3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

кисетный серозно мышечный шов, при затяги-

и проводят в отводящую кишку дистальнее

вании его края раны пинцетом погружают в

анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой

просвет кишки.

ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку

Резаные раны длиной в несколько сантимет-

фиксируют к стенке кишки кетгутовыми швами,

ров ушивают двухрядным

швом:

1)

внутренний

чтобы предупредить ее выскальзывание. Таким

через

все

слои

кишечной

стенки — кетгутом с

образом, еюностомическая трубка располагает-

внедрением краев по Шмидену; 2) наружный

ся в канале, образованном стенкой кишки с

серозно мышечный — узловыми

шелковыми

серозным

покровом.

швами.

Еюностомическую трубку выводят на перед-

Во избежание сужения кишки продольные

нюю брюшную стенку через отдельный неболь-

раны

зашивают

в

поперечном

направлении

шой разрез. Кишку в окружности трубки и об-

(рис. 234). Брюшную полость тщательно осу-

разованного канала подшивают к внутренней

шают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

поверхности брюшной стенки отдельными се

розно мышечными швами.

Энтеростомия

Ушивают операционную рану брюшной стен-

ки вокруг стомы и фиксируют дренажную труб-

Кишечный свищ может быть наложен на тощую

ку к краям кожной раны.

кишку

(еюностомия)

для

питания

больного

Илеостомия. Доступ — правосторонний ниж-

или на подвздошную кишку (илеостомия) для

ний

трансректальный или пара ректальный раз-

отведения

кишечного содержимого.

рез

(возможен косой разрез в правой подвздош-

Еюностомия

по

Витцелю.

П о к а з а н и я :

ной области).

распространенный

рак

желудка,

химические

Н а л о ж е н и е

и л е о с т о м ы . П о извле-

ожоги желудка, исключающие возможность на-

чении петли подвздошной кишки ее подшивают

ложения

гастростомы.

непрерывным швом к пристеночной брюшине

Положение больного на спине. Обезболива-

по краям разреза. В образовавшейся на дне

ние — эндотрахеальный

наркоз.

раны площадке из стенки подвздошной кишки

Доступ — верхняя

срединная

лапаротомия,

делают отверстие и подшивают края кишки

верхний левосторонний трансректальный раз-

узловыми швами с образованием губовидного

рез. Отыскивают и выводят в рану петлю тощей

свища. Свищ в дальнейшем устраняют путем

кишки длиной 40—50 см от flexura duodenoje-

повторной

операции.

junalis. Между приводящим и отводящим ее

коленами

накладывают

межкишечный

анасто-

Резекция

тонкой

кишки

моз. На отводящую петлю оральнее межкишеч-

ного анастомоза

укладывают

еюностомическую

П о к а з а н и я :

опухоли кишки или ее бры-

трубку, которую погружают в стенку кишки

жейки, некроз кишки при острой кишечной

узловыми шелковыми швами (как при гастро

непроходимости,

ущемленной грыже, тромбозе

стомии по Витцелю). Конец трубки через не-

артерий тонкой кишки, множественные ранения.

большой

разрез

погружают

в

просвет кишки

Положение больного на спине. Обезболива

ние — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — сре-

Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобили-

динная

лапаротомия.

зация и резекция кишки производятся так же,

Энтероэнтероанастомоз конец в конец. От-

как и по предыдущему способу, только зажимы

деление брыжейки от кишки может быть про-

на кишку

накладывают поперечно.

изведено двояко: либо параллельно кишке у ее

Формирование культи приводящего и отводя-

края на уровне прямых артерий, либо клино-

щего отделов кишки после резекции выполня-

видно с предварительной перевязкой сосудов

ют по способу Дуайена, который состоит из

ближе к корню брыжейки (обширные резекции,

следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой

опухоли

кишки)

(рис. 235).

лигатурой кишки под зажимом на пережатом

Резекция кишки. На проксимальный и дис

участке; 2) накладывание кисетного шва отсту-

тальный концы удаляемого отдела кишки в ко-

пя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение

сом направлении под углом 45° накладывают

культи с затягиванием кисетного шва, поверх

жесткие

кровоостанавливающие

зажимы

так,

которого накладывают ряд узловых серозно

чтобы на стороне, противоположной брыжееч-

мышечных

швов.

ному краю, удаляемый участок кишки был бы

Н а л о ж е н и е

э н т е р о э н т е р о а н а -

несколько больше. Этим достигаются лучшее

с т о м о з а

(рис. 237). Зашитые кишечные

кровоснабжение

противобрыжеечного

края

отрезки

изоперистальтически прикладывают

кишки в области анастомоза, а также увеличе-

один к другому, избегая при этом их перекру-

ние ширины просвета кишки в месте анасто-

чивания по оси. Стенки кишечных петель на

моза.

протяжении 8 см соединяют узловыми серозно

Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагае-

мышечными швами. Швы накладывают на рас-

мой резекции и кнаружи от наложенных жест-

стоянии 0,5 см один от другого, оступя от сво-

ких зажимов, накладывают мягкие кишечные

бодного края кишки.

На расстоянии

0,75 см

жомы. Подлежащий удалению участок кишки

от линии шва рассекают стенку одной из ки-

иссекают в косом направлении параллельно

шечных петель. Вскрыв просвет кишки, осуша-

жестким.зажимам. После удаления иссеченного

ют полость кишечной петли, после чего разрез

участка

концы кишки сближают.

удлиняют в обе стороны параллельно линии

Формирование

энтероэнтероанастомоза

начи-

серозно мышечного шва, не доходя 1 см до его

нают со сшивания задней его стенки узловыми

края. Таким же образом вскрывают просвет

серозно мышечными швами. Особенно тщатель-

второй кишечной петли. Накладывают непре-

но накладывают швы у брыжеечного края киш-

рывный кетгутовый шов на задние края ана-

ки. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают

стомоза через все слои кишечной стенки. Пе-

задние края (губы) анастомоза непрерывным

редние края анастомоза сшивают той же нитью

обвивным кетгутовым швом, а передние края

швом Шмидена, как при наложении энтероэн-

(губы) — вворачивающим швом Шмидена. По-

тероанастомоза конец в конец. На серозную

верх кетгутового шва на переднюю стенку ана-

оболочку сшитых петель кишки накладывают

стомоза накладывают узловые шелковые сероз

поверх узловые серозно мышечные швы.

но мышечные швы (рис. 236). Отверстие в бры-

Инструменты перед

накладыванием

второго

жейке ушивают отдельными шелковыми швами.

ряда серозно мышечных швов меняют, удаляют

длиной

8—10

см, середина

которого

проходит

ростка

смазывают спиртовым

раствором йода

на границе средней и наружной третей линии,

и погружают в ранее наложенный кисетный

соединяющей переднюю верхнюю ость под-

шов, который затягивают над погруженной

вздошной

кости

с пупком.

Пересекают ветви

культей отростка. Кисетный шов завязывают

a. epigastrica

superficialis

и

перевязывают

их.

двумя узлами, поверх него накладывают Z образ

Делают разрез апоневроза наружной косой

ный и затягивают его после отсечения свобод-

мышцы живота. Введенными под апоневроз

ных нитей предыдущего шва (рис. 238).

куперовскими ножницами отслаивают его от

Погружение слепой кишки и ушивание лапа

подлежащих мышц и рассекают на всем про-

ротомической раны. Марлевой полоской или

тяжении кожного разреза (в верхнем углу раны

тупфером, заведенным в правый боковой канал

рассекают мышцу). В глубине раны видна внут-

и в полость малого таза, проверяют наличие

ренняя косая мышца живота. По ходу ее воло-

крови в брюшной полости. Брюшину зашивают

кон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми

непрерывным кетгутовым швом. На мышечную

браншами ножниц или кохеровским зондом

рану накладывают узловые кетгутовые швы до

раздвигают волокна косой и поперечной мышц,

сближения краев мышцы, на апоневроз наруж-

а также поперечную фасцию. Края раны раз-

ной косой мышцы — шелковые или кетгутовые

водят тупыми крючками. Брюшину захватывают

узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз-

анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде

ловыми шелковыми швами.

конуса и, проверив отношение к ней кишки,

Если червеобразный отросток сращен с зад-

рассекают скальпелем или ножницами на про-

ней поверхностью брюшной стенки или органа-

тяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы

ми малого таза, например с придатками матки,

Микулича, после чего рассекают брюшину на

и вывести его в рану нельзя, производят ретро-

длину мышечной раны.

градную аппендэктомию. У основания отрост-

Выведение

слепой

кишки. Это — следующий

ка через его брыжейку проводят зажим, с по-

ответственный этап операции. Со стороны пра-

мощью которого заводят под основание отрост-

вого бокового канала находят слепую кишку,

ка марлевую ленту держалку. Вокруг основа-

руководствуясь ее серо аспидным цветом, нали-

ния отростка накладывают кисетный шов. От-

чием taenia coli, а также по отсутствию на ку-

росток у основания пережимают зажимом, а

поле слепой кишки жировых отростков. Купол

затем перевязывают кетгутовой лигатурой. От-

слепой кишки захватывают пальцами или ана-

ступя на 0,5 см от лигатуры, отросток пережи-

томическим пинцетом и с помощью марлевой

мают вторым зажимом и между зажимом и

салфетки подтягивают наружу вместе с черве-

лигатурой отсекают. Культю отростка погружа-

образным

отростком.

Дальнейшие

моменты

ют в кисетный и Z образный швы. Потягивая

операции проводят по возможности вне брюш-

за отросток в зажиме, острым путем разделяют

ной полости.

сращения. Брыжейку отростка поэтапно пере-

Отсечение брыжейки отростка. На свободный

секают

между зажимами,

прошивают

и пере-

вязывают. Червеобразный

отросток

удаляют.

край

брыжейки

у

верхушки червеобразного

Слепую кишку погружают в брюшную полость.

отростка

накладывают

кровоостанавливающий

Рану брюшной

стенки

послойно

зашивают.

зажим, с помощью которого удерживают от-

росток. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл

0,5 % или

0,25 % раствора

новокаина. На

бры-

С вищ

слепой

кишки,

caecostomia

жейку отростка накладывают кровоостанавли-

вающие зажимы, брыжейку отсекают. При этом

П о к а з а н и я :

острая

кишечная

непроходи-

необходимо следить, чтобы оставалась доста-

мость, временный каловый свищ при операциях

точной высоты культя брыжейки, иначе лига-

на толстой кишке, язвенные колиты, ранения

тура может с нее соскользнуть и возникает

толстой кишки.

кровотечение.

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

Удаление отростка. Мобилизованный отрос-

Доступ — косой

переменный

разрез

в правой

ток приподнимают и у его основания пережи-

подвздошной

области.

мают кровоостанавливающим зажимом. По об-

В операционную рану выводят слепую кишку.

разовавшейся

борозде

отросток

перевязывают

На кишку накладывают серозно мышечный

тонким кетгутом. Вокруг основания отростка,

кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва

отступя 1,5 см, накладывают тонким шелком

по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в

или капроном серозно мышечный кисетный

просвет ее вводят резиновую трубку. Высту-

шов, который не затягивают. Выше лигатуры,

пающую часть трубки укладывают по длине

лежащей на основании отростка, накладывают

taenia coli на кишку и погружают узловыми

кровоостанавливающий зажим и между ним и

серозно мышечными швами так же, как при

лигатурой отросток отсекают скальпелем.

гастростомии

по

способу

Витцеля.

Погружение

культи

отростка.

Культю

от-

Фиксация

кишки.

Края

париетальной брю

задние

края

анастомоза

и

вворачивающий —

может применяться не более 15 мин из за угро-

на

передние;

второй

ряд — узловые

шелковые

зы некроза печени, венозного стаза с кровоиз-

серозно мышечные

швы;

третий

ряд — также

лияниями в органах желудочно кишечного

серозно мышечные узловые швы. Отверстие в

тракта и явлений коллапса. Сдавление пече-

брыжейке ушивают узловыми

швами.

ночно двенадцатиперстной связки производят

пальцами левой руки или специальным зажи-

Противоестественный

задний

проход

мом.

Для

окончательной

остановки

кровотечения

по

способу

Майдля,

anus

praeternaturalis

из паренхимы печени предложены механиче-

Противоестественный

задний

проход

можно

ские,

физические, химические, биологические

наложить на любом отделе толстой кишки.

способы, а также специальные гемостатические

Чаще всего его накладывают на сигмовидную

препараты.

ободочную кишку. Принцип его формирования

Наиболее просты и надежны механические

отличается от колостомии тем, что создают так

способы: наложение печеночного шва, перевяз-

называемую шпору, которая препятствует по-

ка сосудов в ране, тампонада раны.

паданию кала в отводящее колено кишки. Про-

Среди специальных печеночных швов следует

тивоестественный задний проход самостоятель-

отметить шов

Кузнецова — Пенского, Оппеля

но не закрывается. Для его закрытия требуется

и др. (рис. 240). Сущность

шва

Кузнецова —

операция.

Пенского заключается в прошивании печеноч-

П о к а з а н и я :

раны прямой

кишки,

неуда

ной ткани через всю толщу двойной лигатурой,

лимые опухоли, рубцовые сужения прямой

которую попеременно выводят на верхнюю и

кишки.

нижнюю поверхности печени и не затягивают.

Доступ — косой разрез в левой подвздошной

Одну из нитей в местах выхода ее на поверх-

области параллельно и на два поперечных паль-

ность пересекают, а затем концы отдельных

ца выше паховой связки.

смежных нитей связывают между собой и затя-

Рассекают

кожу, апоневроз наружной

косой

гивают. Благодаря этому

вся

печеночная

ткань

оказывается стянутой

рядом

отдельных

швов

мышцы

живота. По

ходу

волокон

разделяют

над капсулой.

внутреннюю косую и поперечную мышцы. Меж-

ду двумя пинцетами рассекают брюшину и из-

Удобным, простым и надежным является

влекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку

наложение обычных матрацных швов с прове-

через отверстие в ее брыжейке проводят мар-

дением их через сальник, которым окутывают

левую держалку, которую фиксируют зажимом.

печень. Использование сальника на ножке пре-

Париетальную

брюшину

подшивают

к

коже

дотвращает прорезывание швов и обеспечивает

по краям операционного разреза отдельными

гемостаз.

узловыми шелковыми

швами.

Изолированная перевязка сосудов применя-

Создание «шпоры». Приводящую и отводя-

ется в качестве дополнения к печеночному шву.

щую петли сигмовидной кишки на протяжении

Из физических методов остановки кровоте-

4—5 см сшивают узловыми шелковыми сероз-

чения используют горячие компрессы. Марле-

но мышечными швами (рис. 239), что создает

вую салфетку, смоченную горячим изотониче-

резкий

перегиб кишки в виде двустволки.

ским

раствором хлорида

натрия,

укладывают

Удалив марлевую держалку, кишку подши-

на рану печени и туго прижимают в течение

вают узловыми серозно мышечными швами к

5—10 мин. Иногда используют электрокоагу-

париетальной брюшине. Через 2—3 дня выве-

ляцию, однако образующийся при этом на по-

денную петлю кишки вскрывают в поперечном

верхности среза печени струп может распла-

направлении, в результате чего образуются два

виться и отторгнуться, вызвав вторичное крово-

отверстия: проксимальное, служащее для отве-

течение.

дения

калового

содержимого,

дистальное —

Из биологических методов остановки крово-

для подведения лекарств к опухоли и отведения

течения наиболее часто используют тампонаду

продуктов распадающейся

опухоли.

сальником,

обладающим

гемостатическими

свойствами. Сальник является хорошим плас-

Операции на печени, желчном пузыре

тическим материалом, быстро прирастающим к

и

желчных

путях

поврежденной

поверхности печени.

В качестве гемостатического препарата для

Способы остановки кровотечений при опера-

остановки кровотечения из печени предложены

циях на печени. Для временной остановки кро-

фибринные и коллагеновые пленки и губки.

вотечения могут использоваться пальцевое сдав

Трансумбиликальная

катетеризация

пупоч-

ление печени, наложение на нее эластических

ной вены (Г. Е. Островерхое и др.). Операция

зажимов, временное сдавление печеночно две-

заключается в обнажении пупочной вены и

надцатиперстной

связки.

Последний

способ

вскрытии ее просвета с последующим введением

нена двумя способами: с предварительной пере-

не отличается от других видов анастомозов.

вязкой сосудов и без нее. В первом случае в

Петлю тощей кишки при позадиободочном со-

операционную рану выводят край печени, под-

устье, проведенную через брыжейку поперечной

лежащий резекции, и тупой иглой прошивают

ободочной кишки и желудочно ободочную связ-

его по границе предполагаемого пересечения

ку, соединяют с желчным пузырем. Обязателен

ткани (в форме клина), после чего участок

дополнительный

энтероэнтероанастомоз

для

печеночной ткани отсекают, а края раны сбли-

предотвращения заброса кишечного содержи-

жают и сшивают рядом матрацных швов. При

мого в желчный пузырь. С этой же целью ана-

резекции без предварительной перевязки сосу-

стомоз желчного пузыря часто накладывают с

дов ткань печени временно сдавливают паль-

изолированной V образным анастомозом пет-

цами в пределах намеченной резекции и кли-

лей тощей кишки. Операция широко применя-

новидно иссекают. Зияющие сосуды захваты-

ется как паллиативное вмешательство при не-

вают зажимами и перевязывают. Раневые по-

операбельном раке головки поджелудочной же-

верхности сближают и сшивают узловыми кет

лезы.

гутовыми

швами с одновременной

фиксацией

Холецистодуоденостомия — наложение

ана-

по линии

швов сальника на ножке.

стомоза желчного пузыря с двенадцатиперст-

Атипичные резекции должны выполняться с

ной кишкой. Анастомоз накладывают с по-

учетом внутриорганной

архитектоники

сосудов

мощью двухэтажного узлового шва — внутрен-

и желчных протоков печени.

ним кетгутовым и наружным шелковым.

При атипичных краевых, клиновидных или

Холецистэктомия — удаление желчного

пу-

поперечных резекциях основным моментом яв-

зыря. Операцию можно осуществлять двояким

ляется шов печени. Шов следует накладывать

путем: производить выделение желчного пузыря

параллельно междолевой щели, отступя на 1,0—

от дна или от шейки. Последний способ позво-

1,5 см в сторону от удаляемой части.

ляет исключить возможность смещения камня

Типичные анатомические резекции произво-

из пузыря в общий желчный проток. Техниче-

дятся с учетом внутриорганной структуры пе-

ски выделение пузыря от шейки сложнее, чем

чени. При этом предварительно перевязывают

выделение от дна.

элементы

глиссоновой

ножки

и

печеночные

Хирургические вмешательства на желчевы

вены удаляемой части. Различают сегментар-

водящих протоках следующие: 1) вскрытие

ные резекции печени, резекцию правой и левой

желчных протоков с последующим наложением

половин печени

(правосторонняя

и левосторон-

глухого шва

или дренажа — холангиотомия;

няя гемигепатэктомия), резекцию доли печени

2) наложение

соустья между общим желчным

(лобэктомия).

протоком и двенадцатиперстной или тощей

Холецистотомия — вскрытие просвета

желч-

кишкой — холедоходуодено

или холедохое

ного пузыря,

удаление

камней

и

зашивание

юноанастомоз;

3)

резекция

желчного протока;