/час в течение 24 часов, или анурии в течение 12 часов;
Loss (Утрата почечной функции) (L) -
Постоянная ОПН, с полной потерей почечной функции> 4 недель;
End-stage kidney disease (Терминаль-
ная почечная недостаточность) (E) -
Потеря почечной функции > 3 месяцев.
для заметок
- 50 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Критерии «повреждение» и «недостаточ- |
лении |
|
мочи |
менее100 |
мл/сут (ану- |
|||
ность» хорошо коррелируют с госпиталь- |
рия), так как почечные нарушения |
|||||||
ной |
летальностью – приблизительно 30 и |
сравнительно |
редко |
начинаются с |
||||
40 |
процентов соответственно. Критерий |
анурии. |
|
|
|
|||
«риск» предсказывает приблизительно 50% |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||||
вероятность прогрессирования ОПН. Как |
Начальные мероприятия |
|||||||
видите, предложенная классификация удоб- |
||||||||
на и для практического применения. Напри- |
Следует максимально уменьшить ме- |
|||||||
мер, вы делаете в истории болезни запись |
дикаментозные назначения и отменить |
|||||||
RIFLE L. И сразу становится |
понятным, |
все |
нефротоксичные |
препараты. Не |
||||
что этот больной нуждается в проведении |
должны |
использоваться ингибиторы |
||||||
заместительной почечной терапии. |
АПФ, препараты калия и магния, ка- |
|||||||
Диагностические мероприятия следует |
лийсберегающие диуретики (спироно- |
|||||||
лактон, |
триамтерен), |
нестероидные |
||||||
выполнить в наиболее ранние сроки: |
||||||||
анальгетики, нефротоксичные анти- |
||||||||
· Рентгенография легких; |
|
|||||||
|
биотики (особенно – аминогликози- |
|||||||
· ЭКГ; |
|
ды), декстраны, ГЭКи. |
|
|||||
· УЗИ почек (может быть отложено); |
|
Если необходимость в использо- |
||||||
· Общий анализ крови, мочи; |
|
вания антибиотиков остается, их дозы |
||||||
· Креатинин, мочевина крови; |
|
соответствующим образом должны быть |
||||||
· Калий, натрий крови; |
|
скорректированы. |
|
|||||
· Газы и pH артериальной крови; |
Главные факторы риска и их уст- |
|||||||
· Креатинин, мочевина мочи; |
|
|||||||
· Натрий мочи; |
|
ранение: |
|
|
||||
Внимание: |
|
Оцените, есть ли непосредственный |
||||||
|
риск для жизни больного? |
|||||||
· Забор крови и мочи для |
анализов |
Гиперкалиемия (калий > 5,5 ммоль/л) – |
||||||
нужно осуществить одновременно, |
чаще |
|
встречается при олигурической |
до начала |
введения |
жидкости |
и |
|
|
диуретиков. |
|
|
(диурез < 500мл/сут) и анурической (диу- |
||
|
|
рез < 50-100 мл/сут) ОПН. |
|
||
· Не используйте с диагностической |
Гиперкалиемия приводит к наруше- |
||||
целью экскреторную урографию– |
ниям ритма сердца и может вызвать ос- |
||||
практически все в/в рентгенокон- |
тановку сердца. К ЭКГ признакам гиперка- |
||||
трастные |
препараты |
обладают лиемии (более 6,5 ммоль/л) относятся: вы- |
|||
выраженной нефротоксичностью. |
сокий зубец Т, остроконечный, |
расширяет- |
|||
ся комплекс QRS. Может снижаться зубец |
|||||
|
|
|
|||
Мониторинг |
|
|
R., иногда выявляются различные блокады |
||
|
|
сердца. |
|
||
· ЭКГ – мониторинг; |
|
|
|||
|
Лечебные мероприятия |
|
|||
· Пульсоксиметрия; |
|
|
|||
|
Уровень калия в крови < 7 ммоль/л: |
||||
· Учет принимаемых жидкостей; |
Провести пробу с фуросемидом, если |
||||
· Контроль диуреза, лучше почасовой. |
уровень АД сист. > 90-100 мм рт. ст. и |
||||
Внимание! При |
выявлении |
олигурии |
нет признаков гиповолемии, почечной |
||
обструкции. Фуросемид, из |
расчета 2 |
или анурии, необходимо убедиться в |
мг/кг массы тела больного(100-200 мг), |
|
нормальном функционировании |
-ка |
вводится в/в дозатором в течение часа. |
тетера, введённого в мочевой |
-пу |
Если скорость диуреза увеличи- |
зырь. Это особенно важно при выде- |
вается до 60 и более мл/час, а суточный |
для заметок
- 51 -
пособие дежуранта (2007 г.)
диурез |
превышает 800-1000 мл |
в |
тече- |
· Прекратить прием и введение всех |
||||||||||
ние суток, то, в подавляющем большин- |
жидкостей; |
|
|
|||||||||||
стве |
случаев, |
прогрессирования |
гипер- |
· Если уровень АД сист. > 90-100 мм рт. |
||||||||||
калиемии не происходит. |
|
|
|
|
ст. – введите в/в 5-10 мг морфина и 2 |
|||||||||
При сохраняющейся олигурии, уров- |
мг/кг массы тела больного(100-200 мг) |
|||||||||||||
фуросемида. Указанную дозу фуросе- |
||||||||||||||
не калия в крови > 7 ммоль/л, больной |
мида вводить дозатором в течение ча- |
|||||||||||||
нуждается |
в |
проведении |
гемодиализа |
са; |
|
|
||||||||
или гемофильтрации. |
|
|
|
|
|
· При низком АД используйте в/в введе- |
||||||||
Если такая возможность отсутствует, ис- |
ние вазопрессоров. По мнению боль- |
|||||||||||||
пользуют: |
|
|
|
|
|
|
|
|
шинства авторов, допамин в настоящее |
|||||
· |
Внутривенное введение60 мл |
40% |
время не является препаратом выбора |
|||||||||||
|
глюкозы и 10 МЕ простого инсулина; |
[2]. В большинстве случаев безопаснее |
||||||||||||
· |
Хлорид |
кальция10% |
- |
10-20 |
мл в/в |
использовать норадреналин; |
|
|||||||
|
медленно (лучше дозатором) за 5 – 10 |
· При отсутствии достаточного эффекта |
||||||||||||
|
минут; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на введение фуросемида (диурез < 100 |
|||
· |
При |
декомпенсированном |
ацидозе |
мл/час) необходимо проведение гемо- |
||||||||||
|
(pH< 7,2), ввести |
1 ммоль/кг гидрокар- |
диализа или гемофильтрации; |
|
||||||||||
|
боната натрия. При этом необходимо |
· В качестве временной меры до начала |
||||||||||||
|
соблюдать осторожность, так как вве- |
гемодиализа – назначают в/в инфузию |
||||||||||||
|
дение дополнительного натрия ведет к |
нитроглицерина. В некоторых случаях |
||||||||||||
|
увеличению ОЦК. К тому же избыток |
стоит рассмотреть возможностькро- |
||||||||||||
|
оснований |
уменьшает |
|
концентрацию |
вопускания (200-400 мл). Забор |
осу- |
||||||||
|
ионизированного |
кальция, |
что |
может |
ществить в стандартную систему для |
|||||||||
|
вызвать тетанию; |
|
|
|
|
|
|
забора крови. Забранную |
кровь |
про- |
||||
|
|
Обычно |
указанные |
мероприятия |
маркировать и сохранить; |
|
|
|||||||
позволяют снизить уровень калия в кро- |
· Перикардит может приводить к выпоту |
|||||||||||||
ви на несколько часов. |
|
|
|
|
|
в полость перикарда и быстрому разви- |
||||||||
· |
Необходимо |
повторно |
контролировать |
тию тампонады сердца. Если пери- |
||||||||||
|
уровень электролитов в крови через 2-4 |
кардит связан с ОПН, показано про- |
||||||||||||
|
часа; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ведение гемодиализа, так как консер- |
|||
В тех случаях, когда предполагается |
вативная терапия, как правило, неэф- |
|||||||||||||
повышенный уровень калия в крови, |
фективна. |
|
|
|||||||||||
но |
нет |
возможности |
его |
опреде- |
|
|
||||||||
лить, |
используют |
|
внутривенное |
Непосредственная угроза |
для |
жизни |
||||||||
введение глюкозы с инсулином(см. |
пациента отсутствует |
|
|
|||||||||||
выше) и фуросемида. |
|
|
|
|
|
Установите возможную причину ОПН |
|
|||||||
Гипергидратация и отек легкого |
Наиболее частыми причинами ОПН яв- |
|||||||||||||
ляются: |
|
|
||||||||||||
При признаках отека легкого: |
|
|
|
· Отравления различной этиологии, ча- |
||||||||||
· Придать |
больному сидячее или полу- |
ще – суррогаты алкоголя; |
|
|
||||||||||
|
сидячее положение; |
|
|
|
|
|
· Гиповолемия любой этиологии(крово- |
|||||||
· Начать |
оксигенотерапию через маску |
течение, диарея, рвота, хирургические |
||||||||||||
|
или носовые катетеры. При нарастаю- |
заболевания органов брюшной полости |
||||||||||||
|
щей |
|
дыхательной |
недостаточности- |
и т.д); |
|
|
|||||||
|
показана ИВЛ с ПДКВ; |
|
|
|
|
|
· Сахарный диабет; |
|
|
для заметок
- 52 -
пособие дежуранта (2007 г.)
· Различные заболевания сердца(арте- |
симптомы, |
включая |
геморрагиче- |
||||||||||||
риальная |
гипертензия, |
сердечная |
не- |
ский гастрит, илеит и колит с ге- |
|||||||||||
достаточность); |
|
|
|
|
моррагическим |
компонентом |
или |
||||||||
· Сепсис; |
|
|
|
|
|
|
без него. |
|
|
|
|
|
|
||
· Длительная гипотензия любой этиоло- |
b. Изменения в ментальном ста- |
||||||||||||||
гии; |
|
|
|
|
|
|
тусе (в том числе вялость, сонли- |
||||||||
· Гипоксия любого генеза; |
|
|
|
|
вость, недомогание, ступор, кома |
||||||||||
· Ятрогении (использование |
в/в рентге- |
или делирий) или признаки уре- |
|||||||||||||
ноконтрастных |
средств, |
декстранов, |
мической |
энцефалопатии (асте- |
|||||||||||
риксис, тремор, мультифокальный |
|||||||||||||||
нефротоксичных антибиотиков и т.д) |
|
||||||||||||||
|
мышечный |
клонус, судорожные |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Внимание! Анурия чаще наблюдается |
припадки); |
|
|
|
риск |
кро- |
|||||||||
при длительной гипотензии и пол- |
c. Перикардит (высокий |
||||||||||||||
вотечения и/или тампонады); |
|
||||||||||||||
ной обструкции мочевыводящих пу- |
|
||||||||||||||
тей. Если |
указанные |
причины |
-вы |
(показание |
к |
экстренному |
диали- |
||||||||
явить не |
удается, но |
наблюдается |
зу); |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
d. Геморрагический |
диатез, |
свя- |
|||||||||||||
анурия, – чаще всего это связано с |
|||||||||||||||
занный с уремической дисфункци- |
|||||||||||||||
двухсторонней |
окклюзией почечных |
||||||||||||||
артерий (например, расслаивающая |
ей тромбоцитов (экстренное пока- |
||||||||||||||
аневризма аорты) или некрозом кор- |
зание, |
хотя это состояние |
может |
||||||||||||
улучшиться при увеличении гема- |
|||||||||||||||
тикального слоя почек (отравления); |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
токрита выше 30%) |
|
|
|
|
||||
Определитесь, показан ли больно- |
|
2.Рефрактерная или прогрессирую- |
|||||||||||||
му гемодиализ? |
|
|
|
|
щая перегрузка жидкостью; |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
3.Неконтролируемая гиперкалиемия; |
|||||||||||
Внимание! Если у вас в ЛПУ нет дос- |
|||||||||||||||
4.Тяжелый |
метаболический |
|
ацидоз, |
||||||||||||
таточных |
диагностических (напри- |
особенно у пациентов с олигурией; |
|||||||||||||
мер, возможность определить элек- |
|||||||||||||||
B. Постепенное |
падение |
функции по- |
|||||||||||||
тролиты крови) и лечебных возмож- |
|||||||||||||||
чек: азот |
мочевины |
крови, превы- |
|||||||||||||
ностей (гемодиализ), сделайте |
все, |
шающий 25-36 ммоль/л |
или |
клиренс |
|||||||||||
что бы больной как можно быстрее |
|||||||||||||||
креатинина ниже 15-20 мл/мин. |
|
|
|||||||||||||
попал туда, где эти возможности |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
имеются. |
|
|
|
|
|
|
· К экстренным показаниям к гемодиали- |
||||||||
Как правило, |
терапия ОПН |
начинается |
с |
||||||||||||
консервативных |
мероприятий. |
Но в |
неко- |
зу следует |
отнести |
выраженные |
нару- |
||||||||
шения уровня натрия в крови: < 115 и |
|||||||||||||||
торых случаях – только экстренное прове- |
|||||||||||||||
>165 ммоль/л. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
дение гемодиализа позволяет спасти боль- |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
ного. |
|
|
|
|
|
|
Противопоказания к гемодиализу: кро- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
воизлияния в мозг, активное желудочное |
||||||||
Показания к экстренному диализу [3] |
|
и кишечное кровотечение, тяжелые на- |
|||||||||||||
A. Пациенты с лабораторным подтвер- |
рушения гемодинамики с низким АД. |
|
|||||||||||||
ждением повреждения почечной функции |
Определить форму ОПН |
|
|
|
|
||||||||||
(клиренс креатинина <20-25 мл/мин); |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
1.Симптомы, ассоциированные с уре- |
Выработать тактику лечения проще, если |
||||||||||||||
мией: |
|
|
|
|
|
|
разделить ОПН напреренальную, ре- |
||||||||
a. Тошнота, рвота, нарушение пи- |
нальную (паренхиматозную) и постре- |
||||||||||||||
тания |
из-за плохого аппетита. |
нальную (обструктивную) формы. |
|
|
|||||||||||
Другие |
гастроинтестинальные |
|
|
|
|
|
|
|
|
для заметок