3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

необходимо создать условия для ее заживления:

Операции на прямой кишке

наложить противоестественный задний проход и

При операциях на прямой кишке применяется

широко дренировать клетчаточные пространства

таза. В зависимости от топографии раневого

как местная анестезия, так и общее обезболи-

канала для дренирования клетчатки, окру-

вание. При некоторых оперативных вмешатель-

жающей прямую кишку, применяют парааналь

ствах проводят пресакральную

блокаду.

ный, парасакральный или копчиковый разрез

Пресакральная новокаиновая

блокада. С по-

относят также удаление части прямой

(и сигмо-

мобилизованного участка кишки осуществляет-

видной) кишки без восстановления ее непре-

ся за счет краевой аркады. Прямую кишку

рывности, но с сохранением ушитого наглухо

тупым путем отделяют от крестца вместе с

дистального отрезка прямой кишки. Приводя-

собственной фасцией, клетчаткой и лимфатиче-

щий отрезок толстой кишки выводят на перед-

скими узлами до верхушки копчика. От боковых

нюю брюшную стенку в виде одноствольного

стенок таза прямую кишку отделяют частично

противоестественного

заднего

прохода

(резек-

тупым, частично острым путем вместе с клет-

ция прямой кишки по Гартману).

чаткой по ходу крупных сосудов. При отделе-

Экстирпация

прямой

кишки — иссечение

ее

нии кишки спереди у женщин от матки и вла-

без восстановления непрерывности с удалением

галища, а у мужчин от мочевого пузыря и пред-

замыкающего аппарата и вшиванием централь-

стательной железы следует попасть в слой

ного конца в брюшную стенку. Сюда же относят

между этими органами, чтобы избежать их

одно и двухмоментное удаление нижнего от-

ранения. Сигмовидную кишку пересекают на

резка толстой кишки, включая вся прямую киш-

границе между остающейся и удаляемой частя-

ку с наружным сфинктером.

ми кишки. Оба конца кишки перевязывают,

Ампутация

прямой

кишки — удаление

дис-

смазывают

йодом

и

погружают

в

резиновые

колпачки. Дистальный

отрезок кишки

погружа-

тальной части ее с

низведением ее

центральной

ют

на

дно малого

таза

и

над

ним

узловыми

культи

до

уровня

промежностно крестцовой

кетгутовыми

или

капроновыми

швами

восста-

раны.

навливают

целостность

тазовой

брюшины.

При

раке прямой

кишки производятся

также

Проксимальный конец сигмовидной

кишки

вы-

следующие радикальные операции: одномомент-

водят

на

переднюю брюшную

стенку

в

виде

ная брюшно промежностная

экстирпация

пря-

одноствольного

противоестественного

заднего

мой кишки

(операция Кеню — Майлса), внутри

прохода. Формирование

его заканчивают

под-

брюшная

резекция

ректосигмовидного

отдела

шиванием

со

стороны

брюшной

полости бры-

кишки

(«передняя»

резекция

прямой кишки),

жейки

выведенной

сигмовидной

кишки

2 —

брюшно анальная

резекция

прямой

кишки

с

3

швами

к

париетальной

брюшине

боковой

сохранением сфинктера

(операция низведения),

стенки живота. Рану брюшной стенки

послойно

внутрибрюшная резекция прямой

и

сигмовид-

ушивают наглухо.

ной ободочной кишки с наложением одност-

вольного подвздошного заднего прохода

(опера-

П р о м е ж н о с т н ы й

э т а п . Больного

пе-

ция

Гартмана),

промежностная

ампутация

реводят в положение, как для промежностной

прямой кишки.

операции. Заднепроходное

отверстие

зашивают

Доступы при радикальных операциях делятся

кисетным швом. Двумя овальными разрезами

на промежностно крестцовые, брюшные и ком-

вокруг

заднепроходного

отверстия

рассекают

бинированные.

кожу, подкожную клетчатку и клетчатку седа

Одномоментная брюшно промежностная экс-

лищно прямокишечной ямки. Края раны (уда-

тирпация прямой кишки (операция К ен ю —

ляемая часть) сводят по средней линии и

Майлса).

Цель операции — удалить

всю

пря-

прошивают шелковыми швами. Волокна мышцы,

мую кишку с задним проходом и анальным

поднимающей задний проход, пересекают и

сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфа-

удаляют прямую кишку вместе с лимфатиче-

тическими узлами, а из центрального отрезка

скими узлами и большей частью клетчатки

сигмовидной

ободочной

кишки сформировать

седалищно прямокишечной ямки. После гемо-

постоянный одноствольный искусственный зад-

стаза промежностный разрез суживают нало-

ний проход.

жением узловых шелковых швов на кожу в

В н у т р и б р ю ш н о й

э т а п

(рис.

248).

передней

его

половине.

Раневую

полость

за-

полняют мазевыми тампонами.

После нижней срединной лапаротомии произво-

дят ревизию для установления распространен-

Одномоментная брюшно анальная резекция

ности опухоли и наличия метастазов. Сигмо-

прямой кишки с сохранением сфинктера

видную ободочную кишку отводят влево, раз-

(операция

низведения).

Цель

операции —

рез брюшины начинают на 4 см выше promon-

удаление прямой кишки с частью сигмовидной

torium (уровень IV поясничного позвонка) и

ободочной,

сохранение

анального

сфинктера.

ведут его вниз вдоль правого края прямой

Прямую кишку замещают низведенной сигмо-

кишки. На уровне прямокишечно пузырного

видной

кишкой.

Неповрежденный

наружный

(или прямокишечно маточного) углубления

сфинктер прямой кишки, фиксированный к

разрез проводят в поперечном направлении и

нижнему отделу низведенной сигмовидной киш-

продолжают вверх до уровня начала предыду-

ки, сохраняет свою функцию.

щего разреза (лирообразный разрез). Произво-

В н у т р и б р ю ш н о й

э т а п .

Начало

опе-

дят мобилизацию сигмовидной кишки путем

рации, включая мобилизацию сигмовидной и

перевязки

сосудов

брыжейки. Кровоснабжение

прямой кишки, ничем

не отличается от внутри

свищевых ходов путем введения в свищ метиле

ная с нижней. Правый край свободного брю-

нового синего.

шинного лоскута подшивают к переднебоковой

Операции

при

выпадении

прямой

кишки

поверхности фиксированной кишки. Через зад-

(рис. 251). Различают 4 вида выпадения пря-

ний проход в прямую кишку вводят толстую

мой кишки: выпадение заднего прохода, выпа-

резиновую трубку, верхний конец которой дол-

дение прямой кишки, выпадение заднего про-

жен быть выше мыса. Брюшную полость по-

хода и прямой кишки, выпадение инвагиниро

слойно зашивают наглухо. Резиновую трубку

ванной толстой кишки.

удаляют на 2 — 3 й день.

При выпадении прямой кишки имеется соче-

Пластическое укрепление тазового дна (по

тание расслабления наружного сфинктера зад-

Брайцеву). Дугообразным разрезом от одного

него прохода, ослабления мышцы, поднима-

седалищного бугра к другому, кпереди от зад-

ющей задний проход, с нарушением фиксации

него прохода, послойно обнажают задний край

прямой кишки в малом тазу. При выпадении

мочеполовой диафрагмы. Проникают на глубину

заднего прохода и прямой кишки применяют

4 — 7

см, оттягивая кзади сначала

наружный

комбинированное хирургическое вмешательство:

сфинктер, затем переднюю стенку прямой киш-

заднюю

ректоколопексию — подшивание

пря-

ки до появления медиальных краев мышцы,

мой кишки к надкостнице передней поверхности

поднимающей

задний проход.

Накладывают

крестца, пластическое укрепление тазового дна

4 кетгутовых шва на медиальные края этой

и пластическое сужение заднепроходного от-

мышцы, прошивая одновременно и мышечную

верстия.

стенку прямой кишки. После завязывания лига-

Чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к

тур рану послойно ушивают наглухо.

крестцу

(операция

Зеренина — Кюммеля — Гер-

Пластическое сужение заднепроходного от-

цена). После нижней срединной лапаротомии

верстия по Тиршу—Пайру. Из подвздошно

больного переводят в положение Тренделен

берцового тракта в средней трети бедра иссе-

бурга. Тонкую кишку отодвигают вверх, тол-

кают

апоневротическую

полоску

длиной 8 —

стую кишку сдвигают влево. Брюшину надсе-

10

см

и шириной 2 — 3

см. Затем

производят

кают справа

от promontorium

до III

крестцо-

два

продольных разреза

длиной

1

см

спереди

вого позвонка. Обнажают переднюю поверх-

и сзади от заднепроходного отверстия. Через

ность мыса и крестца. Захватывая надкостницу,

проделанный

изогнутым

зажимом

тоннель

накладывают 4 прочных шелковых шва на пе-

вокруг прямой кишки проводят скрученную

реднюю продольную связку позвоночника. Пря-

жгутом полоску апоневроза, которую завязы-

мую кишку подтягивают кверху. Левыми кон-

вают узлом и свивают шелковой лигатурой.

цами лигатур прошивают заднебоковую по-

Апоневротическое кольцо должно плотно охва-

верхность стенки прямой кишки. В эти же швы

тывать палец хирурга, введенный в прямую

захватывают и каемку брыжеечной брюшины.

кишку. Накладывают шелковые швы на оба

Натягивая кишку,

завязывают

лигатуры

начи-

разреза кожи.