3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

го тот же состав крови.

Однако поставленные

для жизни дозами, чтобы добиться приживле-

в Лаборатории по пересадке органов и тканей

ния пересаженного органа. Оказалось, что при-

эксперименты разочаровали исследователей: по-

менение общего облучения действительно удли-

сле тотального замещения крови в организме

няет срок функции трансплантата. Но даже при

все же вырабатывались антитела в ответ на

дозе облучения, не превышающей 600 Р, у

введение чужеродного органа и трансплантат

больных возникали тяжелые осложнения, при-

довольно

быстро погибал.

водившие иногда к смерти от лучевой болезни.

В клинике тотальная замена крови при пере-

Тем не менее сама идея использования иони-

садке органов не применяется. Она нередко

зирующего облучения при пересадке органов не

вызывает крайне тяжелую реакцию. Кроме того,

забыта,

и

в

последнее

время

этот

метод

толерантность, как уже было отмечено, создается

нашел свое применение в виде локального

только к одному единственному донору.

(местного) облучения пересаженного органа и

Практически более

перспективным оказался

расположенных

вблизи

него

лимфатических

метод воздействия на взрослый организм, нуж-

узлов.

дающийся в пересадке органа, различными

Идея использования ионизирующего облуче-

иммунодепрессивными агентами. При иммуно

ния для предотвращения отторжения пересажен-

депрессивной

терапии,

направленной

прежде

ного

органа

была

использована

также в

всего на подавление активности лимфоидной

другой

методике.

Японский

исследователь

ткани, используются химические, физические и

И. Шиката для подавления реакции отторже-

биологические средства, в том числе гормо-

ния предложил

вводить в

лимфатические

пути

нальные препараты и антибиотики типа актино

больного радиоактивное золото, которое прони-

мицинов С и D. К сожалению, большинство

кало в лимфатические узлы и облучало их.

этих веществ

токсично

и отрицательно

влияет

Результаты оказались в 6 случаях очень бла-

на жизнедеятельность других органов и тканей,

гоприятными.

а также значительно снижает общую сопро-

В последние годы разработаны также методы

тивляемость организма болезнетворным микро-

радиоактивного облучения лимфатических кле-

организмам и вирусам, в связи с чем больных,

ток, выведенных с помощью трубочек, которые

которым вводят эти средства, приходится со-

вставлены в кровеносные или лимфатические

держать в стерильных условиях. В настоящее

сосуды, за пределы организма. Экстракорпораль-

время широко ведутся поиски новых менее

ное облучение активных лимфоцитов, цирку-

токсичных и более действенных химических

лирующих в крови и лимфе, позволяет удалять

соединений против иммунной защиты.

их, не оказывая при этом токсического дей-

Для снижения реактивности иммунокомпе

ствия на организм.

тентной системы применяется воздействие рент-

В настоящее время известны и биологиче-

геновскими и гамма лучами.

ские способы борьбы с тканевой несовмести-

Облучение всего организма вызывает подав-

мостью, такие, как феномен усиления. Он впер-

ление иммунитета, на что было обращено

вые был

применен в

начале XX века в

опы-

внимание еще в 50 е годы нашего века при

тах на опухолевых трансплантатах крысиных

первых попытках пересадки почки. Общее облу-

сарком и в последующем многократно вос-

чение в этих случаях было направлено на

производился на опухолях различных млеко-

подавление реакции организма на чужеродную

питающих. Суть его заключается в том, что

ткань. Проведенные на различных животных

опухоль приживается и начинает усиленно рас-

опыты показали, что действительно при облуче-

ти, если реципиенту предварительно вводят

нии всего организма удлиняется срок жизне-

гипериммунную сыворотку, содержащую анти-

способности

трансплантата, пересаженного от

тела

против

трансплантата.

В

ряде

работ

другого животного того же вида.

четко показано, что усиление роста транс-

Это явилось основанием для испытания дан-

плантата связано с гуморальными антителами.

ного метода на практике, чему способствовал

Этот феномен был также воспроизведен с поло-

трагический случай, происшедший с группой

жительным эффектом при пересадке нормаль-

югославских ученых физиков. В результате

ных гомологичных кожных лоскутов. Можно

аварии на атомном реакторе ученые получили

допустить, что переизбыток антител действует,

смертельную дозу радиации. Было принято ре-

вероятно, так же, как и избыток антигенов,

шение сделать им пересадку костного мозга,

которые блокируют специфические центры раз-

чтобы предотвратить развитие лучевой болезни.

множения клеток, вызывая их отмирание, и

Операцию

произвел

французский

ученый

сводят на нет индуктивную и продуктивную

Ж. Матэ, который взял костный мозг от здо-

фазы

иммуногенеза,

создавая

толерантность.

ровых людей. Клетки костного мозга прижи-

Активно внедряется в клиническую практику

лись. Именно тогда и возникла мысль об ис-

иммунодепрессивный

препарат

биологического

кусственном

облучении

человека безопасными

характера

—

антилимфоцитарная

сыворотка.

вила экспериментальные и клинические успехи

Существует и другой путь: совместное выра-

гомотрансплантации.

щивание лимфоцитов больного и донора на

Поиски менее токсичных препаратов для пре-

искусственных питательных средах в присут-

одоления тканевого барьера продолжались. Та-

ствии специального стимулятора — фитогемаг

ким агентом оказался не химический, а био-

глютинина. Лимфоциты при этом превращаются

логический

препарат

—

антилимфоцитарная

в крупные иммуноактивные клетки; чем их

сыворотка, о которой уже сообщалось выше.

больше, тем менее совместима исследуемая

Исследования позволили сделать вывод, что сы-

пара.

воротка, вводимая собакам в виде единственного

Используя новые методы иммунодепрессив

лечебного средства за 3—14 дней до пересадки

ной терапии и тщательно подбирая донора,

почки и ежедневно после нее, лишь умеренно за-

наиболее близкого в антигенном отношении к

держивает срок отторжения пересаженного орга-

реципиенту, в настоящее время достигают

на. Использование сыворотки, меченной флюоре

значительных успехов при пересадке почки от

сцеином, и исследование ее взаимодействия с

родственников больного и даже от посторонних

разными видами лимфоцитов организма позволи-

людей.

ли определить причину такой неполноты эффек-

Успешную пересадку почки от живого донора

та. Оказалось, что антилимфоцитарная сыворот-

впервые в нашей стране осуществил в 1965 г.

ка оказывает избирательное действие на разные

академик Б. В. Петровский. Вслед за этим в

виды лимфоидных клеток и обволакивает, а за-

руководимом

им

Институте экспериментальной

тем и губит не все лимфоциты, а в основном

и клинической хирургии было произведено еще

клетки, находящиеся в крови, в то время как

несколько десятков таких

операций.

клетки лимфатических узлов и костного мозга

Людей, нуждающихся в замене больного ор-

продолжают активно размножаться и вести

гана здоровым, очень много. Вот почему так

борьбу

с

трансплантатом.

остро стоит вопрос о материале для транс-

Введение животным дополнительно к анти

плантаций. Использование органов от трупов

лимфоцитарной сыворотке сниженных вдвое и

затрудняется большой чувствительностью поч-

потому менее токсичных доз азатиоприна и

ки, печени, сердца к кислородному голоданию:

преднизолона, оказывающих действие и на лим-

они гибнут при более или менее длительном ли-

фатические узлы, значительно улучшило резуль-

шении

их

кровообращения.

Следовательно,

таты: у большинства собак пересаженная почка

необходимо максимально сокращать эти сроки,

сохраняла функцию более 1 — 11 /г

мес, а в от-

совершенствовать методы консервации транс-

дельных случаях — более 9 мес. Таким обра-

плантата на все время подготовки больного к

зом, животные стали способны переносить дли-

операции.

тельное введение препаратов, предотвращающих

Исследования показали, что почка для пере-

отторжение

органа.

садки может быть использована максимум через

Для успеха трансплантации, как уже отмеча-

1 — 1

1 /2

ч после

смерти донора. Если

ее охла-

дить

до

2—4 °С,

этот

срок

продлевается

до

лось, большое значение

имеет подбор

донора.

3—12

ч.

При

более

длительной

консервации

Помимо

совместимости

по антигенам

эритро

почки

(в течение

18—24 ч) функция трансплан-

цитарных

групп

крови,

большую

роль

играет

тата

восстанавливается

лишь

спустя несколько

совпадение по антигенам белых кровяных телец.

недель после

операции.

Французский ученый Ж. Доссэ различает в лей-

Новым и важным направлением профилак-

коцитах человека 14 видов антигенов, которые

необходимо учитывать при пересадках. По этим

тики ишемических повреждений в пересажива-

антигенам между донором и реципиентом не

емой почке является введение донору фарма-

должно

быть различий.

кологических

препаратов

противоишемического

Подбору

соответствующего

донора

помогает

действия. Это

направление

появилось

сравни-

тельно

недавно. Одной

из

предпосылок для его

особая

лимфоцитарная

кожная проба,

предло-

разработки явились впервые

полученные в на-

женная

Л. Брентом

и

П. Медаваром. Предпо-

шей

лаборатории

данные

о

том,

что

в

органе

лагаемому донору

внутрикожно вводят

лимфо-

с нарушенным

кровообращением

резко

усили-

циты больного

—

возникает

ответная

реакция

ваются

(слабо протекающие в норме)

процессы

(кожа

краснеет,

появляется

отек). Чем

резче

перекисного

окисления

липидов,

входящих

в

она выражена,

тем

больше

степень

несовме-

состав

клеточных

и

внутриклеточных

мембран.

стимости донора и реципиента. В

качестве про-

Нам

удалось

подобрать

препараты,

препятст-

бы используют и пересадку небольших кожных

вующие

переокислению

липидов

(так

называе-

лоскутов

от

нескольких

предполагаемых

доно-

мые

антиоксиданты)

и

стабилизирующие мем-

ров, которым предварительно

ввели лимфоциты

браны.

Эти

препараты

вскоре

начнут

приме-

больного. Трансплантат донора, имеющего наи-

няться в

клинической практике.

меньшее сходство с тканями больного, оттор-

гается

быстрее.

Усовершенствование

способов

консервации

органов, взятых от трупов, значительно расши-

кие нефрологические центры, как урологичес-

рит возможности пересадок. Ведь из 1167 осу-

кая клиника Российского государственного меди-

ществленных к 1967 г. трансплантаций почки

цинского университета имени Н. И. Пирогова,

более чем в 40 %

случаев они

были взяты

от

НИИ трансплантологии и искусственных ор-

трупа. В 1968 г.

этот процент

возрос до

56,

ганов и др. Вообще же операции по транспланта-

в 1969 — до 62, а в 1979 — до 75.

ции почки осуществляются различными центра-

Пересадку трупной почки уже

производят та-

ми в разных городах бывшего СССР.

рург профессор Н. Шамуэй, выполнивший 25

ких питательных средах при низкой темпера-

пересадок сердца, заявил, что придает таким

туре, применения разных методов и режимов

операциям огромное значение и что, по его

перфузии

и т. д.

мнению, будущее медицины тесно связано с

Еще одна проблема требует пристального к

этим методом.

себе внимания — реиннервация (восстановле-

После окончания проходившего в Москве

ние

нервных

связей)

сердца. Дело

в

том,

что

XXIV

конгресса

Международного

общества

в ткани или органе, потерявшем обычные нерв-

хирургов академик Словацкой академии К. Ши-

ные связи с организмом, непременно происхо-

шка в

ответ

на вопрос

«Какое

направление

дят типичные и весьма сложные обменные и

в области хирургии сердца вы считаете наи-

структурные

изменения.

Разрушение

нервных

более перспективным?» сказал: «Конечно, пере-

связей

(денервация)

сопровождается

резкими

садку сердца!» и добавил, что, несмотря на

расстройствами белкового, углеводного, элек-

основное препятствие — реакцию отторжения,

тролитного, гормонального обмена. Реиннерва-

он смотрит на проблему пересадки весьма

ция

трансплантата

наступает

лишь

через

3—

оптимистично.

5 мес. Поэтому необходимо научиться быстро

Наука

давно

стремится

найти

пути к

вос-

восстанавливать нервные связи. В принципе это

возможно,

о

чем

свидетельствуют

работы

становлению

работы сердца

после

его

оста-

С. В. Андреева,

В. Д. Дедовой,

Т. И. Черкасо-

новки.

вой.

Но нужны

еще

серьезные

исследования,

Работы

наших

ученых

А.

А.

Кулябко,

которые

выявят

реальные

методы

ускорения

С. В. Андреева,

С. А. Чечулина и др. показали,

реиннервации

пересаженного

сердца.

добиться этого можно. Сердце, изъятое из орга-

низма животного даже через час после его

Несмотря на могущество современной меди-

смерти, пригодно для трансплантации. Видимо,

цинской техники, хирург еще не может доста-

и сердце человека можно оживить, нужно толь-

точно точно учесть потенциальные возможности

ко найти для этого наиболее верные пути.

и степень сопротивляемости всех жизненно

Надежды

экспериментаторов

поддерживают

важных органов и систем реципиента: его лег-

то обстоятельство, что сердца, взятые от трупов

ких,

печени,

почек,

сосудов

и

др.

Поэтому

людей, умерших от сепсиса, рака, гипертони-

речь

идет

не

только

о

реакции отторжения,

ческой болезни, дизентерии, дифтерии, скарла-

но и о том окружении, о тех условиях, в кото-

тины, некоторое время сохраняют жизнеспо-

рых с первых же минут должно работать пере-

собность. С. В. Андреев добился частичного

саженное

сердце.

возобновления сокращений у 222 из 397 чело-

Значительно осложняет задачу и ухудшает

веческих сердец, а у 28 — полного восстанов-

результаты пересадки сердца отсутствие подхо-

ления. При этом доказано, что биение сердец

дящего

метода

вспомогательного

(разгрузочно-

молодых людей восстанавливается лучше, чем

го)

кровообращения.

Дело в том, что транс-

взрослых

и старых.

плантированному

сердцу,

особенно

вначале,

Методы сохранения сердца донора, применя-

трудно

справляться

с

нагрузкой.

емые сегодня, неодинаковы. Например, Н. Ша-

При пересадке почки большую роль играет

муэй охлаждает изъятое сердце в изотоничес-

аппарат «искусственная почка». На первых по-

ком растворе натрия хлорида. К. Барнард

рах он берет на себя часть очистительной

поддерживал жизнеспособность сердца коро-

работы и тем самым облегчает деятельность

нарной перфузией. Более сложной является

пересаженного органа. Именно этот аппарат по-

проблема длительного сохранения сердца — в

мог сотням оперированных больных миновать

течение нескольких часов и даже суток.

наивысшую точку реакции несовместимости, по-

Отечественные ученые Г. Э. Фальковский и

бороть

криз отторжения.

А. И. Покровский исследовали несколько спо-

Созданием

аппарата «искусственное

сердце»,

собов сохранения трансплантата сердца до мо-

способного в течение многих часов и дней заме-

мента его пересадки. В одних случаях они в

нять собственное сердце, занимаются многие

течение

15—65 мин

охлаждали трансплантат, в

ученые.

Энергичные

попытки

в

этом

направ

В XVIII веке английский врач Д. Гюнтер,

ка, барана, обезьяны и т. д .), однако дли-

нарушив запрет церкви, начал изучать строе-

тельного

приживления

их

не

происходило.

ние, функцию и роль желез внутренней секре-

С. А. Воронов и его многочисленные последо-

ции в процессах жизнедеятельности организма.

ватели переносили семенники целиком и от-

Всем известны его классические опыты по пере-

дельными тонкими пластинками. Это прин-

садке половых желез петуха курице.

ципиально не отличалось от того, что делал

Позднее, основываясь на опыте Гюнтера,

Броун Секар. Разница заключалась лишь в од-

ученые стали производить пересадку половых

ном: французский физиолог вводил в организм

желез, пытаясь добиться омоложения организ-

экстракт вытяжку, а С. А. Воронов — семенные

ма. Интересны в этом отношении опыты фран-

железы, целиком или кусочками. Рассасываясь,

цузского физиолога Ш. Броун Секара. Считая,

они выделяли в окружающие ткани специ-

что старение является следствием ослабления

фические половые гормоны. Но эффект и в

функции желез внутренней секреции, которые

этом случае был непродолжительным.

вырабатывают жизненно важные гормоны, он

Вторая мировая война потребовала от хирур-

приготовил экстракт вытяжку из семенных же-

гов возвращения к этой полузабытой проблеме.

лез животных и вводил ее себе. Казалось,

Многие раненые в область половых органов

желаемый эффект достигнут: самочувствие на-

остались

живыми,

но

через

несколько лет у

много улучшилось, повысилась и половая спо-

них начинали развиваться явления кастрации,

собность. Но действие препарата оказалось

что приводило к ухудшению здоровья и тягост-

крайне непродолжительным, а повторные впры-

ному ощущению физической

неполноценности.

скивания даже ухудшали состояние здоровья.

Им надо было помочь.

Тем не менее ученые различных стран мира

В послевоенные годы ведущими учеными

продолжали проводить подобные эксперименты.

медиками нашей страны были разработаны но-

Заслуживают внимания работы врача С. А. Во-

вые операции по пересадке яичка, коренным

ронова, жившего и работавшего во Франции в

образом отличавшиеся от проводимых ранее.

20 х годах нашего столетия. Он пересаживал

Яичко теперь подшивали вместе с крове-

человеку семенники различных животных (бы-

носными

сосудами,

которые

затем

соединяли с